1 травня, 2017

Біліарний сладж: короткий довідник лікаря

Визначення та епідеміологія

Біліарний (жовчний) сладж (БС) (від англ. sludge – мул, осад) – скупчення кристалів холестерину, пігментних кристалів і солей кальцію в єдиному утворенні, що виникає в жовчовивідних шляхах і жовчному міхурі за умови застою жовчі; потенційно зворотна початкова стадія жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), що характеризується підвищенням літогенності жовчі та зниженням скорочувальної здатності жовчного міхура.

Поширеність

Загальна популяція без ЖКХ – 1,7-4%
Особи, які мають скарги з боку органів травлення, – 7-8%
Особи, які мають скарги, характерні для диспепсії біліарного типу, – 24,4-55%

Класифікація

За походженням

Первинний, або ідіопатичний (за відсутності будь-якого з перелічених нижче станів)
Вторинний: після ударно-хвильової літотрипсії з приводу жовчних конкрементів, при ЖКХ, вагітності, цирозі печінки, механічній жовтяниці, водянці жовчного міхура, тривалому парентеральному харчуванні, цукровому діабеті, неалкогольній жировій хворобі печінки, серпоподібноклітинній анемії, ятрогенний

За структурою

Мікролітіаз (дрібні, розміром до 4-5 мм, гіперехогенні включення без акустичної тіні, які виявляються при зміні положення тіла пацієнта)
Згустки замазкоподібної жовчі
Поєднання мікролітіазу з густою жовчю

За складом

Кристали холестерину в поєднанні зі слизом
З переважним вмістом солей кальцію
З переважним вмістом білірубінових пігментів

За станом скорочувальної функції жовчного міхура (визначається за допомогою динамічної сцинтиграфії)

Зі збереженою скорочувальною функцією
Зі зниженою скорочувальною функцією
«Відключений» жовчний міхур

За поєднанням із холелітіазом

Без конкрементів у жовчному міхурі
З конкрементами в жовчному міхурі

Патогенез

Етапи формування

Перенасичення жовчі холестерином
Порушення динамічної рівноваги між про- і антинуклеарними факторами
Нуклеація і преципітація кристалів холестерину
Агрегація кристалів у мікроліти та їх подальший ріст

Фактори ризику

Швидке зниження маси тіла
Ожиріння, низька фізична активність
Вагітність
Повне парентеральне харчування
Лікування деякими препаратами (цефтріаксон, октреотид)
Трансплантація солідних органів
Хірургічні втручання на шлунку
Функціональні розлади біліарного тракту

Діагностика

Інструментальні дослідження

Трансабдомінальна ультрасонографія (основний метод). Чутливість у встановленні діагнозу – 55-65%, специфічність – >90%. Дослідження проводять у положенні хворого на спині, лівому боці та після зміни положення, що дає можливість встановити наявність макроскопічних змін у міхуровій жовчі
Фракційне хроматичне дуоденальне зондування з мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі
Пероральна і внутрішньовенна холецистографія
Сцинтиграфія жовчного міхура і жовчовивідних шляхів
Черезшкірна черезпечінкова холангіографія
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія з манометрією сфінктера Одді (дозволяє виявити холедохолітіаз, стриктури, первинний склерозуючий холангіт)
Комп’ютерна томографія (для діагностики пухлин жовчного міхура, метастазів)

Лабораторні дослідження

Клінічний аналіз крові: лейкоцитоз свідчить про приєднання до функціональних розладів запального процесу; ступінь його вираженості корелює зі ступенем тяжкості ускладнень БС (холециститу, ЖКХ)
Загальний аналіз сечі
Копрограма (при холепатіях у копрограмі наявні краплі нейтрального жиру і помірна кількість жирних кислот, калові маси мають характерний блиск, спостерігається тенденція до запорів)
Білірубін і його фракції
Холестерин
АЛТ (аланінамінотрансфераза), АСТ (аспартатамінотрансфераза), лужна фосфатаза (при загостренні холециститу – помірне підвищення лужної фосфатази, білірубіну, підвищення АЛТ)
ГГТП (гамма-глутамілтранспептидаза)
Загальний білок і білкові фракції
Амілаза сироватки крові
Визначення холестеринового індексу (співвідношення між вмістом у жовчі жовчних кислот і холестерину)

Клінічні прояви

Специфічних симптомів БС не існує. Зазвичай клінічні прояви відсутні. Пацієнт може скаржитися на:

біль у правому підребер’ї різної інтенсивності, який часто посилюється після прийому їжі, має постійний або нападоподібний характер;
зниження апетиту;
нудоту протягом дня;
блювання (часто з’являється після прийому їжі, внаслідок порушення дієти і режиму харчування, нерідко в масах наявні домішки жовчі);
печію;
порушення випорожнення (пронос, запори, їх чергування)

Клінічні прояви дисфункції сфінктера Одді

Епізоди вираженого стійкого болю в епігастрії та правому верхньому квадранті живота
Больові епізоди тривалістю понад 20 хв, що чергуються з безбольовим інтервалом
Дані про структурні зміни органів відсутні

NB! Біліарний сладж, що містить мікроліти, може вільно проходити по всій протоковій системі, постійно подразнюючи численні больові рецептори слизової оболонки жовчних шляхів (особливо сфінктерного апарату), і зумовлювати виникнення больового синдрому. БС може бути причиною болю невідомого походження в правому підребер’ї в 70-80% пацієнтів.

Показання до лікування

NB! Показаннями до проведення курсу консервативної терапії БС є наявність симптомів або його стійке виявлення, за даними УЗД, протягом 3 міс навіть за відсутності симптомів

Залежно від особливостей клінічного перебігу БС пацієнтів можна розподілити на 3 групи – тих, які:

I – не потребують лікування (достатньо усунення етіологічного фактора БС);

II – потребують консервативного лікування з метою запобігання трансформуванню БС у жовчні камені із залученням до патологічного процесу інших органів і систем;

III – потребують хірургічного лікування, за відсутності якого можливі ускладнення, що вимагатимуть невідкладного хірургічного втручання з високим ризиком гнійних ускладнень і летальності

Консервативне лікування

Загальні принципи лікування

Зниження продукції холестерину гепатоцитами
Підвищення синтезу первинних жовчних кислот
Збільшення екскреції холестерину з жовчю і зменшення його всмоктування в кишечнику
Відновлення скорочувальної функції жовчного міхура і кишкового транзиту

Лікарські препарати

Урсодезоксихолева кислота (УДХК)
Спазмолітики
Інгібітори протонної помпи
Антациди
Пробіотики
Панкреатин

Профілактика

Раціональне харчування
Нормалізація маси тіла
Регулярна фізична активність
Прийом УДХК

УДХК у лікуванні БС

NB! Для лікування пацієнтів із БС найчастіше застосовують препарати УДХК

Ефекти УДХК при лікуванні БС

Позитивний вплив на всі етапи ентерогепатичної циркуляції: синтез жовчних кислот, холерез, виведення токсичних жовчних кислот
Конкурентне заміщення гідрофобних жовчних кислот у загальному пулі, що збільшує частку гідрофільних жовчних кислот із 5 до 60%
Зменшення концентрації холестерину в жовчі шляхом пригнічення абсорбції в кишечнику і зниження синтезу в печінці
Підвищення розчинності холестерину в жовчі шляхом утворення рідких кристалів (холелітична дія)
Посилення моторної активності непосмугованих м’язових клітин жовчних шляхів

Орієнтовна схема прийому УДХК

10-15 мг/кг 1 р/день через годину після вечері
Тривалість лікування визначається індивідуально залежно від виду БС та ефективності терапії (від 1 міс до кількох років)
Профілактика рецидиву: по 250-500 мг 1 р/день протягом 3 міс (2 курси на рік протягом кількох років)

Дієтичні рекомендації при БС

Регулярний прийом їжі – кожні 3-4 год
Виключення тривалого голодування
Споживання достатнього об’єму рідини (≥ 1,5 л на день)
Наявність адекватної кількості харчових волокон у раціоні (однак не в період загострення захворювання)
Вживання гідрохолеретиків (негазованої лужної мінеральної води) по 1 склянці за 30 хв до прийому їжі 3 р/день упродовж тривалого часу
Дотримання дієти з обмеженням жирів (стіл № 5)

Дієтичні рекомендації при БС Стіл № 5

Дозволяється: соки фруктові та ягідні некислі, компоти, киселі, неміцні чай і кава з молоком; хліб пшеничний, житній, знежирений сир, сметана у невеликій кількості, нежирні сири; супи на овочевому відварі з додаванням овочів, круп, макаронних виробів; вершкове масло і рослинна олія до 50 г на день; м’ясні вироби з нежирної яловичини, курки та інших пісних сортів птиці, варені або запечені після відварювання, приготовані шматком або рубані; каші; овочі, зелень; яйця (не більше одного на день); фрукти та ягоди, крім дуже кислих; цукор, варення, мед

Забороняється: вироби зі здобного тіста (млинці, оладки, торти, смажені пиріжки тощо); кулінарні жири, сало; супи на м’ясному, рибному та грибному бульйоні; щавель, шпинат, редис, зелена цибуля, редька; жирне м’ясо (яловичина, баранина, свинина, гусятина, качатина, курятина); жирні сорти риби (осетрина, севрюга, білуга, сом); яйця, смажені та круто зварені; мариновані овочі, консерви, копченості, ікра; гірчиця, перець, хрін; журавлина, кислі фрукти та ягоди; морозиво, кондитерські вироби з кремом, шоколад; чорна кава, какао, холодні напої; алкогольні напої

Урсохол^® – ефективний та доступний препарат для лікування й профілактики рецидиву біліарного сладжу і холестеринових каменів у жовчному міхурі

Лікування УДХК є одним з найбільш істотних досягнень сучасної гепатології. Понад 2000 років тому в Китаї для лікування різних захворювань шлунка, печінки й кишечника використовувалася суха ведмежа жовч. У сучасній медицині застосовують виділену з ведмежої жовчі й надалі штучно синтезовану основну активну речовину – УДХК, яка є природною і в нормі присутня в жовчі людини в невеликій кількості.

Завдяки високій ефективності й безпечності УДХК є препаратом вибору для пацієнтів з наявністю осаду (сладжу) в жовчному міхурі та симптомами біліарної диспепсії, обумовленими гіпокінетичною дисфункцією жовчного міхура або іншими причинами. Проте яким би дієвим не був препарат, лікування не дасть належного ефекту, якщо пацієнт не буде його приймати. У реаліях сьогодення одним з провідних чинників, які зумовлюють комплаєнс пацієнтів, є вартість терапії. В Україні наявні імпортні й вітчизняні препарати УДХК у капсулах і таблетках по 250 мг. Оскільки, як уже зазначалося, УДХК є природною сполукою, до цієї молекули неправомірно застосовувати поняття «оригінальний» або «генеричний препарат». Зважаючи на необхідність тривалого прийму УДХК для усунення або профілактики рецидиву БС, значна різниця у вартості для обох упаковок (№ 50 і № 100), безумовно, істотно вплине на прихильність пацієнтів до лікування і, відповідно, його результати.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (404), квітень 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (404), квітень 2017 р.