21 квітня, 2017

Включення заліза до щоденного раціону дівчат-підлітків, невагітних жінок і породіль: рекомендації ВООЗ (2016)

Анемія – зниження рівня гемоглобіну в еритроцитах, що негативно впливає на здатність крові постачати кисень тканинам для задоволення фізіологічних потреб людського організму. Анемію можуть спричинити крововтрата, дефіцит заліза та інших мікронутрієнтів (вітаміну А, фолатів, вітаміну В₁₂ і рибофлавіну), вроджені гемоглобінопатії (серповидноклітинна анемія, таласемії), паразитарні інфекції, а також інші гострі та хронічні інфекції, які супроводжуються запаленням. Дефіцит заліза часто передує анемії і вважається однією з найпоширенших форм нутритивної анемії.

Актуальність проблеми

Доведено, що додаткове надходження заліза (у вигляді лікарських препаратів, дієтичних добавок або фортифікованих продуктів харчування) ефективно підвищує концентрацію гемоглобіну у вагітних і невагітних жінок. Його забезпечення рекомендовано як універсальний підхід для поліпшення здоров’я матері та дитини різних вікових груп. У деяких жінок пероральний прийом заліза може супроводжуватися побічними ефектами з боку гастроінтестинальної системи, такими як діарея, запор, нудота і блювання. Вираженість цих симптомів зазвичай посилюється зі збільшенням дози елементарного заліза і в разі прийому препарату заліза натще.

Станом на 2011 р. кожна третя невагітна жінка у світі (а це майже 500 млн жінок) мала анемію. Принаймні половина випадків анемії пов’язана з дефіцитом заліза, хоча ця пропорція може суттєво варіювати залежно від контексту. Залізодефіцит розвивається внаслідок тривалого негативного балансу заліза, головними причинами якого є недостатнє надходження з їжею (через нестачу біодоступного заліза в раціоні або знижену абсорбцію заліза), підвищена потреба в залізі (наприклад, у періоди росту) і хронічна крововтрата (внаслідок тяжкої нематодної інвазії або менструальної кровотечі).

У період від менархе до менопаузи жінки мають високий ризик розвитку залізодефіциту через менструальні крововтрати. У дівчат-підлітків він пов’язаний також зі швидким фізіологічним розвитком, оскільки цей період життя характеризується експансією еритроцитарної маси і підвищеною потребою тканин у залізі. Це робить їх більш вразливими до дефіциту заліза порівняно з однолітками чоловічої статі.

Заходи охорони здоров’я, спрямовані на популяризацію заліза у суспільстві, включають: інформування населення про важливість урізноманітнення раціону і додавання до нього продуктів, які поліпшують абсорбцію заліза; фортифікацію основних продуктів харчування залізом; фортифікацію окремих продуктів багатьма мікронутрієнтами, у тому числі залізом; усунення причин втрати заліза, яким можна запобігти (наприклад, шляхом лікування нематодних інвазій); призначення препаратів заліза.

Порівняно з вагітністю у післяпологовому періоді – у перші 6 тижнів після народження дитини – потреба жіночого організму в залізі зазвичай знижується. Проте цей період можна використати для поновлення запасів заліза, втраченого під час вагітності і пологів. Один із найпотужніших предикторів післяпологової анемії – анемія під час вагітності. У таких випадках спостерігається тенденція збереження запасів заліза на низькому рівні протягом тривалого часу, особливо в разі значної пологової крововтрати і надходження додаткового заліза у недостатній кількості.

Сьогодні проблема глобальної поширеності післяпологової анемії є ще недостатньо вивченою. Що стосується розвинених країн, то повідомлялося про 10-30% випадків. Наявні дані щодо всіх жінок репродуктивного віку і вагітних свідчать, що анемія є дуже поширеною проблемою в усьому світі і рівень захворюваності на анемію в породіль може бути вищим у країнах із низьким або середнім рівнем доходу порівняно з більш розвиненими країнами.

Залізодефіцит і анемія в післяпологовому періоді можуть мати довгострокові негативні наслідки для здоров’я матері та дитини. Жінки з низькими запасами заліза на момент пологів можуть страждати на загальну слабкість і швидку втомлюваність, порушення когнітивної функції та депресію. Ці емоційні та когнітивні розлади, своєю чергою, можуть негативно позначитися на здоров’і матері і дитини – на їх взаємодії, поведінці та розвитку дитини. Якщо жінка не відновить запасів заліза одразу після народження дитини, негативні наслідки післяпологового дефіциту заліза та анемії можуть проявлятися в неї протягом наступних стадій репродуктивного циклу. Це особливо актуально для жінок, які проживають у регіонах із високою поширеністю анемії, а також тих, які дотримуються дієти з низьким вмістом біодоступного заліза або мають короткі інтервали між вагітностями (менше 18 міс).

Згідно з рекомендаціями ВООЗ та Продовольчої і сільськогосподарської організації ООН (FAO), добова потреба в залізі у жінок, які годують груддю, становить 10-30 мг залежно від біодоступності заліза в раціоні. Абсорбція заліза залежить від його типу. Негемове залізо – основна його форма, що надходить із їжею і міститься у багатьох овочах. На його абсорбцію впливають індивідуальний статус заліза і багато дієтичних факторів, у тому числі фітати, залізозв’язувальні фенольні сполуки та кальцій, які знижують абсорбцію, а також аскорбінова кислота, яка її підвищує. На противагу цьому абсорбція гемового заліза, наявного лише в м’ясі та рибі, меншою мірою залежить від дієтичних факторів, вона регулюється статусом заліза і загальною кількістю гемового заліза в раціоні.

Дівчата-підлітки і невагітні жінки зі збереженою менструальною функцією

У 2001 р. ВООЗ рекомендувала невагітним жінкам репродуктивного віку профілактичний прийом заліза у кількості 60 мг/добу протягом 3 міс у тих регіонах, де поширеність анемії перевищує 40%. Оновлені рекомендації стосуються дівчат-підлітків і дорослих жінок зі збереженою менструальною функцією.

Огляд наявних доказів

Рекомендації було розроблено на підставі систематичного аналізу досліджень, в яких доцільність щоденного додаткового включення заліза до раціону оцінювалась у жінок і дівчат-підлітків від менархе до менопаузи, які не були вагітними, не годували груддю і не мали захворювань або станів, здатних призводити до порушень менструального циклу. В аналіз не включено дослідження за участю пацієнток зі станами, що впливають на метаболізм або абсорбцію заліза, з надмірною крововтратою, запальними захворюваннями кишечника, раком, хронічною застійною серцевою недостатністю, хронічною нирковою недостатністю, хронічною печінковою недостатністю, хронічними інфекційними захворюваннями, а також госпіталізованих або тяжко хворих.

В огляд включено рандомізовані контрольовані дослідження, в яких щоденний прийом заліза (у вигляді монопрепарату або в комбінації з іншими нутрієнтами, наприклад фолієвою кислотою або вітаміном С) порівнювався з плацебо або прийомом препарату, що не містить заліза. Щоденне включення заліза до раціону визначалось як його прийом принаймні 5 днів на тиждень.

Докази знайшли у вересні 2014 р. у базах даних Cochrane CENTRAL, Ovid MEDLINE, Embase, CINAHL, CPCI-S та ін. Загалом було проаналізовано 62 дослідження, в яких узяли участь 7523 невагітні жінки репродуктивного віку (3951 – у інтервенційній групі та 3572 – у контрольній). Ці дослідження проводилися в 24 країнах із різним рівнем доходу на душу населення. Кількість пацієнток в окремих із них коливалася від 10 до 1390; у 96% досліджень цей показник становив <400.

У дівчат-підлітків і дорослих жінок зі збереженою менструальною функцією, які щоденно отримували залізо, значно знижувався ризик анемії (відносний ризик – ВР – 0,34; 95% довірчий інтервал – ДІ – 0,20-0,57; 9 досліджень, n=2905) і залізодефіциту (ВР 0,61; 95% ДІ 0,47-0,77; 6 досліджень, n=1033) порівняно з таким ризиком в аналогічній популяції, яка отримувала плацебо або препарати, що не містять заліза.

Рівень гемоглобіну був значно вищим у разі прийому препаратів заліза порівняно із прийомом плацебо або препаратів, які не містять заліза (середня різниця – СР – 5,61 г/л; 95% ДІ 4,44-6,79; 48 досліджень, n=6390). Цей ефект статистично не залежав від добової дози заліза (<30 мг, 31-60 мг або >60 мг; р=0,72) або тривалості прийому залізовмісних препаратів (<1 міс, 1-3 міс або >3 міс; р=0,13).

Результати досліджень, в яких повідомлялись показники частоти будь-яких побічних ефектів, не показали статистично значимої різниці в підвищенні ризику побічних ефектів між групою «заліза» і контрольною групою (ВР 2,11; 95% ДІ 0,87-5,11; 6 досліджень, n=534; дуже низький рівень доказовості). Утім, спостерігався підвищений ризик будь-яких гастроінтестинальних побічних ефектів (ВР 1,99; 95% ДІ 1,26-3,12; n=521; низький рівень доказовості).

Рекомендації

Щоденне включення заліза до раціону рекомендовано (на рівні суспільної охорони здоров’я) дорослим жінкам зі збереженою менструальною функцією і дівчатам-підліткам, які мешкають у регіонах із високою поширеністю анемії, з метою профілактики останньої, а також залізодефіциту (сильна рекомендація, середній рівень доказовості). Рекомендовану схему щоденного включення заліза до раціону в цій популяції наведено в таблиці.

Примітки

Щоденне включення заліза до раціону є профілактичною стратегією на популяційному рівні. Оцінюючи необхідність призначення препаратів заліза невагітним жінкам репродуктивного віку з діагностованою анемією, необхідно керуватися національними рекомендаціями з ведення анемії.
При визначенні дози, тривалості та періодичності прийому препаратів заліза слід враховувати регіональну поширеність анемії. Якщо цей показник становить <40%, то можливе використання інших профілактичних стратегій, наприклад, інтермітуючих схем прийому препаратів заліза.
Добову дозу препарату заліза слід визначати з урахуванням інших джерел надходження заліза (фортифікованих продуктів харчування, мультивітамінних комплексів, дієтичних добавок на основі ліпідів).
Усі жінки від моменту планування вагітності до 12-го тижня гестації повинні приймати фолієву кислоту. Щоденний прийом заліза і фолієвої кислоти є невід’ємною складовою рутинного антенатального ведення. Його слід розпочинати якомога раніше і продовжувати протягом усієї вагітності. У регіонах із високою поширеністю анемії серед вагітних (>40%) породіллі мають додатково приймати залізо ще 3 міс після пологів.

Задля того, щоб з’ясувати, чи можуть пероральні препарати заліза (у монотерапії або в комбінації з фолієвою кислотою і/або іншими вітамінами і мінералами), які призначають породіллям, безпечно поліпшувати здоров’я матері та дитини, було здійснено Кокранівський систематичний огляд. До нього увійшли 3 дослідження (n=320 жінок), проведені в Китаї, Мексиці та Туреччині. В усіх розмір вибірки був невеликим і коливався в межах від 83 до 168. У дослідженнях брали участь жінки з анемією або без неї. Прийом препаратів заліза вони розпочинали в ранньому післяпологовому періоді (від 1,5 до 4 тижнів після пологів). Тривалість прийому варіювала від 6 тижнів до 6 міс. У 2 дослідженнях порівнювали монопрепарат заліза із плацебо, у 3-му – два вітамінно-мінеральних комплекси, один з яких містив залізо. У 2 дослідженнях використовували сульфат заліза, і в одному дослідженні тип сполуки заліза не вказано. Добова доза варіювала від 18 до 195 мг елементарного заліза. У дослідженні, в якому застосовувалися вітамінно-мінеральні комплекси, останні включали 400 мкг (0,4 мг) фолієвої кислоти і 18 мг елементарного заліза (добова доза).

В одному дослідженні оцінювали частоту анемії у матері, у двох інших – частоту залізодефіциту та залізодефіцитної анемії у матері. У жінок, які отримували 65 мг елементарного заліза у формі сульфату заліза 3 р/день протягом 6 тижнів, анемія на фінальних етапах спостереження визначалася значно рідше порівняно з жінками, які отримували плацебо (ВР 0,35; 95% ДІ 0,18-0,6; 1 дослідження, n=122; низький рівень доказовості).

Прийом монопрепарату заліза (80 мг елементарного заліза 1 р/день або 65 мг елементарного заліза 3 р/день) також асоціювався зі зниженням частоти залізодефіциту порівняно із прийомом плацебо (ВР 0,30; 95% ДІ 0,13-0,67; 2 дослідження, n=254; низький рівень доказовості). У жінок, які після пологів приймали монопрепарат заліза (80 мг елементарного заліза) або вітамінно-мінеральний комплекс, що містив 18 мг заліза і 400 мкг (0,4 мг) фолієвої кислоти, анемія на фінальних етапах спостереження визначалася рідше порівняно з контролем, проте різниця не була статистично значимою (ВР 0,29; 95% ДІ 0,07-1,12; 2 дослідження, n=198; дуже низький рівень доказовості).

В усіх трьох дослідженнях оцінювали концентрації гемоглобіну в крові у матері, але лише у 2 дослідженнях визначали середній рівень гемоглобіну в інтервенційній групі. У 3-му дослідженні концентрацію гемоглобіну представляли як медіану для обох груп (інтервенційної та плацебо) з приміткою, що значення цього показника не відрізнялось у всіх групах. У 2 дослідженнях різниця в концентраціях гемоглобіну між інтервенційною та контрольною групами була несуттєвою (СР 3,84 г/л; 95% ДІ від -0,06 до 7,75; 2 дослідження, n=154; дуже низький рівень доказовості). Концентрації феритину також оцінювали в усіх трьох дослідженнях, але середній рівень феритину в матері визначали лише в одному дослідженні. Отримані дані свідчать про відсутність значимої різниці в концентраціях феритину в жінок, які отримували 80 мг елементарного заліза, порівняно з жінками, які отримували плацебо (СР-1,03 мкг/л; 95% ДІ від 14,69 до 12,63; 1 дослідження, n=132; дуже низький рівень доказовості).

Побічні ефекти у матері оцінювали у 2 дослідженнях, але лише в одному представлено дані, які можна оцінити. Не було виявлено статистично значимої різниці в тих жінок, які отримували монопрепарат заліза vs плацебо і повідомляли про запор (ВР 0,82; 95% ДІ 0,36-1,89; n=132), біль у животі (ВР 2,13; 95% ДІ 0,58-7,89; n=132), пігментацію зубів або випорожнень (ВР 8,23; 95% ДІ 0,45-149,85; n=132), нудоту (ВР 0,46; 95% ДІ 0,04-4,91; n=132), блювання (ВР 0,91; 95% ДІ 0,06-14,29; n=132) або діарею (ВР 2,74; 95% ДІ 0,11-66,13; n=132). За сумарною частотою всіх гастроінтестинальних побічних ефектів групи заліза і плацебо також статистично не відрізнялися (ВР 1,31; 95% ДІ 0,77-2,25; n=132, дуже низький рівень доказовості). У 2-му дослідженні побічні ефекти реєстрували, але лише повідомлялося про відсутність різниці між групами (65 мг елементарного заліза 3 р/день vs плацебо) за частотою нудоти, блювання і запору. Через незначну кількість досліджень запланований аналіз підгруп, сформованих за загальною тривалістю лікування, схемою (лише залізо або залізо в комбінації з іншими мікронутрієнтами) або практикою грудного вигодовування, не проводили.

Оскільки доказова база призначення препаратів заліза в післяпологовому періоді є досить обмеженою, під час обговорення взяли до уваги непрямі докази щодо доцільності застосування заліза у вагітних і в жінок зі збереженою менструальною функцією.

Сьогодні ВООЗ рекомендує вагітним щоденний прийом заліза і фолієвої кислоти як складову антенатального догляду з метою зниження ризику народження дитини з низькою вагою, анемії та залізодефіциту в матері. Ця рекомендація ґрунтується на результатах систематичного огляду, в якому оцінювали користь і ризики препаратів заліза у здорових вагітних. В огляді щоденний прийом заліза (у вигляді монопрепарату або в комбінації з фолієвою кислотою або іншими мікронутрієнтами) порівнювали з відсутністю такого прийому, з прийомом плацебо або інших вітамінно-мінеральних комплексів (але без заліза) у вагітних. Щоденний прийом заліза знижував ризик анемії в матері на момент пологів на 70% (ВР 0,30; 95% ДІ 0,19-0,46; 14 досліджень, n=2199; середній рівень доказовості) і залізодефіциту на 57% (ВР 0,43; 95% ДІ 0,27-0,66, 7 досліджень, n=1256; середній рівень доказовості) без підвищення ризику інфекцій (у тому числі інфекцій сечового тракту та ін.) під час вагітності (ВР 1,16; 95% ДІ 0,83-1,63; 2 дослідження, n=1321; низький рівень доказовості). Жінки, які отримували препарати заліза, частіше повідомляли про будь-які побічні ефекти, ніж жінки, які приймали плацебо або вітамінно-мінеральні комплекси, що не містять заліза (ВР 2,36; 95% ДІ 0,96-5,82; 11 досліджень, n=4418; дуже низький рівень доказовості).

У вагітних без анемії, які мешкають у регіонах із поширеністю гестаційної анемії <20%, як альтернативу щоденному прийому можна застосовувати інтермітуючий прийом заліза і фолієвої кислоти з метою профілактики анемії та поліпшення результатів вагітності. Ця рекомендація ґрунтується на результатах систематичного огляду, в якому оцінювали користь і ризики інтермітуючої пероральної терапії залізом під час вагітності. В огляді інтермітуючий прийом заліза (у вигляді монопрепарату або в комбінації з фолієвою кислотою чи іншими мікронутрієнтами) порівнювали з щоденним прийомом тих самих препаратів. Не було встановлено різниці між жінками, які отримували залізо в інтермітуючому або щоденному режимі, за частотою анемії (ВР 1,22; 95% ДІ 0,84-1,80; 4 дослідження, n=676; дуже низький рівень доказовості) і залізодефіцитної анемії в матері в день пологів (ВР 0,71; 95% ДІ 0,08-6,63; 1 дослідження, n=156; дуже низький рівень доказовості). Інтермітуючий прийом асоціювався з нижчою частотою будь-яких побічних ефектів порівняно з щоденним прийомом (ВР 0,56; 95% ДІ 0,37-0,84; 11 досліджень, n=1777; дуже низький рівень доказовості).

Крім призначення прийому заліза і фолієвої кислоти під час вагітності, ВООЗ рекомендує приймати їх жінкам зі збереженою менструальною функцією, які мешкають у регіонах з поширеністю анемії серед невагітних жінок репродуктивного віку ≥20%. Ця рекомендація ґрунтується на результатах систематичного аналізу, в якому оцінювали користь і ризики інтермітуючої пероральної терапії залізом для зниження анемії та асоційованих порушень у жінок зі збереженою менструальною функцію. У дослідженнях, включених в огляд, інтермітуючий прийом препаратів заліза окремо або в комбінації з фолієвою кислотою чи іншими мікронутрієнтами порівнювали з щоденним прийомом тих самих препаратів, плацебо або відсутністю лікування в дівчат-підлітків і дорослих жінок зі збереженою менструальною функцією. У жінок, які використовували препарати заліза в інтермітуючому режимі, анемія розвивалася рідше порівняно з жінками, які не застосовували будь-які препарати або приймали плацебо (ВР 0,73; 95% ДІ 0,56-0,95; 10 досліджень, n=2996; низький рівень доказовості). За іншими показниками, такими як залізодефіцит (ВР 0,50; 95% ДІ 0,24-1,04; 3 дослідження, n=624), залізодефіцитна анемія (ВР 0,07; 95% ДІ 0-1,16; одне дослідження, n=193), загальна смертність (ВР 1,12; 95% ДІ 0,82-1,52; одне дослідження, n=119) і наявність побічних ефектів (ВР 1,98; 95% ДІ 0,31-12,72; 3 дослідження, n=630), ці групи суттєво не відрізнялися.

Рекомендації

Пероральний прийом препаратів заліза (як монотерапія або в комбінації з фолієвою кислотою) може бути призначено жінкам протягом 6-12 тижнів після пологів із метою зниження ризику анемії в тих регіонах, де гестаційна анемія є проблемою охорони здоров’я (умовна рекомендація, низький рівень доказовості).

Примітки

Ця рекомендація стосується всіх породіль незалежно від того, чи годують вони груддю.
Для поліпшення комплаєнсу і збереження безперервності догляду прийом препаратів заліза слід починати якомога раніше після пологів і за тією ж схемою (доза, періодичність прийому), що й під час вагітності.
Жінок необхідно консультувати, навіщо і як приймати препарати заліза і фолієвої кислоти, а також інформувати про основні побічні ефекти і способи запобігання їм (наприклад, прийом препарату з їжею або перед сном).
Після нормалізації менструального циклу жінка має отримувати препарати заліза і фолієвої кислоти відповідно до національних рекомендацій або керівництва ВООЗ.
У разі діагностування анемії лікування слід проводити відповідно до національних рекомендацій або керівництва ВООЗ (120 мг елементарного заліза + 400 мкг фолієвої кислоти щоденно до нормалізації концентрацій гемоглобіну).
В ідеалі програма прийому заліза і фолієвої кислоти має бути невід’ємною складовою інтегрованої програми післяпологового догляду і повинна популяризувати ексклюзивне грудне вигодовування в перші 6 міс з продовженням годування груддю в подальшому, скринінг усіх жінок на наявність анемії під час післяпологових візитів, проведення допоміжних заходів профілактики та контролю анемії та направлення до спеціаліста для ведення пацієнток з тяжкою анемією. Особливу увагу слід приділяти ідентифікації потенційних перешкод для надання рівноправної допомоги, у тому числі в післяпологовому догляді, вразливим відносно дефіциту заліза і залізодефіцитної анемії популяціям (наприклад, жінкам, які мешкають у сільській місцевості, з низьким рівнем доходу та ін.).
Пероральні препарати заліза доступні у формі капсул або таблеток. Перевагу слід віддавати тим, які вирізняються з-поміж інших потужним контролем якості – гарантією того, що продукт виробляють, пакують і зберігають у контрольованому і неконтамінованому середовищі. Дистриб’ютори і самі жінки мають здійснювати моніторинг терміну придатності препарату.
Препарати заліза виробляють із використанням різних солей, переважно сполук двохвалентного заліза (фумарат, глюконат, сульфат), які краще абсорбуються порівняно із трьохвалентним залізом. У Переліку життєво необхідних лікарських засобів ВООЗ (WHO Essential Medicines List) вказано, що препарати заліза повинні містити двохвалентну сіль заліза.
Матері, які годують груддю, мають харчуватися належним чином. Задля цього їм слід дотримуватися збалансованої дієти, яка включає м’ясо, рибу і бобові тощо.

Підготував Олексій Терещенко

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (25), березень 2017 р.

Номер: Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (25), березень 2017 р.