2 квітня, 2017
Методи корекції залізодефіцитної анемії на тлі хронічного панкреатиту в загальнотерапевтичній практиці та сімейній медицині
Л.С. БабінецьДефіцит заліза посідає одне з провідних місць серед причин розвитку анемії при хронічному панкреатиті (ХП), причому особливо це стосується його латентного дефіциту, що характеризується менш помітними клінічними проявами. Залізодефіцитні стани для багатьох країн є соціально-медичною проблемою, оскільки призводять до зменшення працездатності, зумовлюють функціональні розлади в органах і системах організму, погіршують перебіг наявних хронічних захворювань [1].
Саме тому важливо запобігти розвитку залізодефіцитної анемії (ЗДА) чи лікувати її із застосуванням протокольних і ад’ювантних (немедикаментозних) методів, зважаючи на кількість препаратів, що приймають пацієнти з ХП. Сімейний лікар має комплексно підійти до вирішення цього питання, оскільки анемія має мультифакторну природу й потрібна корекція не тільки рівня заліза, але й інших елементів і вітамінів.
М.В. ПалихатаЛікування ЗДА спрямоване не лише на усунення анемії як симптому, а й на ліквідацію дефіциту заліза й поповнення його запасів в організмі, чого можна досягти, приймаючи препарати заліза. Нині ринок залізовмісних лікарських засобів характеризується високим рівнем конкуренції, стабільним попитом і широким асортиментом, до якого належать 19 препаратів, представлених 8 лікарськими формами з різними показниками доступності для споживачів [1].
Лікувальна програма при ЗДА повинна включати:
• усунення етіологічних факторів анемії;
• лікувальне харчування;
• лікування залізовмісними препаратами задля:
– усунення дефіциту заліза та анемії;
– поповнення запасів заліза (терапія насичення);
• протирецидивне лікування;
• профілактику ЗДА:
– первинну;
– вторинну [2].
Вітчизняний та світовий досвід профілактики й терапії ЗДА виділяє як найефективніші такі заходи:
• збагачення продуктів харчування залізом;
• систематичне споживання харчових добавок із залізом;
• раціональне, збалансоване за мікро- та макронутрієнтами харчування.
Для комплексного лікування ЗДА необхідно організувати раціональне збалансоване харчування з дотриманням його кратності, добового об’єму і калорійності їжі з урахуванням потреби в основних харчових інгредієнтах.
За висновками спеціалістів-гематологів, дуже актуальною на сьогодні є проблема поширення полідефіцитної анемії – нестачі в організмі заліза та вітамінів (зокрема В і С) і мікроелементів (міді, цинку, кобальту, марганцю, білка), що відіграють важливу роль у процесах обміну заліза [3].
Запаси заліза в організмі слід поповнювати передусім через такі продукти харчування, як яловиче м’ясо, риба, печінка, нирки, легені, яйця, вівсяна та гречана крупи, бобові, білі гриби, какао, шоколад, зелень, овочі і фрукти (яблука, персики), пшениця тощо. Однак, призначаючи лікувальне харчування, важливо враховувати не стільки вміст заліза в тому чи іншому продукті, скільки ступінь його всмоктування. Відсоток засвоєння заліза організмом залежить від хімічної будови речовини, до складу якої воно входить. З продуктів тваринного походження елемент всмоктується в кишечнику в значно більшій кількості, ніж з рослин. Так, залізо гема (м’ясні продукти, риба, птиця) всмоктується на 20-50%, негемова форма заліза (зернові, овочі, молочні продукти) абсорбується слабше, засвоюючись приблизно на 5%. За день дорослий чоловік втрачає в середньому 1 мг заліза (із сечею, калом, потом тощо), жінка – 2 мг (з урахуванням щомісячних втрат). При вагітності витрата заліза зростає до 3-4 мг на день. Очевидно, що абсорбція заліза лише покриває його звичайну щоденну потребу, а в разі підвищеної витрати (вагітність, патологічна кровоточивість, синдром мальабсорбції і т.д.) баланс стає негативним.
На процес засвоєння заліза впливає безліч факторів. Поліпшують всмоктування заліза і процеси травлення такі мікроелементи, як мідь, марганець, цинк, кобальт, що містяться в харчових продуктах. Підсилюють засвоєння заліза також цитрусові (лимони, апельсини, грейпфрути). Водночас деякі харчові компоненти гальмують всмоктування заліза. Це кальцій, танін, фосфорна кислота, фітин. Тому хворим на ЗДА слід обмежити в своєму раціоні такі продукти, як молоко, горіхи, вівсяні пластівці, пшеничне борошно, і не вживати їх одночасно з прийомом залізовмісних продуктів. Коли лікувального харчування недостатньо, необхідно призначити препарати заліза. При цьому слід пам’ятати, що:
• за відсутності протипоказань препарати заліза призначають всередину;
• у шлунково-кишковому тракті всмоктується й засвоюється переважно двовалентне залізо; для переходу заліза в іонізовану форму шлунок має містити достатню кількість вільної соляної кислоти (для розчинення й дисоціації прийнятих препаратів). При секреторній недостатності шлунка препарати заліза необхідно призначати разом зі шлунковим соком або розведеною соляною кислотою;
• всмоктування двовалентного заліза значно посилюється в присутності відновників (зокрема, аскорбінової кислоти), які сприяють переходу тривалентного заліза у двовалентне, тому бажано призначати препарати заліза з його максимальним вмістом;
• терапія насичення повинна мати адекватну тривалість 4-6 тижнів (іноді до 4 міс);
• тривала терапія потребує хорошої переносимості препарату;
• препарат повинен бути зручним для застосування – 1-2 таблетки (драже) на добу [2].
Після 21 дня лікування препаратами заліза пацієнтові призначається загальний аналіз крові: оцінюється приріст рівня гемоглобіну, який у нормі становить +1 г/л на 1 добу лікування. Позитивна реакція на медикаментозне лікування інтерпретується при збільшенні рівня гемоглобіну приблизно на 20 г/л від початку лікування. Якщо реакція позитивна – лікування продовжується; щомісяця проводиться загальний аналіз крові; лікування триває впродовж трьох (при тяжкому ступені – шести) місяців після нормалізації гемоглобіну. Якщо ж реакція інтерпретується як недостатньо ефективна, наполегливо шукають причини поганої відповіді на лікування пероральними препаратами заліза: встановлюється ступінь дотримання призначень лікаря пацієнтом (комплаєнс), проводиться діагностичний пошук прихованого джерела кровотечі, оцінюються додаткові обтяжувальні фактори або розглядається варіант невірно поставленого діагнозу. При тяжкому ступені анемії лікування триває 6 міс. Після того як курс лікування пацієнта із ЗДА закінчився, з метою поповнення депо заліза в організмі препарати заліза призначаються ще впродовж 3 міс [4].
При здійсненні пошуку додаткових немедикаментозних методів лікування залізодефіциту одним з найбільш перспективних вважається призначення всередину залізистих мінеральних вод (МВ). Крім того, в умовах курорту існують унікальні можливості для збалансованого лікувального харчування, яке посідає провідне місце в програмі терапії ЗДА. Моноферотерапія є ефективним, але недостатнім методом лікування цієї недуги. Тому на особливу увагу заслуговує вивчення ефективності терапії ЗДА у вигляді комплексного призначення медикаментів, що містять залізо, в їх комбінації із залізистою МВ. З іншого боку, в Україні є залізисті води з різною концентрацією двовалентного заліза (Fe2+). Так, у мінеральній воді «Келечинська» його вміст становить 30 мг/л, а у воді «Сойми» – лише 10 мг/л.
Загальна залізозв’язувальна здатність сироватки крові після поєднаної терапії «Келечинською» МВ і тардифероном знизилася на 9,46 мкмоль/л, а після курсового прийому «Келечинської» МВ – на 4,96 мкмоль/л. До важливих ефектів комбінованої терапії МВ і залізовмісними препаратами належить зростання насичення трансферину залізом, показник якого зріс із 10,37±0,71% до 13,05±0,82% (р<0,05).
Поліпшення гематологічного статусу, за даними клініко-лабораторних тестів, відбувалося на тлі нормалізації процесів травлення. МВ «Келечинська» та «Сойми» позитивно впливали на функціональний стан органів гастродуоденальної зони, і особливо підшлункової залози: підвищувалися її гідрокінетична й екболічна функції, причому більш виражений вплив мала «Келечинська» МВ – достовірно зростав дебіт базального і стимульованого панкреатичного секрету відповідно на 56 і 30,1%. Дебіт виділення амілази в панкреатичному секреті зріс у 2,1 та в 1,9 раза, а дебіт ліпази – відповідно у 1,8 та 1,6 раза. Вивчення віддалених результатів реабілітації хворих на ЗДА засвідчило достатню ефективність використання МВ. Так, у хворих, що отримували курсове лікування «Келечинською» МВ, через рік рівень гемоглобіну достовірно не знизився, а вміст сироваткового заліза протягом 2 років залишався на рівні, досягнутому одразу після лікування [5].
Інтенсивний розвиток фітотерапії в останнє десятиріччя і розширення діапазону наукових пошуків щодо вивчення властивостей лікарських засобів рослинного походження зумовлені такими перевагами фітопрепаратів: широкий спектр фармакологічної активності, висока ефективність, мінімальна небезпечність ятрогенії при використанні, що дозволяє застосувати їх для лікування і профілактики різних захворювань у низці випадків як повноцінну заміну синтетичних фармакологічних препаратів. Немедикаментозна корекція як самостійний напрям може бути використана при латентному дефіциті заліза.
Народні цілителі при лікуванні пацієнтів із ЗДА радять застосовувати трав’яні відвари і різні настої. Можна приготувати дуже ефективний чай. Для цього знадобляться сушені плоди горобини звичайної і шипшини коричневої. Дієвим буде і настій плодів шипшини або ягід чорної смородини, якщо пити його по півсклянки 3-4 рази на день. Під час лікування пацієнтам із ЗДА корисно вживати протягом місяця кожного дня по 100 г очищених ядер лісових горіхів, можна разом із медом. Дослідження впливу на рівень заліза різних фіточаїв показало, що найбільш ефективним є фруктовий вітамінний (яблука, буряк червоний, чорниця, шипшина) та ромашковий фіточаї [6].
Перспективним є застосування засобів, які дають змогу впливати не тільки на уражений орган – підшлункову залозу, але й на організм у цілому, зменшуючи прояви залізодефіциту та анемії. Одним із сучасних напрямів у лікуванні внутрішніх захворювань є антигомотоксична терапія (АГТТ), яка базується на принципах гомеопатії і вчення про гомотоксини. В основі лікування антигомотоксичними препаратами (АГТП) лежить концепція виведення гомотоксинів. Гомотоксини – це токсичні речовини екзогенного й ендогенного походження (токсини вірусів, бактерій, грибів, метаболіти в надлишковій кількості, важкі метали, пестициди, різноманітні алопатичні препарати тощо), які, потрапивши до організму людини, спричиняють активацію захисної системи [7].
Комплексна терапія також включає дотримання режиму праці й відпочинку, лікувальну фізкультуру, масаж. При позитивній динаміці рекомендовано прогулянки на свіжому повітрі, водні процедури, незначні фізичні навантаження, такі як ходьба, катання на лижах, веслування, велосипедні прогулянки, адже інтенсивні фізичні вправи можуть, навпаки, прискорити патологічний процес. В умовах анемічної гіпоксії та сидеропенії порушується функціонування різних відділів нервової системи, що негативно впливає як на перебіг основного захворювання, так і на якість життя пацієнтів та ефективність їх праці. Проведене комплексне нейропсихологічне обстеження хворих на ЗДА зареєструвало в них зміни емоційної сфери й низки параметрів когнітивних функцій (зокрема, у вигляді порушень уваги та зниження об’єму короткочасної пам’яті) [8]. Саме тому важливим елементом реабілітації таких хворих є виконання ними фізичних вправ, які тонізують ЦНС, сприяють відновленню нормальних моторно-вісцеральних рефлексів, функцій залоз внутрішньої секреції, особливо гіпофізу та надниркових залоз, позитивно впливають на психоемоційну сферу, поліпшують настрій. Під їх впливом вирівнюється порушення нервово-трофічної і гормональної регуляції процесів обміну речовин в організмі, гальмується розвиток супутніх захворювань.
Лікувальний масаж застосовують на всіх етапах реабілітації хворих. Його дія проявляється переважно за рахунок механічного й нервово-рефлекторного механізмів. При анемії зазвичай роблять масаж спини (особливо паравертебральних зон), живота й рук, застосовуючи погладжування, розтирання й розминання. Неприпустимі ударні прийоми і вичавлювання. Використовують також активацію дихання, тобто стискання грудної клітини при видиху пацієнта. Тривалість сеансу – 15-20 хв, курс складається з 15-20 сеансів. Масаж позитивно впливає на функції ЦНС, сприяє нормалізації нейроендокринної регуляції обмінних процесів, забезпечує тонізуючий і болезаспокійливий ефект, підвищує настрій і поліпшує самопочуття хворого. Водночас він позитивно впливає на окисно-відновні процеси в організмі. Масаж активує периферичний крово- та лімфообіг, постачання тканинам поживних речовин [9].
Усі ці методи можна використовувати на етапі реабілітації пацієнтів, оскільки поєднання ЗДА і ХП знижує якість життя і виживаність пацієнтів, збільшує кількість госпіталізацій, а також ризик ускладнень від медикаментозної терапії [10]. І в цьому разі лікарі загальної практики – сімейні лікарі відіграють ключову роль у підвищенні обізнаності пацієнта, своєчасному виявленні та профілактиці анемії, здійсненні комплексного підходу із застосуванням медикаментозних і немедикаментозних методів лікування, медичної реабілітації на амбулаторному рівні допомоги [4].
Література
1. Мнушко З.М. Сегментація потенційних споживачів лікарських препаратів заліза на підставі даних про поширеність залізодефіцитної анемії / З.М. Мнушко, А.О. Вальдовський // Запорізький медичний журнал. – 2013. – № 4(79). – С. 21-24.
2. Григоренко Е.И. Глобиген при железодефицитной анемии у больных с заболеваниями органов пищеварения / Е.И. Григоренко, М.Я. Киселева // Крымский терапевтический журнал. – 2005. – № 2. – С. 114-120.
3. Мазуренко І.К. Консервовані продукти для харчування дітей, хворих на залізодефіцитну анемію / І.К. Мазуренко // Прогресивні техніка та технології харчових виробництв ресторанного господарства і торгівлі. – 2010. – Вип. 2(12). – С. 443-447.
4. Наказ МОЗ України від 2 листопада 2015 р. № 709 // Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Залізодефіцитна анемія».
5. Добра Л.П. Ефективність використання залізистих мінеральних вод курорту Сойми при залізодефіцитних анеміях різного походження: автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.33 // Добра Лариса Петрівна; Укр. н. – д. ін-т мед. реабілітації та курортології. – О., 2003. – 19 с.
6. Горленко О.М. Немедикаментозні методи корекції дефіцитних станів у дітей // О.М. Горленко, М.І. Переста / Науковий вісник Ужгородського університету. Сер.: Медицина. – 2009. – Вип. 36. – С. 40-45.
7. Винниченко Л.Б. Використання антигомотоксичних препаратів у комплексній терапії хронічних панкреатитів // Л.Б. Винниченко, О.К. Мелеховець, Н.В. Болотнікова / Науковий вісник Ужгородського університету. Сер.: Медицина. – 2011. – Вип. 40. – С. 72-75.
8. Гаврилів І.Р. Клініко-діагностичні особливості ураження нервової системи при залізодефіцитній анемії: автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.15 / Гаврилів Ірина Романівна; Нац. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П.Л. Шупика. – К., 2009. – 16 с.
9. Мухін В.М. Фізична реабілітація. – Вид. 2-ге, перероблене та доповнене. – К.: «Олімпійська література», 2005.
10. Губергриц Н.Б. Хронический панкреатит: работа над ошибками // Н.Б. Губергриц, Н.В. Беляева, А.Е. Клочков, П.Г. Фоменко / Сучасна гастроентерологія. – 2015. – № 3(83). – С. 97-104.