2 квітня, 2017
Патогенетичні та клінічні особливості залізодефіцитної анемії на тлі хронічного панкреатиту
Л.С. БабінецьХронічний панкреатит (ХП) належить до найскладніших поліетіологічних і поліморбідних захворювань. Його поширеність серед населення різних країн варіює від 0,2 до 0,7%, а серед хворих гастроентерологічного профілю сягає 6,0-9,0% [1, 3].
За даними ВООЗ, отриманими впродовж 1993-2005 рр., на анемію страждає близько 24,8% населення планети. Левова частка анемій у світі припадає на залізодефіцитну анемію (ЗДА). За статистичними даними, 2013 року в Україні їх поширеність становила 1084,4 на 100 тис. населення, або 1,08%, із яких ЗДА – 93,3% [2].
М.В. ПалихатаАнемія, що виникає на тлі ХП, має мультифакторну природу. Поєднання цих нозологій потребує більшої уваги з боку лікарів, оскільки в пацієнтів указаної категорії частіше зустрічаються такі стани: когнітивні порушення в молодих жінок, більший ризик летальності та госпіталізації в дорослих, особливо в пацієнтів літнього віку, порушення терморегуляції, дисфункція імунної системи, шлунково-кишкові розлади, інфекція Helicobacter pylori [1, 2].
При захворюваннях підшлункової залози (ПЗ) її функціональна активність знижується, наслідком чого є порушення травлення в цілому з розвитком мальдигестії, вторинної мальабсорбції і, як результат, – трофологічної недостатності (ТН). Традиційно ТН поділяють на два основні типи: первинну (дефіцит надходження харчових речовин) і вторинну (розвивається на тлі якого-небудь захворювання). Патогенез вторинної ТН включає 3 механізми: гіперметаболізм, мальабсорбцію та різні порушення харчування. Дійсно, для більшості хворих на ХП характерне поєднання двох провідних механізмів – мальабсорбції та порушення харчування. Мальабсорбція зумовлена панкреатичною мальдигестією, яка може бути первинною, зумовленою недостатнім надходженням панкреатичних ферментів у просвіт дванадцятипалої кишки, або вторинною, викликаною розладами механізмів активації та/або інактивації ферментів, сегрегації, пасажу й ін. Порушення харчування зумовлені, насамперед, ситофобією, під якою розуміють свідому відмову або мінімізацію обсягу і частоти прийому їжі внаслідок постпрандіального посилення болю [4].
Центральне місце в різноманітних патогенетичних і клінічних проявах мальнутриції при патології ПЗ зазвичай посідає білково-енергетична недостатність (БЕН). Згідно з МКХ‑10 виділяють три форми цієї недостатності: аліментарний маразм, квашиоркор або змішаний варіант.
Маразм – стан енергетичного дефіциту або поєднання цього дефіциту зі зменшенням периферичних запасів білка. Квашиоркор – дефіцит вісцеральних білків. Вважають, що маразм є адекватною адаптивною реакцією на стрес, тобто на порушення харчування. Квашиоркор – результат недостатньої адаптивної функції, особливо адренокортикоїдної системи. Маразм діагностують переважно за антропометричними показниками, а квашиоркор – за біохімічними показниками білкового обміну.
Одним із частих, майже обов’язкових ранніх проявів мальнутріції при захворюваннях ПЗ є астенія, яка зумовлена як БЕН, так і дефіцитом ряду вітамінів, макро- і мікроелементів (особливо натрію, калію, заліза, магнію, селену, цинку тощо), карнітину [6].
Залізо є життєво важливим для всіх живих організмів, оскільки воно бере участь у багатьох метаболічних процесах, у тому числі транспорті кисню, синтезі ДНК і перенесенні електронів. При його недостатній кількості виникає ЗДА, критеріями якої є зниження рівня гемоглобіну, наявність мікроцитозу та знижений рівень феритину [2].
Загальний вміст заліза в тілі людини вагою 70 кг становить близько 4 грамів. Незважаючи на те, що поглинається тільки 1 мг заліза в день для підтримки рівноваги, внутрішня його потреба значно більша – 20-25 мг. Еритроцити живуть 120 днів, тож 0,8% червоних кров’яних клітин руйнуються і замінюються щодня. У 5 л об’єму крові міститься 2,5 г заліза, включеного в гемоглобін, із щоденним використанням 20 мг для його синтезу і розпаду, і ще 5 мг – для інших потреб. Велика частина цього заліза проходить через плазму для реутилізації, а все інше накопичується у вигляді феритину або гемосидерину.
У здорових людей концентрацію заліза ретельно регулюють клітини в проксимальних відділах тонкої кишки, які змінюють його всмоктування, щоб відповідати втраті елементу. Помилки в балансі заліза можуть призвести або до ЗДА, або до гемосидерозу [5].
Поглинання двовалентного і тривалентного заліза в проксимальних відділах тонкої кишки відбувається двома різними шляхами. Обидві хімічні форми поглинаються неконкурентно в клітинах слизової дванадцятипалої і тонкої кишки. Багато з факторів, які змінюють поглинання негемового заліза, мало впливають на поглинання заліза гема через відмінності в їхній хімічній структурі. Одне з досліджень показало, що тривалентне залізо використовує β3-інтегрин і білок мобілферин, тимчасом як двовалентне залізо – DMT‑1 (двовалентний переносник заліза – divalent metal transporter‑1), щоб проникати в клітини. Залізо вивільняється з гема в ентероциті за допомогою гемоксигенази, а потім переноситься в організмі як негемове. Є й інші білки, які, мабуть, пов’язані з поглинанням заліза. Це стимулятори транспорту заліза (SFT – stimulators of iron transport), які сприяють збільшенню абсорбції обох видів елемента, і гефестін, який є важливим у перенесенні заліза з ентероцитів у плазму. Взаємозв’язок і взаємодія між описаними білками поки що невідомі і в цей час вивчаються в кількох лабораторіях. Більшість заліза, яке доставляється у всі клітини організму, пов’язана з трансферином і здійснюється двома шляхами: класичним шляхом через рецептори трансферину (з високою спорідненістю і низькою проникністю) і шляхом, що не залежить від рецептора трансферину (низька спорідненість із високою проникністю) [5].
Причинами порушень у цій системі й виникненні залізодефіциту є такі: аліментарні чинники (порушення надходження заліза з їжею і всмоктування заліза в кишечнику); вегетаріанство (вживання тільки рослинної їжі); одноманітна дієта з підвищеним вмістом жирів і вуглеводів; спадкові порушення транспорту заліза (зниження активності ферментів, що переносять залізо з порожнини кишечника в кров); порушення всмоктування заліза внаслідок патології шлунково-кишкового тракту – видалення шлунка або його частини, рак шлунка, видалення частини кишечника, ХП, муковісцидоз, целіакія, ентеропатії; хронічні втрати крові різного ґенезу [2].
Клінічна класифікація ЗДА включає в себе доклінічну стадію (прелатентний і латентний дефіцит заліза), клінічну стадію (неускладнена й ускладнена форми) та змішані форми (поєднання ЗДА з дефіцитом вітамінів, мікроелементів). Ступінь тяжкості перебігу (легкий, середній, тяжкий і надтяжкий) визначають за результатами комплексної оцінки показників анемії та обміну заліза [7].
Клінічні прояви ЗДА складаються з загальних симптомів анемії, сидеропенічного синдрому, метаболічних порушень [8].
Шкіра і слизові оболонки. Може змінюватися колір шкіри: блідість є непрямим свідченням анемії (можливо, через дефіцит заліза, вітаміну В12, фолієвої кислоти), блідість кон’юнктиви. Стоншення шкіри, частіше мозаїчне, свідчить про білкову недостатність, при огляді ротової порожнини зустрічаються тріщини в куточках рота, підвищена схильність до парадонтозу і карієсу.
Язик. Зміна сприймання смаку – хворі мають бажання їсти крейду, глину, вапно, землю тощо.
Нігті, волосся, зуби. Для синдрому мальнутріції типовими є ламкі і смугасті нігті, тонке волосся, яке легко випадає, що пов’язують переважно з дефіцитом кальцію і заліза, а також марганцю. При дефіциті заліза можуть розвиватися тяжкі дистрофічні зміни нігтів за типом койлоніхій (ложкоподібні нігті).
Очі. Синювате забарвлення склер виявляють у 87% хворих на ЗДА [8].
М’язи. Симптомами БЕН є гіпотрофія м’язів: запалі щоки, нечіткість контурів м’язів верхніх кінцівок, зменшення об’єму м’язів сідниць, а також скроневого, дельтоподібного і чотириголового м’язів, слабкість м’язів при ходьбі, дисфагія на межі гортаноглотки і стравоходу (синдром Пламмера – Вінсона). Наявність ЗДА знижує продуктивність праці, змушуючи м’язи залежати від анаеробного метаболізму більшою мірою, ніж у здорових людей. Ця зміна, як вважають, пов’язана з дефіцитом дихальних ферментів, що містять залізо [5].
Кісткова система. У дослідженнях Л.С. Бабінець встановлено з різним ступенем достовірності зниження гемоглобіну і сироваткового заліза при ХП відповідно до зниження кісткової маси. У групі хворих з достовірним остеопорозом (ОП) констатовано анемію середнього ступеня з рівнем заліза менше нижньої межі норми. Також прогресивно знижувався рівень колірного показника. У групах остеопенії ІІ і ІІІ ступеня, а також ОП він свідчив про гіпохромність анемії [9].
Нервова система. Толерантність до холоду розвивається в кожного п’ятого хворого з хронічною ЗДА і проявляється вазомоторними розладами, неврологічним болем або онімінням і поколюванням [5]. У переважної більшості хворих на ЗДА (98%) має місце ураження периферичного відділу нервової системи у вигляді явної (73,5%) та субклінічної (24,5%) форм поліневропатії [10].
Кров. При порушенні всмоктування заліза, а також при дефіциті піридоксину розвивається мікроцитарна анемія. Вона є частим супутником ХП, стає більш вираженою при порушенні складу кишкової флори, тоді ж частіше розвивається залізодефіцит [8].
Імунна система. Є повідомлення про те, що пацієнти з залізодефіцитом мають схильність до інфекцій. Проте через наявність інших чинників на цей час недостатньо інформації на доказ того, що порушення безпосередньо пов’язані з цим.
Висновки
Отже, дефіцит заліза з анемією або без неї часто викликаний захворюваннями органів травлення, зокрема ХП, і завжди повинен досліджуватися з двох причин: він має вплив на якість життя пацієнта і він може бути наслідком такого серйозного захворювання, як рак [11]. Саме тому лікарю важливо при ХП вчасно діагностувати ознаки ЗДА для ефективного лікування та запобігання ускладненням ХП.
Література
1. Савустьяненко А.В. К вопросу о хроническом панкреатите: срез знаний – 2011 / А.В. Савустьяненко // Новини медицини та фармації. – 2011. – № 18 (387).
2. Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Залізодефіцитна анемія»: Затверджений Наказом МОЗ України від 02.11.2015 р. № 709.
3. Бабінець Л.С. Клініко-патогенетичне обґрунтування впливу тютюнопаління на клінічний перебіг хронічного панкреатиту // Л.С. Бабінець, З.Я. Пінкевич // Здоров’я України. – 2013. – № 4. – С. 46-48.
4. Москалева А.Б. Трофологическая недостаточность и хронический панкреатит // А.Б. Москалева, Н.А. Семашко, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый // Новини медицини та фармації. Гастроентерологія. – 2008. – № 264 (тематичний номер).
5. James L. Harper, Marcel E. Conrad Emmanuel, C. Besa. Iron Deficiency Anemia // Medscape Medical News. Accessed: Nov 07, 2015.
6. Мнушко З.М. Сегментація потенційних споживачів лікарських препаратів заліза на підставі даних про поширеність залізодефіцитної анемії / З.М. Мнушко, А.О. Вальдовський // Запорізький медичний журнал. – 2013. – № 4 (79). – С. 21-24.
7. Князькова І.І. Сучасні підходи до лікування анемій // Ліки України. – 2010. – № 7. – С. 52-56.
8. Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Колесник І.В. Залізодефіцитна анемія: навчальний посібник для студентів і лікарів. – К.: Науковий світ, 2001. – 132 с.
9. Бабінець Л.С. Взаємозв’язок стану кісткової тканини, параметрів анемії та білкового статусу при хронічному панкреатиті // Український морфологічний альманах – 2008. – Том 6, № 3. – С. 93-95.
10. Гаврилів І.Р. Клініко-діагностичні особливості ураження нервової системи при залізодефіцитній анемії: Дис. канд. наук: 14.01.15-2009.
11. Javier P. Gisbert, Fernando Gomollоn. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases // World J Gastroenterol. 2009. October 7; 15(37): 4638-4643.