2 квітня, 2017
Лечение инфекции Helicobacter pylori: согласительный документ Маастрихт V / Флоренция
На протяжении последних нескольких лет гастроэнтерологи всего мира ожидали обновления рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori (Нр). В 2016 г. во Флоренции состоялась V согласительная конференция, в ее работе приняли участие 43 эксперта из 24 стран мира. На этот раз было сформировано 5 рабочих групп, которые рассматривали актуальные вопросы по основным направлениям: показания к терапии, диагностика, лечение, профилактика, Нр и микробиота желудка.
До настоящего времени основные положения указанных рекомендаций были доступны только в электронном виде на сайте журнала Gut. В январском номере этого авторитетного международного издания была опубликована окончательная версия согласительного документа Маастрихт V /Флоренция. Предлагаем практикующим гастроэнтерологам ознакомиться с его кратким содержанием.
1-я рабочая группа: Показания к лечению/взаимосвязи
Утверждение 1. Нр-ассоциированный гастрит является инфекционным заболеванием независимо от симптомов и осложнений.
Уровень доказательств (УД): 1В; степень обоснованности рекомендации (СОР): А.
Утверждение 2. Стратегия «обследовать и лечить» (test and treat) является оптимальной при неизученной диспепсии. Данный подход может регулироваться с учетом региональной распространенности Нр, соотношения стоимость/эффективность; он не применяется у пациентов с т.н. симптомами тревоги и пожилых больных.
УД: высокий; СОР: сильная.
Утверждение 3. Следует рассмотреть целесообразность применения стратегии, предполагающей эндоскопическое обследование, у пациентов с диспепсическими жалобами, особенно при низкой распространенности Нр в популяции.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 4. Нр-ассоциированный гастрит может вызывать как увеличение, так и уменьшение секреции соляной кислоты. Лечение может полностью или частично нивелировать эти эффекты.
УД: высокий; СОР: слабая.
Утверждение 5. Нр-ассоциированный гастрит является отдельной нозологической единицей, может провоцировать появление диспепсических жалоб у некоторых пациентов. Эрадикация Нр способствует купированию симптомов диспепсии на длительное время примерно у 10% пациентов по сравнению с плацебо или кислотосупрессивной терапией.
УД: средний; СОР: сильная.
Утверждение 6. Следует избегать формулировки «Нр-ассоциированный гастрит» вплоть до объективного подтверждения диагноза, в этом случае может выставляться диагноз функциональной диспепсии.
УД: высокий; СОР: сильная.
Утверждение 7. Прием аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) увеличивает риск развития язвенной болезни у лиц, инфицированных Нр. Антикоагулянты (аспирин, кумарины, новые пероральные антикоагулянты) повышают вероятность возникновения кровотечения у пациентов с пептической язвой.
УД: высокий; СОР: сильная.
Утверждение 8. Пациентов с отягощенным анамнезом в отношении язвенной болезни, принимающих аспирин и НПВП, следует обследовать на Нр.
УД: средний; СОР: сильная.
Утверждение 9. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) изменяет топографию Нр-ассоциированного гастрита. Эрадикация Нр способствует излечению гастрита у лиц, длительно принимающих ИПП.
УД: низкий; СОР: сильная.
Утверждение 10. Имеются доказательства, связывающие Нр с железодефицитной анемией неизвестной этиологии, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, дефицитом витамина В12. При этих заболеваниях следует проводить исследование для выявления Нр и назначать эрадикационную терапию.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 11. Зафиксированы положительные и отрицательные взаимосвязи между Нр и различной экстрагастродуоденальной патологией. Причинно-следственная связь между ассоциациями не доказана.
УД: средний; СОР: средняя.
Утверждение 12. Эрадикация Нр является терапией первой линии для MALT-омы, локализованной в желудке.
УД: средний; СОР: сильная.
2-я рабочая группа: Диагностика
Утверждение 1. Уреазный дыхательный тест – хорошо изученный и наиболее часто рекомендуемый неинвазивный метод исследования в контексте стратегии test and treat. Также может использоваться определение антигена Нр в кале с помощью моноклональных антител (фекальный антигенный тест). Серологические тесты следует применять только после подтверждения их диагностической точности (валидации). В связи с этим желательно избегать использования быстрых («офисных») серологических тестов с цельной кровью.
УД: 2а; СОР: В.
Утверждение 2. ИПП следует отменить минимум за 2 нед до проведения тестов на наличие Нр. Антибиотики и препараты висмута следует отменить минимум за 4 нед до обследования.
УД: 2b; СОР: В.
Утверждение 3. В клинической практике при наличии показаний для выполнения эндоскопии и отсутствии противопоказаний для взятия биопсии в качестве диагностического теста первой линии рекомендуется быстрый уреазный тест. При его положительном результате допускается незамедлительное начало лечения.
Один биоптат следует получать из тела желудка и еще один – из антрального отдела. Быстрый уреазный тест не следует использовать в качестве подтверждающего эффективность эрадикации Нр после лечения.
УД: 2b; СОР: В.
Утверждение 4. Для диагностики Нр-ассоциированного гастрита необходима минимальная стандартная биопсия: два биоптата из антрального отдела (на большой и малой кривизне, 3 см проксимальнее к пилорическому отделу) и два биоптата из середины тела желудка. Дополнительная биопсия из области вырезки желудка рекомендуется для диагностики предопухолевых изменений.
УД: 2b; СОР: В.
Утверждение 5. В большинстве случаев инфекция Нр может быть диагностирована посредством изучения биоптатов желудка с использованием одного гистохимического окрашивания. В случаях хронического (активного) гастрита, при которых Нр не определяется гистохимически, в качестве вспомогательного теста может использоваться иммуногистохимический метод обнаружения Нр. При нормальной гистологии не следует выполнять иммуногистохимическое окрашивание.
УД: 2b; СОР: А.
Утверждение 6. Рекомендуется определять чувствительность к кларитромицину в тех случаях, когда стандартная эрадикационная схема с кларитромицином рассматривается в качестве терапии первой линии, за исключением популяций или регионов с доказанным низким уровнем резистентности к кларитромицину (<15%). Этот тест может быть выполнен с использованием стандартной методики (антибиотикограммы) после культурального исследования или при помощи молекулярного тестирования непосредственно в гастробиоптате.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 7. Если после неэффективной терапии первой линии проводится эндоскопическое исследование, рекомендуется выполнить культуральное исследование и стандартный тест чувствительности к антибиотикам для коррекции терапии, за исключением тех случаев, когда планируется проведение квадротерапии с висмутом.
УД: низкий; СОР: сильная.
Утверждение 8. Высокоточные серологические тесты, валидированные на местном уровне, могут использоваться для неинвазивной диагностики Нр.
УД: 2а; СОР: В.
Утверждение 9. В соответствии с имеющимися данными серологическое определение уровня пепсиногена считается наиболее эффективным неинвазивным тестом для изучения статуса (атрофический vs неатрофический) слизистой оболочки желудка. Соотношение пепсиноген I / пепсиноген II не может использоваться в качестве биомаркера желудочных неоплазий.
УД: 2а; СОР: А.
Утверждение 10. Уреазный дыхательный тест является лучшим способом подтверждения эрадикации Нр, альтернативой данному методу считается моноклональный фекальный антигенный тест. Эти исследования следует проводить спустя 4 нед (минимум) после завершения эрадикационной терапии.
УД: высокий; СОР: сильная.
Утверждение 11. Эрадикация Нр приводит к значительному уменьшению степени тяжести гастрита и атрофии желудка, но не кишечной метаплазии.
УД: средний; СОР: сильная.
3-я рабочая группа: Лечение
Утверждение 1. В большинстве стран мира возрастает резистентность Нр к антибактериальным препаратам.
УД: средний; СОР: сильная.
Утверждение 2. Не следует использовать трехкомпонентную схему с ИПП, кларитромицином без предварительного определения чувствительности к антибиотикам в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15%.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 3. Для любой схемы терапии можно спрогнозировать уровень эрадикации, если известны показатели эффективности лечения чувствительных и резистентных штаммов, а также уровень резистентности в популяции.
У пациентов, ранее принимавших один из ключевых антибиотиков, рекомендуется определить вероятную антибиотикорезистентность (несмотря на низкий уровень резистентности в популяции). Результаты, полученные после определения чувствительности, позволяют достичь значимых успехов как на популяционном, так и на индивидуальном уровне.
УД: низкий; СОР: сильная.
Утверждение 4. В регионах с высокой (>15%) резистентностью к кларитромицину рекомендуется проведение квадротерапии с препаратом висмута или одновременной квадротерапии без висмута (ИПП, амоксициллин, кларитромицин, нитроимидазол). В областях с высокой двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу в качестве терапии первой линии рекомендуется четырехкомпонентная схема с висмутом (рис.).
УД: низкий; СОР: сильная.
Утверждение 5. Продолжительность квадротерапии с висмутом следует увеличить до 14 дней, если только 10-дневный режим не доказал свою региональную эффективность.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 6. Резистентность к кларитромицину нивелирует эффективность тройной и последовательной терапии, резистентность к метронидазолу снижает результативность последовательной терапии, двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу отрицательно сказывается на эффективности последовательной, гибридной и одновременной терапии.
УД: средний; СОР: сильная.
Утверждение 7. В настоящее время следует отдавать предпочтение не четырехкомпонентной схеме без висмута, а одновременной терапии (параллельно принимаемые ИПП, амоксициллин, кларитромицин, нитроимидазол), т.к. она является наиболее эффективным способом преодоления антибиотикорезистентности.
УД: средний; СОР: сильная.
Утверждение 8. Рекомендуемая длительность одновременной квадротерапии без висмута составляет 14 дней, если только 10-дневный режим не доказал свою региональную эффективность.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 9. В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованным эмпирическим режимом терапии первой линии является трехкомпонентная схема. Квадротерапия с препаратом висмута считается альтернативным способом лечения.
УД: высокий; СОР: сильная.
Утверждение 10. Применение ИПП в высоких дозах (2 р/сут) увеличивает эффективность тройной терапии. Назначение эзомепразола и рабепразола может быть предпочтительнее в Европе и Северной Америке, где количество быстрых метаболизаторов ИПП достаточно велико.
УД: низкий; СОР: слабая.
Утверждение 11. Продолжительность тройной терапии с ИПП, кларитромицином следует продлить до 14 дней, если только более короткие режимы не доказали свою региональную эффективность.
УД: низкий; СОР: слабая.
Утверждение 12. В случае неэффективности квадротерапии с препаратом висмута может быть рекомендована трех- или четырехкомпонентная схема с фторхинолоном. При высокой резистентности к фторхинолонам альтернативой может являться комбинация висмута с другими антибиотиками или рифабутином.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 13. В случае неэффективности тройной терапии с ИПП, кларитромицином в качестве терапии второй линии рекомендуется четырехкомпонентная схема с висмутом или трех-/четырехкомпонентный режим с фторхинолоном.
УД: низкий; СОР: слабая.
Утверждение 14. В случае неэффективности четырехкомпонентной схемы без висмута рекомендуется квадротерапия с препаратом висмута или трех-/ четырехкомпонентный режим с фторхинолоном.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 15. В случае неэффективности терапии второй линии рекомендуется провести культуральное исследование с определением чувствительности к антибиотикам или молекулярное определение генотипа резистентности для последующей коррекции терапии.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 16. В случае неэффективности терапии первой (с использованием кларитромицина) и второй (четырехкомпонентный режим с висмутом) линии рекомендуется использовать схему лечения с фторхинолоном. В регионах с доказанным высоким уровнем резистентности к фторхинолонам следует рассмотреть целесообразность назначения препарата висмута в комбинации с различными антибиотиками или проведения терапии спасения с рифабутином.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 17. В случае неэффективности терапии первой (трех- или четырехкомпонентной схемы без висмута) и второй (режим с фторхинолоном) линии рекомендуется назначить квадротерапию с препаратом висмута.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 18. В случае неэффективности терапии первой (квадротерапия с висмутом) и второй (режим с фторхинолоном) линии рекомендуется использовать трех-/четырехкомпонентную схему с кларитромицином. Альтернативным вариантом может быть назначение препарата висмута в комбинации с различными антибиотиками.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 19. У пациентов с аллергией на препараты пенициллинового ряда в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии первой линии может назначаться комбинация ИПП/кларитромицин/метронидазол; в областях с высокой резистентностью к кларитромицину следует отдавать предпочтение квадротерапии с препаратом висмута.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 20. Терапия спасения: режим с фторхинолоном может использоваться в качестве эмпирической терапии спасения второй линии при наличии аллергии к пенициллинам.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
4-я рабочая группа: Профилактика / общественное здравоохранение
Утверждение 1. Инфекция Нр считается основным этиологическим фактором рака желудка.
УД: 1а; СОР: А.
Утверждение 2. Инфекция Нр также является фактором риска неопластического поражения проксимальных отделов желудка при условии полного исключения аденокарциномы пищевода и пищеводно-желудочного соединения.
УД: 2с; СОР: В.
Утверждение 3. Эрадикация Нр уменьшает риск развития рака желудка.
УД: низкий; СОР: средняя.
Утверждение 4. Влияние факторов окружающей среды имеет второстепенное значение по сравнению с воздействием инфекции Нр.
УД: 2а; СОР: А.
Утверждение 5. Эрадикация Нр устраняет воспалительный процесс, а раннее лечение предупреждает прогрессирование предопухолевых состояний.
УД: 1b; СОР: В.
Утверждение 6. Эрадикация Нр способствует обратному развитию атрофии желудка при условии отсутствия кишечной метаплазии, а также препятствует прогрессированию предопухолевых изменений в неопластическую патологию у многих пациентов.
УД: 1b; СОР: В.
Утверждение 7. Риск развития рака желудка снижается более эффективно, если эрадикационная терапия проводится до развития атрофии и кишечной метаплазии.
УД: 2b; СОР: В.
Утверждение 8. Эрадикация Нр с целью профилактики рака желудка экономически эффективна в популяциях с высоким риском развития этой патологии.
УД: средний; СОР: сильная.
Утверждение 9. Помимо профилактики рака желудка эрадикация Нр обеспечивает дополнительные клинические и экономические преимущества; целесообразность ее проведения следует рассматривать во всех популяциях.
УД: низкий; СОР: слабая.
Утверждение 10. В популяциях с высоким риском развития рака желудка рекомендуется использовать стратегию «скрининг и лечение» (screen and treat) Нр.
УД: средний; СОР: сильная.
Утверждение 11. В популяциях с умеренным и низким риском развития рака желудка следует рассмотреть целесообразность применения стратегии «скрининг и лечение» для Нр-ассоциированного гастрита.
УД: низкий; СОР: слабая.
Утверждение 12. Рекомендуется использовать стратегию «скрининг и лечение» Нр по отношению к лицам с высоким риском развития рака желудка.
УД: средний; СОР: сильная.
Утверждение 13. Эндоскопический скрининг следует рассматривать в качестве альтернативного варианта в популяциях и у лиц с высоким риском развития рака желудка.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Утверждение 14. Прогрессирование предопухолевых изменений (атрофия / интестинальная метаплазия) требует проведения динамического эндоскопического наблюдения.
УД: очень низкий; СОР: средняя.
Утверждение 15. Следует поощрять проведение кампаний по информированию общественности о профилактике рака желудка.
УД: D; СОР: A.
Утверждение 16. Массовая эрадикация с использованием стратегии «скрининг и лечение» и назначением широко используемых антибиотиков может спровоцировать появление дополнительной резистентности и селекционного давления на иные патогены, отличные от Нр.
УД: 1b; СОР: A.
Утверждение 17. Эффективная вакцина против Нр, вероятно, станет одним из лучших профилактических мероприятий против этой бактерии.
УД: 1b; СОР: A.
5-я рабочая группа: Нр и микробиота желудка
Утверждение 1. Кроме Нр микробиота желудка содержит другие микроорганизмы.
УД: 2с; СОР: В.
Утверждение 2. Состав здоровой микробиоты желудка и способ взаимодействия Нр с этими микроорганизмами окончательно не изучены.
УД: 5; СОР: В.
Утверждение 3. Другие компоненты микробиоты желудка могут играть значимую роль в развитии Нр-ассоциированных заболеваний.
УД: низкий; СОР: слабая.
Утверждение 4. Штаммы Helicobacter, отличные от Нр, могут вызывать заболевания желудка у человека.
УД: 2с; СОР: В.
Утверждение 5. Эрадикация Нр может оказать негативное влияние на состояние здоровой микробиоты кишечника, провоцируя появление кратковременных клинических последствий.
УД: 2с; СОР: В.
Утверждение 6. Пациентам с неразвитой или нестабильной кишечной микробиотой следует осторожно проводить эрадикационную терапию Нр во избежание возникновения длительных клинических последствий.
УД: 2с; СОР: В.
Утверждение 7. Эрадикация Нр с использованием антибактериальных препаратов может обусловить появление компонентов кишечной микробиоты, резистентных к антибиотикам.
УД: 2с; СОР: В.
Утверждение 8. Необходимо проведение дополнительных исследований для изучения долговременного влияния эрадикационной терапии на состав кишечной микробиоты.
УД: 2с; СОР: В.
Утверждение 9. Только некоторые пробиотики доказали свою способность результативно уменьшать выраженность гастроинтестинальных побочных эффектов, спровоцированных проведением эрадикационной терапии Нр. Следует выбирать определенные пробиотические штаммы только на основании доказанной клинической эффективности.
УД: средний; СОР: сильная.
Утверждение 10. Некоторые пробиотики могут способствовать эрадикации Нр.
УД: очень низкий; СОР: слабая.
Статься печатается в сокращении.
Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017; 66: 6-30.
Перевела с англ. Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.