5 лютого, 2017

Современные возможности терапии аллергических заболеваний респираторного тракта

Автори:

Л.И. Конопкина, Е.Н. Охотникова

По материалам X Национального астма-конгресса

Хорошо известно, что распространенность аллергической патологии дыхательных путей неуклонно возрастает. Отсутствие своевременной диагностики и адекватного лечения часто приводят к прогрессированию заболевания с вовлечением в воспалительный процесс ранее интактных участков бронхиального дерева, усугублению симптоматики и существенному снижению качества жизни. Что современная медицина может предложить в сложившейся ситуации? Этому вопросу было посвящено немало докладов, прозвучавших в рамках X Национального астма-конгресса.

О рациональном подходе к лечению больных бронхиальной астмой (БА) рассказала профессор кафедры внутренней медицины № 1 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук Людмила Ивановна Конопкина.

Профессор обратила внимание на то, что в этом году был пересмотрен основной документ по ведению больных БА – GINA (Global Initiative for Asthma). В результате данное руководство было дополнено некоторыми положениями, а также абсолютно новым разделом – «Ведение больных в социально развивающихся странах». Этот шаг был сделан отнюдь не случайно, поскольку именно в этих регионах нашей планеты в терапии БА очень часто применяют сомнительные методы. С 2013 г. Интернет пестрит предложениями купить порошок грибов рейши прямо из Китая для ингаляционного лечения БА. В 2015 г. в мире было продано более 10 тыс. упаковок «таблеток от астмы» на основе хвойника эфедры. С целью лечения БА во многих странах продолжают широко применяться гомеопатические средства. Настойку токсичной лобелии и «сигареты для астматиков» из лобелии множество пациентов считают панацеей при БА. Поэтому GINA рекомендует в социально развивающихся странах делать акцент терапии БА на использовании ингаляционных кортикостероидов (ИКС). Еще один важный пункт данного раздела – необходимость обеспечения лечебных учреждений развивающихся стран пикфлуометрами и пульсоксиметрами.

В соответствии с обновленными рекомендациями главной целью лечения БА по-прежнему остается достижение контроля над заболеванием. Оценка контроля основывается на анализе таких клинических признаков, как симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов, ограничение активности. Именно наличие или отсутствие контроля астмы определяет дальнейшую стратегию терапии.

При первичном обращении проводится оценка статуса пациента, в соответствии с которым и назначается стартовая медикаментозная терапия. В дальнейшем лечение должно корригироваться в зависимости от ответа на терапию. Обязательным является минимизация будущих рисков обострений и побочных эффектов, связанных с приемом лекарственных препаратов.

В целом ведение больных БА рассматривается как непрерывный цикл: оценка статуса → лечение → пересмотр контроля → оценка будущих рисков обострений и побочных эффектов.

Кроме того, в руководстве GINA (2016) были сделаны следующие ключевые дополнения:

М-холинолитик длительного действия тиотропия бромид показан для детей ≥12 лет на шаге 4 терапии БА, если контроль заболевания не достигнут. Добавление тиотропия этим пациентам особенно показано при наличии частых обострений.
На шаге 5 у взрослых и подростков ≥12 лет, особенно пациентам ≥12 лет с тяжелой эозинофильной астмой, рекомендована анти-ИЛ-5 терапия (моноклональные антитела к ИЛ-5). Начиная с шага 4 у взрослых пациентов в качестве ингаляционного кортикостероида можно применять флутиказона фуроат (низкая доза – 100 мкг, высокая доза – 200 мкг).
Комбинация флутиказона фуроат/вилантерол добавлена к перечню комбинаций ИКС/длительно действующие β₂-агонисты (ДДБА) на шаге 3, а также на последующих шагах терапии БА при наличии такой необходимости.
Терапия step-down: после достижения хорошего контроля допускается снижение дозы ИКС (на 25-50% при обязательном контроле терапии с трехмесячным интервалом) (уровень доказательности А).
Первичная профилактика БА: во время беременности необходимо избегать особо значимого увеличения массы тела. При этом не рекомендуется отказываться от употребления молока и арахиса.
Первичная профилактика БА: сырость и плесень считается задокументированным фактором риска БА (их устранение уменьшает симптомы и потребность в медикаментозной терапии) (уровень доказательности А).
Одинаковая эффективность комбинаций флутиказона фуроат/вилантерол (100/25 мкг) 1 раз в сутки и флутиказона пропионат/сальметерол (250/25 мкг) 2 раза в сутки.

Несмотря на появление новых препаратов для лечения БА, результаты крупных рандомизированных исследований демонстрируют, что комбинация флутиказона пропионат/сальметерол является одной из самых эффективных, особенно у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.

Для определения возможности базисной ингаляционной терапии у больных БА комбинацией флутиказона пропионат/сальметерол (препарат Аиртек) на базе ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины» и ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» было проведено исследование. Его целью было оценить клиническую эффективность и безопасность комбинированного препарата флутиказона пропионат + сальметерол (Аиртек) у пациентов с персистирующей неадекватно контролируемой БА.

Критерии включения в исследование:

мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет с легкой и среднетяжелой персистирующей БА;
объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) >60% от должного, обратимость бронхообструкции в пробе с 400 мкг сальбутамола ≥12% и ≥200 мл;
частичный контроль – отсутствие контроля БА по данным опросников (АСТ-тест <20, АСQ >1,5);
предыдущая базовая контролирующая терапия – стероиднаивные, низкие/средние дозы ИКС в монотерапии, низкие дозы ИКС/ДДБА.

Критерии исключения из исследования:

тяжелая неконтролируемая БА;
жизнеугрожающая БА;
другие клинически значимые заболевания легких и дыхательных путей;
недавние (на протяжении 3 мес) обострения БА средней степени тяжести и тяжелые;
тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология.

В исследовании приняли участие 80 пациентов: 32 мужчины и 48 женщин в возрасте от 20 до 75 лет с длительностью заболевания от 6 мес до 23 лет. Уровень ОФВ₁ составил 74,1±10,1% от должного (от 55 до 85%); обратимость ОФВ₁ – 24,5±9,6%. К моменту включения в исследование 20% пациентов не принимали ИКС на протяжении минимум 3 мес, из которых 10 больных были истинно стероиднаивными. По степени выраженности симптомов БА, показателям функции внешнего дыхания, обострениям пациенты были разделены на две сопоставимые группы – А и В. В зависимости от исходной дозы ИКС, которую принимали больные, им был назначен препарат Аиртек в дозе 125/25 мкг (группа А) или 250/25 мкг (группа В) по 1 ингаляции 2 раза в сутки. Продолжительность исследования составила 2 мес.

Процедуры визитов включали:

оценку симптомов контроля БА по опросникам АСТ-тест и АСQ;
оценку качества жизни по опроснику госпиталя Святого Георгия;
оценку эффективности и переносимости лечения;
ежедневную субъективную оценку симптомов БА (дневники самонаблюдения);
спирометрию.

В начале исследования у всех пациентов БА не была адекватно контролируемой. По окончании исследования хорошего контроля БА достигли 66 (82,5%) больных – 34 пациента из группы А и 32 – из группы В (рис. 1).

При оценке влияния Аиртека на симптомы количество баллов по результатам АСТ увеличилось в среднем на 7,9 балла – с 14,9±3,7 (частичный контроль) до 22,8±4,5 (хороший контроль), что клинически и статистически значимо. Количество баллов по АСQ уменьшилось с 4,7±1,9 до 1,1±0,7, что также клинически и статистически достоверно (рис. 2).

Согласно дневникам самонаблюдения через 4 нед лечения отмечалось достоверное уменьшение кашля и применения сальбутамола, а через 2 мес уменьшились ночные, утренние и дневные симптомы.

На фоне приема Аиртека отмечалось статистически достоверное увеличение количества суток, свободных от приема скоропомощного препарата, – на 28,7±2,77%, р<0,05; суток, свободных от симптомов, – на 22,6±2,5%, р<0,05 (рис. 3).

Кроме того, при использовании препарата Аиртек улучшилась бронхиальная проходимость, а соответственно – и качество жизни. Прирост ОФВ₁ через 2 мес лечения составил 0,157±0,033 л, р=0,012. Это привело к достоверному увеличению ежедневной и социальной активности по шкале госпиталя Св. Георгия.

За время исследования обострений БА, внеплановых визитов к врачу, обращений за неотложной помощью не было. Нежелательные явления отмечались в 28,6% случаев, были связанны с приемом препарата и разрешились без последствий. Случаев орофарингеального кандидоза, осиплости голоса, других возможных побочных эффектов терапии ИКС не наблюдалось. Все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата.

Таким образом, комбинация флутиказона пропионат + сальметерол (Аиртек) по 2 ингаляции 2 раза в сутки 2-месячным курсом в дозах 125/25 мкг – у стероиднаивных пациентов и при неадекватном контроле БА на низких дозах ИКС или 250/25 мкг – при неадекватном контроле на средних дозах ИКС в монотерапии или низких дозах ИКС в комбинации с ДДБА способствовала достоверному улучшению контроля симптомов БА, увеличению дней без симптомов и свободных от приема скоропомощного препарата, улучшению бронхиальной проходимости и повышению качества жизни.

Заведующая кафедрой педиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Охотникова рассказала о новых возможностях противовоспалительной терапии аллергических ринитов (АР).

Аллергический ринит является одним из наиболее распространенных заболеваний, особенно у лиц младше 18 лет. По оценкам экспертов, в мире АР страдают около 500 млн пациентов, из них до 40% приходится на детскую популяцию. Согласно данным эпидемиологических исследований до 8% (3,7 млн) населения Украины страдают поллинозом, 5% (2,3 млн) – персистирующим (круглогодичным) АР. К сожалению, в поле зрения врачей попадают далеко не все пациенты, поскольку только 1 из 10 больных АР обращается за медицинской помощью.

В инициации АР ведущая роль принадлежит IgE-опосредованным реакциям с формированием воспаления и гиперреактивности слизистой оболочки носа на различные аэроаллергены (клещей домашней пыли, плесневых грибков, домашних животных, пыльцы). В результате выброса медиаторов воспаления в поздней фазе аллергической реакции при персистирующем АР развиваются такие симптомы, как заложенность носа, чихание, зуд, ринорея.

Несмотря на то что АР не считается тяжелым заболеванием, он, как и другие аллергические болезни, часто ассоциируется с повышенным риском развития коморбидных состояний. Это риносинусит, средний серозный отит, гипертрофия аденоидных вегетаций и миндалин, обструктивное сонное апноэ, повышенная утомляемость, проблемы с работоспособностью и обучением. Пациенты с АР часто имеют проблемы с засыпанием, у них отмечаются эпизоды ночных пробуждений, ощущение недосыпания и усталости.

Не стоит забывать и о том, что АР имеет тесную связь с БА. Это обусловлено распространением аллергического воспаления с верхних дыхательных путей на нижние. Механизм развития данного процесса является многообразным и реализуется несколькими путями: перенос медиаторов воспаления с кровью; их прямое стекание со слизью в нижние дыхательные пути, что приводит к развитию воспалительного процесса в бронхах с последующим формированием их гиперреактивности; рино-синусо-бронхиальный рефлекс, сопровождающийся бронхоспазмом в ответ на стимуляцию рецепторов носа и его пазух; снижение β-адренергической реактивности в верхних и нижних дыхательных путях; дыхание через рот и как следствие – усиленный приток аллергенов, сухого и холодного воздуха.

Не случайно в европейской аллергологической школе утвердилось положение о дыхательных путях как едином целом (единый респираторный аллергический синдром). Часто воспалительный процесс начинается в месте первичного контакта верхних дыхательных путей с аллергеном и проявляется в виде АР.

Несмотря на широкую распространенность АР, недооценка методов аллергодиагностики часто приводит к диагностическим ошибкам. Врачи расценивают АР как ОРВИ и бесконтрольно лечат деконгестантами, антибиотиками, которые не приносят желаемого эффекта. Нелеченный АР нередко приводит к развитию назальных полипов, отитов (в том числе со снижением слуха), синуситов, по поводу которых выполняются нежелательные оперативные вмешательства – пункции гайморовых пазух, аденотомии, повторные полипэктомии. Кроме того, отсутствие адекватной терапии АР увеличивает риск развития БА, ранняя диагностика которой также находится на очень низком уровне.

Детям с повторными эпизодами кашля и бронхообструкции нередко назначают противовирусные и иммунотропные препараты, а симптомы дыхательной недостаточности купируют частым применением сальбутамола, системными противоотечными препаратами, которые не оказывают базового действия. При этом необходимый эффект лечения так и не достигается.

Поэтому очень важно выявлять детей с АР и легкими проявлениями БА. Ранняя диагностика позволит проводить менее агрессивную и в то же время эффективную терапию.

Цели лечения пациентов с АР включают контроль симптомов, профилактику развития осложнений, устранение ограничений повседневной и физической активности, минимизацию влияния симптомов на работоспособность и обучение, профилактику развития БА, снижение риска побочных эффектов лечения, что в конечном итоге должно обеспечить высокое качество жизни пациентов.

На сегодняшний день общепринятым считается ступенчатый подход к терапии АР, который предполагает пошаговую интенсификацию терапии по мере необходимости.

Согласно действующим рекомендациям EAACI/ARIA по лечению АР антигистаминные препараты для перорального приема и в виде аэрозолей для интраназального введения применяются в лечении АР любой степени тяжести как в качестве препаратов первого выбора, так и в качестве альтернативного варианта терапии. При интермиттирующем и легком персистирующем АР – в монотерапии, при более тяжелом течении – в комбинации с другими фармакологическими препаратами (интраназальными кортикостероидами, модификаторами лейкотриенов, деконгестантами).

Пероральные Н₁-антигистамины действуют быстро (менее чем через час) на носовые и глазные симптомы, однако проявляют умеренную эффективность при заложенности носа.

Антилейкотриеновые препараты показаны при сочетанном течении АР и астмы. К топическим интраназальным антигистаминным препаратам относятся азеластин, к интраназальным кортикостероидам – мометазона фуроат и флутиказона фуроат. Однако азеластин в монотерапии АР оказался малоэффективным. Поэтому исследователями была предложена комбинация топического антигистаминного препарата с кортикостероидом.

В апреле 2016 г. в Украине был зарегистрирован новый препарат – Гленспрей с Азеластином, представляющий собой комбинацию мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида. На сегодняшний день накоплен большой опыт применения каждого составляющего данного препарата. В международной медицинской литературе на данный момент опубликовано 256 исследований и научных работ, доказывающих высокую эффективность и безопасность мометазона фуроата в виде интраназального спрея, и 207 исследований и научных работ, доказывающих высокую эффективность и безопасность азеластина гидрохлорида (интраназального спрея).

Гленспрей с азеластином обеспечивает быстрое и целенаправленное действие. Азеластина гидрохлорид уже через 12 мин блокирует Н₁-рецепторы гистамина, что приводит к уменьшению высвобождения гистамина тучными клетками и базофилами. Азеластин cнижает проницаемость капилляров и экссудацию, стабилизирует мембраны тучных клеток и препятствует высвобождению биологически активных веществ (гистамина, серотонина, лейкотриенов и др.), способствующих развитию аллергических реакций ранней и поздней стадий и воспаления. Aзеластин практически не всасывается слизистыми носа, поэтому не оказывает системного действия и не вызывает тахифилаксии.

Мометазона фуроат обеспечивает длительное противовоспалительное действие (в течение 24 ч), которое реализуется за счет снижения количества тучных клеток и базофилов, снижения количества Т-лимфоцитов в эпителии, ингибирования продукции IgE при поллинозе.

О хороших результатах комбинированного использования мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида свидетельствуют результаты исследования III фазы, которое проводилось в период с 22.02.2013 по 11.10.2013.

Это было многоцентровое открытое рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах по оценке эффективности, безопасности и переносимости фиксированной дозированной комбинации азеластина и мометазона фуроата в режимах T1 (азеластина гидрохлорид 140 мкг и мометазона фуроат 50 мкг в виде интраназального спрея; 1 впрыскивание в каждую ноздрю 2 р/день), T2 (азеластина гидрохлорид 140 мкг и мометазона фуроат 50 мкг в виде интраназального спрея; 2 впрыскивания в каждую ноздрю 1 р/день) в сравнении с монотерапией: режим R1 (азеластина гидрохлорид 1 мг/мл в виде назального спрея; 1 впрыскивание в каждую ноздрю 2 р/день) и R2 (мометазона фуроат 50 мкг в виде назального спрея; 2 впрыскивания в каждую ноздрю 1 р/день) у пациентов с сезонным АР, длительностью 2 недели.

У пациентов всех 4 групп отмечались достоверные изменения в счете назальных симптомов по дням начиная со 2-го дня исследования. Оценочный анализ изменения назальных симптомов в процессе лечения в группе комбинированной терапии (азеластина гидрохлорид 140 мкг и мометазона фуроат 50 мкг в виде интраназального спрея; 1 впрыскивание в каждую ноздрю 2 р/день в течение 14 дней) продемонстрировал достоверное снижение заложенности носа (с 5 до 3 баллов), ринореи (с 4,4 до 2,5 баллов), чихания (с 4 до 3,2 балла), носового зуда (с 3,8 до 2 баллов). Кроме того, было отмечено достоверное снижение выраженности неназальных симптомов (зуд в глазах, слезотечение, покраснение глаз, ушной или небный зуд).

Таким образом, Гленспрей с азеластином является безопасным, хорошо переносится и доcтоверно превосходит по эффективности/повышению качества жизни пациентов монотерапию спреем мометазона или спреем азеластина в аналогичном режиме.

Фиксированная комбинация мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида может быть рекомендована в качестве стартовой топической терапии обострений сезонного АР, а также с целью усиления базисной терапии в случае недостаточного контроля симптомов персистирующего АР. Переход на монотерапию топическим мометазоном или азеластином может быть рассмотрен как «шаг вниз» после терапии фиксированной комбинацией мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида.

В связи с высокой эффективностью и безопасностью целесообразно рассмотреть включение комбинации мометазона фуроата и азеластина в национальные протоколы по аллергическому риниту.

Подготовил Вячеслав Килимчук

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (36), грудень 2016 р.