5 березня, 2017

Диспансерне допологове ведення вагітних жінок – спільна справа сімейного лікаря та акушера-гінеколога

Автори:

Л.С. Бабінець, О.О. Воронцов

Бабінець Л.С.

Виходячи із загального та достатньо абстрактного визначення диспансеризації як профілактичного методу медицини, зрозуміло, що її проведення входить до службових обов’язків усіх медичних працівників амбулаторної ланки системи охорони здоров’я. Залучення сімейних лікарів до амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги, зокрема до допологового ведення вагітних жінок, передбачено наказом МОЗ від 15.07.2011 № 417 «Про організацію надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».

На етапі додипломного навчання майбутні фахівці дізнаються про обов’язковість диспансеризації пацієнтів із хронічними процесами, про диспансерне спостереження, яке інколи триває довічно. Звідси уявлення про диспансеризацію як про особливий облік. Та чи володіють молоді лікарі достатніми знаннями щодо диспансерного нагляду?

Воронцов О.О.

Традиційне пострадянське тлумачення диспансеризації як загальнодержавної системи заходів (своєчасна діагностика, спостереження, лікування, реабілітація тощо), яка в кінцевому підсумку спрямована на покращення показників здоров’я населення, на нашу думку, не сприяє чіткому розумінню фахівцями шляхів виконання своїх щоденних завдань.

Особливість диспансерного обліку та диспансерного нагляду полягає в тому, що вони реалізуються за допомогою диспансерного методу. Отже, починати слід із чіткого визначення диспансеризації як методу організації медичної допомоги.

Наприкінці 70-х років минулого століття перший керівник кафедри акушерства та гінекології факультету удосконалення лікарів Тернопільського медичного інституту, доктор медичних наук, професор Мікрона Борисівна Розуменко сформулювала таке визначення: «Диспансеризація – це метод розподілу вагітних на однорідні за станом здоров’я групи з метою планового систематичного диференційованого активного спостереження, профілактики ускладнень або лікування».

Формування однорідних груп (від лат. dispense – розподіляти) передбачає виконання однорідних заходів, розроблених як стандарти медичної допомоги. Лікареві не треба вигадувати заходи й тактику, яких слід дотримуватися в кожному окремому випадку: а) режим спостереження за здоровими; б) спостереження та профілактика в групах підвищеного ризику; в) спостереження та лікування у випадку патологічних станів, ускладнень вагітності, захворювань, травм тощо.

Слід наголосити, що якнайкраще цей метод відпрацьовано саме в акушерстві, стосовно допологового ведення вагітних жінок, де результати диспансеризації можна оцінити вже через дев’ять місяців, їх аналізують у динаміці та після пологів.
Існують загальні групи диспансерного обліку вагітних та групи підвищеного ризику. До них належать:

здорові вагітні;
вагітні з ускладненим перебігом вагітності;
вагітні, які мають обтяжений акушерський анамнез;
вагітні з екстрагенітальною патологією.

Такий розподіл має умовне значення (в однієї вагітної одночасно можуть спостерігатися обтяжений анамнез, ускладнений перебіг вагітності та екстрагенітальна патологія).

Крім загальних диспансерних груп, вагітних поділяють на групи підвищеного ризику, який пов’язаний з конкретною патологією, що вже має місце або може виникнути. До таких груп належать вагітні із:

загрозою невиношування;
анемією;
захворюваннями серцево-судинної системи;
патологією нирок;
ймовірністю Rh-конфлікту;
загрозою кровотечі під час пологів;
ризиком післяпологового сепсису;
передумовами до виникнення пізнього гестозу.

Формування диспансерних груп ризику передбачає урахування заходів, типових для найбільш поширених ускладнень гестаційного процесу. Всі особливості ведення вагітної фіксуються в її індивідуальному плані, який водночас є типовим для конкретної групи ризику. Власне розподіл (або диференціювання) належить до другого етапу диспансеризації й розглядатиметься нижче.

Диспансеризація вагітної здійснюється в три етапи:
1-й – реєстраційний (взяття на облік);
2-й – диференціювання (розробка індивідуального плану ведення);
3-й – виконання індивідуального плану.

Перший етап диспансеризації

Спостереження за вагітною починається з реєстраційного етапу – відповідального та приємного водночас. У всьому світі лікарі вітають і дякують жінці, яка вирішила стати матір’ю і довіряє їм спостереження за власним здоров’ям та здоров’ям майбутньої дитини. Дільничний акушер-гінеколог або сімейний лікар висловлюють впевненість у сприятливому перебігу й завершенні вагітності. Підґрунтям для цього є хороша професійна підготовка фахівця, ретельне вивчення анамнезу, загальне та спеціальне обстеження, передбачене державними нормативами медичної допомоги. Із психологічної точки зору важливо, щоб вагітна сприйняла переконаність лікаря як настанову – це початковий крок першого заняття із психопрофілактичної підготовки до пологів.

Під час першого етапу диспансеризації вагітну знайомлять з усіма особливостями спостереження та вимогами охоронно-гігієнічного режиму, обов’язкового для вагітних. Відповідно до Основ законодавства України в галузі охорони здоров’я (розділ V, стаття 43) вагітній жінці пропонується підписати «Карту інформаційної згоди» щодо застосування всіх методів обстеження, профілактики та за потреби лікування, які визначено наказами МОЗ України.

Професійні дії лікаря на етапі реєстрації включають:

оформлення індивідуальної карти вагітної (форма № 111/о) та обмінної карти (форма № 113/о);
вивчення анамнезу вагітної;
загальне та спеціальне дослідження;
визначення терміну вагітності, дати пологів;
призначення обов’язкових лабораторних досліджень та консультацій;
підписання «Карти інформаційної згоди»;
призначення дати наступного візиту (через 7-10 днів).

Усі несприятливі факти з анамнезу, патологічні зміни, що виявлено під час об’єктивного, спеціального або додаткового обстеження, називаються факторами ризику й отримують оцінку в балах згідно з відповідною таблицею. Протягом вагітності кількість балів може збільшуватися, тому оцінку проводять тричі: при взятті на облік, у 20 та 36 тижнів вагітності. Для кожної вагітної за сумою балів визначається ступінь ризику (низький, високий чи вкрай високий). Бажано, аби лікарі особисто для себе тлумачили словосполучення «високий ризик» як загрозу перинатальної втрати. Метою є забезпечити максимально уважне ставлення працівників жіночої консультації, а пізніше чергового персоналу пологового відділення до вагітної з групи високого ризику.

Таблицю факторів прогнозування ризику перинатальної та материнської патології за А. Купландом (Coopland A. et al.) впроваджено в Україні на початку 2000-х рр. Для розміщення в індивідуальній картці (форма № 111/о) таблицю довелось адаптувати, аби зробити зручним триразовий облік усіх несприятливих факторів.

Вагітній жінці видається обмінна карта (форма № 113/о) – скорочена копія головного облікового документа (форма № 111/о). Бажано додавати оригінальну персоналізовану пам’ятку (індивідуальний план) із державними нормативами обстеження вагітних, із застереженнями щодо ситуацій, коли обсяг обстежень може бути змінено, й т. ін. Важливою є інформація щодо медичного персоналу дільниці (ПІБ, режим роботи, контактні телефони, години консультацій тощо).

Другий етап диспансеризації

Можливі два варіанти диференціювання (розподілу вагітних на групи). У першому етап реєстрації та диференціювання за часом збігаються. Вагітна, яка стає на облік, уже під час першого візиту надає лікареві необхідну інформацію для зарахування до певної групи ризику. Наприклад, з анамнезу стає відомо про попередні вагітності, що завершилися самовільними викиднями. У цьому разі тактика ведення вагітної, починаючи з етапу реєстрації, відповідатиме особливостям ведення групи ризику щодо невиношування. Другий варіант диференціювання стосується тих випадків, коли фактори ризику виникли пізніше або виявлені в процесі обстеження за стандартною схемою для всіх здорових вагітних (загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; аналіз крові на цукор; група крові та Rh-належність; реакція Вассермана; мазок з піхви на флору, гонококи та цитологічне дослідження; ультразвукове дослідження – УЗД).

Усі вагітні підлягають обстеженню на гестаційний діабет (жінкам, які мають ≥1 чинників ризику гестаційного діабету, проводять 2-годинний пероральний тест толерантності до глюкози відразу після першого звернення із приводу вагітності; за відсутності обтяжуючих факторів стосовно гестаційного діабету обстеження здійснюють у період 24-28 тижнів вагітності).

Через 7-10 днів після першого візиту лікар отримує результати лабораторних досліджень та висновки консультантів, після чого об’єм обстеження може бути змінений, а діагностика (за необхідності) – здійснюватися в умовах стаціонару. Лікар обирає відповідний індивідуальний план ведення вагітної.

Нескладно перевірити, чи відповідає цей алгоритм дій завданню профілактики ускладнення, передумови до якого було виявлено. Завідувач жіночої консультації повинен систематично оцінювати відповідність планів факторам ризику та перевіряти виконання передбачених ним заходів, вносити додаткові рекомендації тощо. Таким чином, диспансерний метод спрощує не тільки завдання лікаря, але й механізм контролю за повнотою обстеження та виконанням лікувально-профілактичних заходів у динаміці спостереження.

Варто зробити певні зауваження щодо формування окремих груп ризику. Залізодефіцитна анемія вагітних зустрічається настільки часто, що формувати окрему диспансерну групу не потрібно. Слід застосувати відповідне доповнення, яке при появі анемії буде внесено до індивідуального плану ведення вагітної. Аналогічна тактика пропонується для такої поліетіологічної патології, як дисфункція плаценти (хронічна плацентарна недостатність). Недоцільно також формувати самостійну диспансерну групу з вагітних із загрозою розвитку гестозів. Для вагітних, які входять до групи із захворюваннями серцево-судинної системи та групи із захворюваннями нирок, ризик пізнього (поєднаного) гестозу сягає 60-80%, а тактика ведення фактично збігається. Отже, до індивідуальних планів ведення вагітних із даними соматичними захворюваннями треба зробити додатковий заголовок-застереження: «Підвищений ризик пізнього токсикозу».

Зарахування вагітної жінки одночасно до декількох диспансерних груп, на наш погляд, формалізує метод й не сприяє покращенню результатів.

На другому етапі диспансеризації дії лікаря включають у себе:

визначення групи ризику і відповідного плану ведення вагітної;
оцінку ступеня ризику;
дооформлення індивідуальної карти вагітної (заповнення бланка обліку факторів ризику; внесення змін до діагнозу);
інформування вагітної про особливості її індивідуального плану, який вона виконуватиме під керівництвом дільничного лікаря.

Третій етап диспансеризації

Виконання індивідуального плану передбачає певний режим спостереження. Традиційно графік візитів до лікаря здорової вагітної залежно від терміну вагітності мав такий вигляд:

- до 30 тижнів – 1 р/міс;
- понад 30 тижнів, після надання допологової декретної відпустки – 3 р/міс.

За наказом МОЗ України № 417 для здорових вагітних передбачено лише дев’ять візитів. Два – у першому триместрі вагітності, третій планується в 19-21-й тиждень вагітності, після виконання другого УЗД. У зв’язку з тим, що неускладнений перебіг вагітності стає рідким явищем, все частіше режим спостереження лікар визначає індивідуально.

Важливо попереджати жінок, щоб при найменших сумнівах щодо стану власного здоров’я вони негайно зверталися до лікаря, не очікуючи на призначений за графіком наступний візит. Лікарі загальної практики – сімейної медицини повинні скеровувати всіх вагітних на консультацію до акушера-гінеколога на 19-21-му та 30-му тижнях вагітності (надання декретної відпустки).

На етапі виконання індивідуального плану професійні дії лікаря включають:

опитування (зміни самопочуття, стану здоров’я за час після попереднього огляду);
вимірювання артеріального тиску на обох руках;
визначення збільшення маси тіла за час після попереднього огляду;
оцінку тонусу матки (пальпаторно);
визначення положення плода та передлежання (починаючи з 28 тижнів вагітності);
вимірювання висоти дна матки та окружності живота;
аускультацію серцебиття плода з фіксацією в щоденниках із 24-25 тижнів вагітності;
перевірку результатів лабораторних досліджень, висновків УЗД, консультантів тощо;
призначення чергових (згідно з планом) або термінових (при виявленні ускладнення) лікувально-діагностичних заходів;
вибір дати наступного огляду;
внесення отриманої інформації та рекомендацій до індивідуальної карти та обмінної карти вагітної.

Огляд лікарем однієї вагітної на третьому етапі диспансерного спостереження має тривати 10-15 хвилин.

Вагітні з неускладненим загальним і акушерським анамнезом, а також неускладненим перебігом вагітності можуть перебувати під динамічним спостереженням лікаря загальної практики – сімейної медицини / акушерки / фельдшера. У разі патологічних станів, акушерських ускладнень, патології плода, загострення екстрагенітальної патології вагітна негайно передається під нагляд акушера-гінеколога.

У терміні вагітності 30 тижнів жінкам надається лікарняний листок на 126 днів («допологова та післяпологова відпустка»). Тривалість післяпологового перебування на лікарняному листку може бути продовжена на два тижні лікарями пологового будинку у зв’язку з певними ускладненнями, що передбачено відповідною інструкцією.

Амбулаторне спостереження протягом вагітності дозволяє дільничному акушеру-гінекологу скласти прогнозований план розродження. До відповідного розділу індивідуального плану ведення вагітної обов’язково роблять запис: «Пологи вести через природні пологові шляхи» або «Розродження шляхом планової операції кесаревого розтину». У складних випадках необхідно узгодити план розродження під час допологової підготовки у відділенні патології вагітних, куди жінку направляють не пізніше 38 тижнів вагітності.

Інформація, що міститься в обмінній карті вагітної, ретельно аналізується під час пологів. На підставі цих даних можна зробити певні висновки щодо якості підготовки вагітної, оцінити роботу дільничного лікаря. В кожному випадку перинатальних втрат історія пологів та індивідуальна карта вагітної підлягають рецензуванню. Найгірший висновок рецензентів – констатація порушень принципів диспансерного спостереження, якщо це вплинуло на результат.

Принципи диспансеризації

Диспансерний метод має свої ключові положення, які взаємодоповнюють одне одного, демонструючи чіткий механізм надання медичної допомоги вагітним. Неповне виконання індивідуального плану свідчить про порушення певних принципів диспансеризації.

Перше принципове положення – раннє (до 12 тижнів вагітності) взяття на облік. Мета: забезпечити гарантований державою захист здоров’я матері та дитини; вчасно з’ясувати стан здоров’я вагітної та ймовірність розвитку ускладнень. Також потрібною залишається державна допомога – заохочення до раннього першого звернення вагітних у жіночу консультацію або до сімейного лікаря. Діюча післяпологова (упродовж року) грошова допомога, на жаль, не стосується цього аспекту.

Друге принципове положення диспансерного методу є логічним доповненням першого – це дотримання вагітною дієти. Аліментарний фактор може збільшувати ризик не лише за рахунок впливу ймовірних шкідливих складових. Відомо, що нестача нутрієнтів (зокрема, фолієвої кислоти, йоду, заліза, магнію) асоціюється із загрозою ембріотоксичних та тератогенних ефектів (особливо в найбільш відповідальний перший триместр вагітності) і призводить до несприятливих віддалених наслідків, у т. ч. порушень функції ЦНС новонароджених та дітей більш старшого віку. На жаль, соціально-економічні аспекти реалізації цього принципу диспансеризації інколи не залежать від зусиль або залишаються поза увагою дільничного лікаря.

Третє принципове положення диспансеризації – повноцінність обстеження вагітної жінки щодо державних нормативів (відповідність диспансерній групі) – принцип, що передбачає обсяг та динаміку досліджень, залучення консультантів, обстеження всіх членів сім’ї (флюорографія) тощо.

Повноцінність спостереження, що здійснюється в амбулаторному чи стаціонарному режимі, пов’язана з дотриманням принципу безперервності диспансеризації. Наприклад, він порушується, коли вагітна:

не з’являється на черговий візит;
від’їжджає з міста, отримавши допологову відпустку;
не з’являється до стаціонару за направленням дільничного лікаря або на власний розсуд залишає його.

Реалізація принципу безперервності пов’язана із двома такими принципами: активності диспансеризації (проведення патронажу) та послідовності в роботі жіночої консультації, денного стаціонару, відділення патології вагітних, сільських амбулаторій та ФАП.

До принципів допологової підготовки жінок можна віднести обов’язкову психопрофілактичну роботу та заняття з подружніми парами в школах відповідального батьківства за програмою «Партнерські пологи». Ця тема останніми роками стає дедалі актуальнішою й заслуговує на окремий розгляд.

Плановість диспансеризації полягає у складанні та подальшому виконанні індивідуальних планів ведення вагітних. Це головний принцип диспансерного методу, зміст якого було викладено вище.

Післяпологовий період

Диспансерне спостереження за жінками, які народили, продовжується після виписки з пологового будинку. Повна назва облікової форми № 111 – «Індивідуальна карта вагітної та породіллі». Післяпологовий період є надзвичайно відповідальним, оскільки в організмі жінки поступово зникають зміни, що відбулися під час вагітності, за виключенням особливого стану молочних залоз. Середня тривалість післяпологового періоду становить 6-8 тижнів, проте для кожної породіллі слід визначити конкретний термін. Післяпологовий період повинен бути більш тривалим у випадках ускладненого перебігу вагітності та пологів, за наявності супутніх захворювань тощо. Питання щодо сучасної тактики більш ранньої виписки породіль з пологових будинків, а також ймовірних ризиків, ускладнень, пов’язаних з інволюцією матки, лактацією, потребують детальнішого висвітлення в рамках іншої статті.

Диспансерний метод, що існує майже 100 років, зберігає свою актуальність й донині. Без значних фінансових витрат він дозволяє практичним лікарям уникати помилок у роботі, а керівництву контролювати їхню діяльність. Розподіл пацієнток на однорідні за станом здоров’я групи та застосування відповідної стандартної тактики – це просто, як все геніальне. З історичної точки зору створення та впровадження сучасних протоколів лікування хворих не можна вважати «новим словом» в організації медичної допомоги. Іноді нове – це добре забуте старе.

Тому диспансеризація вагітних жінок і протоколи та стандарти, запропоновані МОЗ України, – важливі складові успішного ведення вагітності. Саме тому лікарі, які беруть участь у цьому процесі, не мають права на «забудькуватість», зокрема щодо диспансерного методу.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (400), лютий 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (400), лютий 2017 р.