5 лютого, 2017
Запальні захворювання кишківника: міждисциплінарний підхід
14 грудня 2016 р. у м. Києві відбувся круглий стіл на тему «Впровадження сучасних методів діагностики та лікування хворих на запальні захворювання кишківника з метою зниження непрацездатності та інвалідизації хворих шляхом реалізації міждисциплінарного підходу». У роботі круглого столу взяли участь провідні фахівці в галузі гастроентерології, колопроктології та сімейної медицини, представники громадської організації хворих на запальні захворювання кишківника «Надія на майбутнє». Метою проведення заходу було привернення уваги медичної громадськості та суспільства в цілому до проблем організації надання первинної та спеціалізованої медичної допомоги хворим на виразковий коліт (ВК)
та хворобу Крона (ХК).
Наталія В’ячеславівна Харченко, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор (м. Київ), відкриваючи захід, наголосила, що поширеність запальних захворювань кишківника (ЗЗК) у Європі є досить високою; зокрема, розповсюдженість ВК становить 505 на 100 тис., а ХК – 322 на 100 тис., що перевищує показники Азії, Австралії та Північної Америки (World Gastroenterology Organization, 2015). Щодо України, із 10 096 випадків ЗЗК, зареєстрованих у 2015 р., у 9023 має місце ВК (21,1 на 100 тис. населення), у т. ч. у 1368 випадках – уперше виявлений ВК (3,2 на 100 тис.). У 1073 випадках діагностовано ХК (5,6 на 100 тис.), у т. ч. у 19 випадках уперше виявлено ХК (0,8 на 100 тис.) (Центр медичної статистики МОЗ України, 2015). Згідно із статистичними даними, загальна розповсюдженість ЗЗК в Україні становить 0,08%, а в Європі даний показник утримується на рівні 0,3% (Burisch J., 2013), що, на думку професора Харченко, свідчить про недостатню діагностику цих хвороб на теренах нашої держави. ЗЗК можуть розвиватися в будь-якому віці, але найчастіше вперше діагностуються в пацієнтів віком 15-25 років. Кількість хворих на ЗЗК у віковій групі 15-44 роки вдвічі вища, ніж у групі >65 років, та в 1,5 раза вища, ніж у групі 45-64 роки. Середній вік хворих на ЗЗК у країнах Східної Європи становить 32-36 років (Burisch J., 2014). Саме в пацієнтів молодого віку частіше спостерігаються інвалідизація, втрата працездатності, суттєве зниження якості життя та потреба в хірургічному лікуванні: ризик колектомії у хворих, діагноз у яких встановлено у віці до 30 років, на 72% більший, ніж у тих, у кого хворобу діагностовано в 50 років (Da Silva B. C. et al., 2014).
Незважаючи на періоди ремісії, ЗЗК характеризуються прогресуючим перебігом та небезпечними ускладненнями (у т. ч. колоректальний рак, ризик якого у хворих на ЗЗК удвічі більший, ніж у загальній популяції). 20-25% хворих на ЗЗК постійно відчувають симптоми хвороби, у 30-40% пацієнтів на момент встановлення діагнозу вже наявні ускладнення (зокрема, стриктури кишківника), а ще в 30-40% подібні ускладнення розвиваються протягом 10-15 років після встановлення діагнозу. Госпіталізації в перший рік після діагностики ВК чи ХК потребують 83% хворих, а для 20% необхідним є щорічне стаціонарне лікування протягом подальших 5 років. ЗЗК також характеризуються високою частотою потреби в оперативних втручаннях: такий метод лікування є необхідним для 25-30% хворих на ВК та 3/4 хворих на ХК (Burisch J., 2014). ЗЗК підвищують ризик смерті приблизно на 54%: ВК – на 44, ХК – на 73% (Card T. et al., 2003).
Найбільший ризик смерті від ВК спостерігається в пацієнтів 40-59 років (підвищений у 1,79 раза), а від ХК – віком 20-39 років (підвищений у 3,82 раза порівняно із загальною популяцією). Причинами смерті від ВК є: колоректальний рак (37%), хірургічні та післяопераційні ускладнення (44%), а також токсичний мегаколон (ТМК), інфаркт та перфорація кишківника. Крім того, летальність із приводу хвороб інших органів та систем у хворих на ЗЗК вища, ніж у загальній популяції (Da Silva B. C. et al., 2014). Економічні втрати держави у зв’язку із ЗЗК є вкрай високими та включають прямі (вартість медикаментів, діагностичних та лікувальних процедур, оплата роботи медичного персоналу, супутні витрати при госпіталізації тощо) і непрямі (оплата тимчасової непрацездатності, втрата людського ресурсу) витрати. Наведені факти підкреслюють актуальність питання вчасної діагностики та адекватного лікування ЗЗК.
Член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Михайло Петрович Захараш (м. Київ) акцентував увагу аудиторії на проблемі гострих локальних ускладнень хронічних ЗЗК та хірургічного лікування хворих на ЗЗК. Доповідач відзначив, що локалізація, розповсюдженість запального процесу, ефективність базисної та резервної терапії, наявність кишкових та позакишкових ускладнень визначають характер та клінічний перебіг хронічних ЗЗК, а також їх прогноз. Через неефективність або слабку результативність консервативного лікування близько 12-20% хворих на ЗЗК підлягають хірургічним втручанням. Локальні (кишкові) ускладнення ЗЗК зазвичай потребують оперативного лікування за абсолютними показаннями, тобто в ургентному порядку. Найчастішими причинами розвитку ускладнень ЗЗК є пізня діагностика та, відповідно, несвоєчасне призначення базисної консервативної терапії, неадекватність чи неефективність медикаментозного лікування, тривала гормональна терапія та фульмінантний перебіг хвороби (відсутність ефекту від адекватної комплексної терапії через 7-10 днів).
Гострі ускладнення ВК та ХК включають ТМК, перфорацію стінки кишківника, перитоніт, абсцеси черевної порожнини, профузні кишкові кровотечі, параколярні ураження (запальні інфільтрати, абсцеси). Крім того, ймовірним є виникнення свищів, стриктур та стенозів кишківника, малігнізація. Однією з найбільш актуальних проблем при ЗЗК є формування ТМК, який є наслідком трансмурального ураження стінки товстої кишки з формуванням глибоких виразок, що зумовлює параліч волокон непосмугованих м’язів стінки кишки та її дилатацію. У 2,4-5,8% хворих ЗЗК уперше проявляються токсичною дилатацією кишки.
Фактори ризику ТМК включають діагностичні маніпуляції (іригоскопія, колоноскопія), виконані під час загострення, застосування лікарських засобів (опіати, лоперамід тощо), перенесені на тлі загострень ЗЗК інфекційні захворювання. Основними симптомами цього ускладнення є зникнення діареї на фоні загального погіршення стану хворого, метеоризм, незначний чи помірно виражений дефанс м’язів передньої черевної стінки, відсутність перистальтики кишківника, тяжка інтоксикація. Діагноз ТМК базується на виявленні дилатації товстої кишки при проведенні оглядової рентгенографії та ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, а також констатації вираженої інтоксикації в умовах тяжкого клінічного перебігу ЗЗК.
Хірургічна тактика при ТМК зазвичай включає ургентні (при розвитку перфорації стінки кишки, профузної кровотечі, перитоніту) та термінові (за відсутності ефекту від консервативного лікування) операції, хоча найкращий результат забезпечують планові втручання, виконані після усунення ускладнення.
Питанню терапевтичних підходів до надання допомоги хворим на ЗЗК присвятив доповідь доктор медичних наук, професор Ігор Миколайович Скрипник (м. Полтава). Він зауважив, що розповсюдженість ЗЗК в Україні та світі постійно зростає, що зумовлює потребу в удосконаленні методів діагностики та лікування подібних захворювань, а також формуванні Національного реєстру пацієнтів із такими хворобами. Суттєвим кроком у цьому напрямі став наказ МОЗ України від 11.02.2016 № 90 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ЗЗК». Основними завданнями лікування хворих на ЗЗК є контроль за перебігом хвороби, досягнення та підтримка ремісії, профілактика ускладнень та підвищення якості життя пацієнтів для сприятливого життєвого та соціального прогнозу. Встановлювати діагноз ХК або ВК і призначати лікування має лікар-гастроентеролог закладу охорони здоров’я вторинної ланки. Лікар загальної практики – сімейної медицини (ЗПСМ) повинен сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій гастроентеролога та інших спеціалістів, у т. ч. виконувати моніторинг побічних дій глюкокортикостероїдів та імуносупресантів, надавати інформацію щодо методів лікування ЗЗК відповідно до клінічних настанов, а також щонайменше раз на рік направляти хворих із задовільним контролем ЗЗК на консультацію до лікаря-гастроентеролога з метою спостереження за перебігом хвороби, ефективністю та безпекою лікування. Базисна терапія ЗЗК включає препарати 5-аміносаліцилової кислоти (сульфасалазин, месалазин), глюкокортикоїди топічної (будесонід) та системної (преднізолон, дексаметазон) дії, імуносупресори (метотрексат, циклоспорин, азатіоприн), біологічні агенти (адалімумаб, інфліксимаб, ведолізумаб). Госпіталізація пацієнтів повинна здійснюватися при вперше виявлених ВК чи ХК, поширеному ВК, ВК та ХК середньотяжкого та тяжкого перебігу, необхідності проведення інтенсивної терапії, наявності показань до хірургічного лікування. Наприкінці доповіді професор Скрипник перерахував проблеми, що потребують нагального вирішення: відсутність Національного реєстру хворих на ЗЗК, низька обізнаність лікарів з методами якісної ранньої діагностики цих хвороб, недостатнє забезпечення медичних закладів ендоскопічною апаратурою, проведення фіброколоноскопії без взяття біопсії з подальшим патогістологічним дослідженням, недостатньо широке впровадження засобів біологічної терапії.
Виступ доктора медичних наук, професора Андрія Едуардовича Дорофєєва (м. Київ) стосувався оновлення підходів до діагностики та лікування ЗЗК згідно з ІІІ Консенсусом Європейської організації хвороби Крона та виразкового коліту (ЕССО). Професор також відзначив важливість створення загального реєстру хворих на ЗЗК і потребу в тісній взаємодії лікарів та хворих, у т. ч. активному функціонуванні громадських організацій таких пацієнтів. До мультидисциплінарної команди з лікування ЗЗК повинні входити не тільки гастроентерологи та колопроктологи, а й морфологи, рентгенологи, а також ревматологи, дерматологи та лікарі ЗПСМ, які ведуть цих хворих на ранньому етапі та повинні своєчасно діагностувати ЗЗК і направляти пацієнта на подальше профільне обстеження. Зокрема, важливим діагностичним тестом є визначення кальпротектину. Що ж до лікування, необхідною є хворобо-модифікуюча терапія (ХМТ), а саме імунобіологічні препарати, що дозволяють зменшити запалення у стінці кишківника. На ринку України представлені моноклональні антитіла до фактора некрозу пухлини – інфліксимаб та адалімумаб. Ще одним різновидом ХМТ є блокатори інтерлейкіну‑6 та стимулятори інтерлейкіну‑10, представники яких не зареєстровані в нашій країні. Перспективним медикаментом також є препарат для генно-модифікуючої терапії тофацитиніб – селективний інгібітор родини янус-кіназ, який на сьогодні проходить третю фазу клінічних досліджень. Ще одним інноваційним засобом для лікування ЗЗК, який незабаром з’явиться на ринку України, є ведолізумаб – гуманізоване моноклональне антитіло, що зв’язується з інтегрином α4β7. Від інших біологічних препаратів ведолізумаб відрізняється селективною дією саме в кишківнику, що, відповідно, обумовлює більш сприятливий профіль безпеки.
Свою доповідь доктор медичних наук, професор Лариса Федорівна Матюха (м. Київ) присвятила питанню ЗЗК у роботі лікаря первинної ланки (ЛПЛ). Доповідач підкреслила роль харчування пацієнтів та обізнаності сімейного лікаря з дієтою хворих у діагностиці та лікуванні ЗЗК. Також функціями ЛПЛ є раннє активне виявлення таких пацієнтів; діагностика та консультації хворих у відповідних спеціалістів; підтримка ремісії після хірургічного лікування; моніторинг ускладнень ЗЗК та супутніх хвороб; фізична, психологічна та соціальна реабілітація хворих. Крім того, професор підкреслила важливість співпраці лікарів та взаємодії працівників різних ланок охорони здоров’я в адекватному веденні хворих на ЗЗК.
Світ очима хворих на ЗЗК представив лідер об’єднання пацієнтів із ЗЗК «Надія на майбутнє», кандидат медичних наук Юрій Анатолійович Петров. Доповідач зазначив, що часта діарея при ЗЗК значно знижує якість життя хворого, обмежуючи його соціальні функції. Надзвичайно важливою є рання діагностика ЗЗК, первинні симптоми якого можуть бути позакишковими (наприклад, афтозний стоматит, фотодерматоз), оскільки больовий синдром виникає значно пізніше на тлі вираженої дисфункції кишківника. Враховуючи невисоку ефективність стандартних методів терапії ЗЗК, єдиною можливістю отримати ефективне лікування є клінічні дослідження (зокрема біологічна терапія). Лікуванням ЗЗК займаються переважно гастроентерологи, при ускладненому перебігу – колопроктологи, але й сімейні лікарі мають добре орієнтуватися в основах діагностики та лікування ЗЗК, позаяк низька обізнаність лікарів ЗПСМ із цими хворобами та пізня діагностика призводять до несвоєчасного призначення спеціалізованого лікування та виникнення різноманітних ускладнень. Ю. А. Петров підкреслив, що участь пацієнтів у клінічних випробуваннях інноваційних медикаментів на сьогодні в Україні є чи не єдиним засобом отримати сучасне лікування ЗЗК, оскільки високоефективна біологічна терапія є високовартісною, а її відсутність рано чи пізно призводить до розвитку ускладнень та інвалідизації хворих. Тому державна підтримка забезпечення лікування хворих на ЗЗК сучасними біологічними препаратами є вкрай необхідною.
Відповідно до результатів круглого столу було ухвалено резолюцію щодо покращення діагностики, лікування та профілактики ЗЗК в Україні.
Підготувала Лариса Стрільчук
UA/EYV/0117/0001
Стаття друкується за сприяння ТОВ «Такеда Україна»
Резолюція круглого столу «Впровадження сучасних методів діагностики та лікування хворих на запальні захворювання кишківника
з метою зниження непрацездатності та інвалідизації хворих шляхом реалізації міждисциплінарного підходу»
Хвороба Крона та виразковий коліт – найбільш поширені форми хронічних запальних захворювань кишківника. Аналіз даних епідеміологічних досліджень виявляє статистично значиме зростання показників захворюваності та поширеності ЗЗК у різних регіонах світу. За даними ЕССО, близько 2,2 млн людей в Європі (5 млн в усьому світі) страждають на ЗЗК. Кількість таких хворих в Україні достовірно невідома, оскільки епідеміологічних досліджень не проводилося, не створено реєстру пацієнтів. Однак останнім часом досягнуто певного прогресу в отриманні статистичних даних щодо ВК та ХК. Так, за даними центру медичної статистики МОЗ, у 2015 р. в Україні зафіксовано 9023 випадки ВК, що становить 21,1 на 100 тис. населення, та 1073 випадки ХК, що становить 5,6 на 100 тис., з них із вперше встановленим діагнозом – 1368 хворих на ВК (3,2 на 100 тис.) та 149 – на ХК (0,8 на 100 тис.). Показники захворюваності на ЗЗК в Україні в цілому нижчі, ніж у східноєвропейських країнах, але співставні з аналогічними показниками в сусідніх країнах – у Молдові, РФ та Румунії.
ЗЗК мають хронічний прогресуючий перебіг, частіше дебютують у віці 15-25 років; середній вік хворих у країнах Східної Європи становить 36 років.
Головними клінічними проявами ЗЗК є виражений диспепсичний синдром, біль у животі, наявність домішок крові в кишечних випорожненнях, зниження ваги, лихоманка та слабкість. Через розвиток ускладнень, неефективність адекватної терапії 20-25% хворих на ВК і майже 75% хворих на ХК потребують виконання хірургічних втручань, які призводять до інвалідизації. Спостерігається тенденція до зростання кількості тяжких, резистентних до лікування форм хронічних ЗЗК. Усе це зумовлює значні економічні витрати, пов’язані з доглядом, лікуванням та реабілітацією пацієнтів. Через 8 років після встановлення діагнозу ЗЗК значно збільшується ризик розвитку колоректального раку.
Останнім часом намітився певний прогрес в організації допомоги хворим на ВК та ХК в Україні, а саме:
- із 2013 р. ведеться статистичний облік ВК та ХК;
- Україна стала членом Європейської організації з вивчення ВК та ХК (ЕССО);
- наказом МОЗ України від 11.02.2016 № 90 затверджені Адаптовані клінічні настанови та Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги при ЗЗК (ХК, ВК), які були розроблені на основі консенсусних документів ЕССО;
- створені Харківський і Запорізький міжобласні проктологічні центри;
- у клінічній практиці активно використовуються різні види базисної терапії тощо.
Однак залишається невирішеною низка питань:
- відсутність повних епідеміологічних та статистичних даних призводить до неможливості точного планування необхідних ресурсів, кількості фахівців, кількості профільних ліжко-місць та ускладнює планування заходів щодо покращення ситуації;
- низька обізнаність лікарів первинної ланки з вказаними захворюваннями призводить до пізнього спрямування хворих до вузьких фахівців (лікарів-гастроентерологів, колопроктологів) та пізньої діагностики ЗЗК;
- несвоєчасна діагностика є причиною більшої частоти розвитку ускладнень, що призводить до необхідності виконання ургентних операційних втручань та зростання рівня інвалідизації хворих;
- більшості пацієнтам вдається досягти ремісії, використовуючи стандартну терапію. Пацієнтам, що не відповідають на терапію кортикостероїдами та/або імуносупресантами, або за наявності непереносимості чи медичних протипоказань до таких видів терапії, а також з метою підвищення якості лікування необхідно використовувати препарати біологічної терапії – моноклональні антитіла до інтегрину α4β7 (ведолізумаб) або до фактора некрозу пухлини (ФНП) (інфліксимаб, адалімумаб).
Клінічні дослідження переконливо свідчать про те, що застосування біологічної терапії при неефективності або непереносимості стандартної терапії дозволяє досягти швидкої та тривалої клінічної відповіді, клінічної ремісії, відміни кортикостероїдів, стійкого загоєння слизової оболонки, зменшення потреби в госпіталізації, а в деяких випадках запобігти необхідності виконання хірургічних втручань. Слід зауважити, що антиінтегринові антитіла (ведолізумаб) мають селективну дію в тканинах кишківника, на відміну від анти-ФНП антитіл (інфліксимаб, адалімумаб), що мають системну дію. Така селективність зумовлює більш сприятливий профіль безпеки антиінтегринових моноклональних антитіл.
Пізнє призначення біологічної терапії, тривале використання стероїдів призводить до необхідності хірургічного лікування, погіршує післяопераційний прогноз та збільшує частоту ускладнень до 30%. Встановлення чітких критеріїв потреби в призначенні біологічної терапії дозволить зменшити частоту хірургічних втручань із приводу ВК та ХК та, як наслідок, рівень інвалідизації хворих.
Учасники круглого столу наголошують на необхідності впровадження таких заходів:
- розробити та затвердити державну програму щодо вдосконалення допомоги хворим на ВК та ХК;
- вивчити можливість організації та проведення національного епідеміологічного дослідження, створення національного реєстру хворих на ВК та ХК;
- забезпечити мультидисциплінарний підхід у діагностиці та лікуванні хворих на ЗЗК, що передбачено Адаптованими клінічними настановами та Уніфікованим клінічним протоколом. Хворі на ЗЗК з тяжким клінічним перебігом підлягають обов’язковій госпіталізації в гастроентерологічні відділення. Лікування таких пацієнтів повинно здійснюватись за обов’язковою участю гастроентерологів, проктологів, анестезіологів-реаніматологів, фахівців діагностичних служб;
- розглянути питання щодо створення координаційного та міжрегіональних мультидисциплінарних центрів з надання допомоги хворим на ЗЗК;
- хворі на ускладнені форми ЗЗК підлягають госпіталізації тільки в проктологічні відділення і центри;
- хірургічне лікування хворих на ЗЗК має проводитися лише в спеціалізованих колопроктологічних відділеннях, що мають підготовлених фахівців;
- у зв’язку з оновленням консенсусних документів ЕССО робочій групі з розробки Адаптованих клінічних настанов та Уніфікованих клінічних протоколів розглянути доцільність внесення змін щодо ведення хворих на ЗЗК у відповідні документи з уточненням критеріїв та алгоритму призначення препаратів біологічної терапії;
- розглянути питання забезпечення доступності пацієнтів з ВК та ХК до сучасної високовартісної імунобіологічної терапії, що значно скоротить витрати національного бюджету, у тому числі на подальше лікування та виплату пенсій інвалідам за рахунок «витрат, яких вдалось уникнути»;
- забезпечити безперервне підвищення кваліфікації фахівців як первинної ланки, так і гастроентерологів та колопроктологів щодо якості надання медичної допомоги хворим на ЗЗК та виконання положень локальних протоколів;
- мультидисциплінарній команді із залученням лікарів загальної практики – сімейної медицини, гастроентерологів, проктологів, пацієнтів долучитись до адаптації клінічних настанов та протоколів для первинної медичної допомоги із ЗЗКна основі системи CKS (Clinical Knowledge Summaries), що є електронним ресурсом первинної медико-санітарної допомоги Великої Британії;
- налагодити тісну співпрацю зі спільнотами хворих на ЗЗК;
- резолюцію круглого столу довести до відома всіх зацікавлених сторін, співпраця з якими дасть змогу реалізувати положення цієї резолюції.
Н. В. Харченко, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Гастроентерологія»,
завідувач кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, д. м. н., професор
М. П. Захараш, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Проктологія», президент Асоціації колопроктологів України, завідувач кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, член-кореспондент НАМН України, д. м. н., професор
Л. Ф. Матюха, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, президент Асоціації сімейних лікарів, д. м. н., професор
А. Е. Дорофєєв, професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, національний представник України в ЕССО, д. м. н.
О. І. Пойда, професор кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, д. м. н.
І. М. Скрипник, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія», д. м. н., професор
Ю. С. Лозинський, доцент кафедри факультетської хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, завідувач курсу проктології, к. м. н.
Ю. А. Петров, к. м. н., голова ГО «Надія на майбутнє»
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (398), січень 2017 р.