1 травня, 2017
Комплексное лечение дерматологических заболеваний с помощью витаминов группы В
Протягом останнього десятиліття в Україні, особливо в індустріальних регіонах, відмічається тенденція до зростання хронічних захворювань печінки та жовчовивідних шляхів. Як вважають експерти, це пояснюється збільшенням частоти онкологічних захворювань, широким розповсюдженням вірусної інфекції (вірусів гепатиту), погіршенням екології, низькою якістю питної води та продуктів харчування, зловживанням лікарськими препаратами, алкоголем та ін. [2, 9, 13, 15].
Кроме непосредственной симптоматики со стороны кожных покровов и придатков кожи, пациенты с дерматологическими заболеваниями (псориаз, экзема, рак кожи) часто сталкиваются с психологическими проблемами, которые влияют на их социальное функционирование и качество жизни (Tuckman A., 2017; Ibler K., Jemec G., 2013). Исследование S. K. Kurd и соавт. (2010) обнаружило, что в Великобритании псориаз ассоциируется с приблизительно 10 400 случаями депрессии и 350 суицидами ежегодно. Эти факты обусловливают необходимость тщательной диагностики и своевременной комплексной терапии кожных болезней.
Для лечения и профилактики дерматологических патологических состояний применяются местные и системные средства различных групп, в т. ч. витамины, преимущественно в виде поливитаминных комбинаций. Одними из наиболее востребованных в клинической практике являются витамины группы В, поскольку они обладают широким спектром фармакодинамических свойств и участвуют в качестве коферментов в большинстве обменных процессов. Кроме того, в экономически развитых странах вследствие некоторых особенностей (питание с высоким содержанием рафинированных продуктов, значительная доля населения старших возрастных групп, распространенное злоупотребление спиртными напитками и т. д.) риск гиповитаминозов группы В наиболее высок (Луцкий И. С., 2007). На заседании экспертного совета Академии нутрициологии и микроэкологии пищеварительного тракта, состоявшемся в конце 2016 г., было отмечено, что дефицит витаминов группы В является наиболее распространенным витаминодефицитом у беременных, а это, безусловно, отражается и на здоровье плода.
Тиамин (витамин B1) – необходимый микронутриент, обладающий двойным действием (коэнзиматической и некоэнзиматической природы). Он участвует в метаболизме углеводов и аминокислот с разветвленными боковыми цепями, выработке нейротрансмиттеров, миелина и нуклеиновых кислот. Существуют также доказательства, что этот витамин играет важную роль в иммунных и противовоспалительных процессах (Manzetti S. et al., 2014; Singleton C. K., Martin P. R., 2001; Bettendorff L., Wins P., 2013).
Растительными источниками тиамина являются цельные злаки (особенно пшеница и рис), проростки пшеницы, орехи, бобовые; животными – молоко, яйца, постная свинина, печень, мясо птицы (Луцкий И. С., 2007). Флора толстого кишечника способна вырабатывать эндогенный тиамин, однако эта форма витамина не включается в обменные процессы (Schachner L. A., Hansen R. C., 2011). Дневная потребность в тиамине зависит от возраста, массы тела, физиологического состояния и индивидуального обмена веществ с учетом общего энергопотребления (Hiffler L. et al., 2016). Рекомендованная норма суточного поступления тиамина составляет 1,2 мг для мужчин и 1,1 мг для женщин, при беременности и лактации – 1,4 мг (Institute of Medicine, USA, 1998).
Сочетание ограниченного запаса в организме с быстрым метаболизмом вещества (период полувыведения <10 дней) в условиях отсутствия постоянного поступления витамина извне приводит к истощению запасов тиамина через две недели. К тому же водорастворимость тиамина и профиль его почечного клиренса увеличивают вероятность возникновения дефицита (Hiffler L. et al., 2016). Часть тиамина теряется при кулинарной обработке (многократном промывании круп, их перемалывании, приготовлении пищи с использованием соды, высокотемпературной обработке), еще часть – не усваивается вследствие одновременного употребления антитиаминовых веществ (полифенолов, содержащихся в клубнике, красной смородине, чае, кофе) или тиаминаз, разрушающих витамин (ферментированная сырая рыба, устрицы, моллюски, некоторые консервированные продукты) (Macias-Matos C. et al., 1996; Vimokesant S. L. et al., 1975; Tyring S. K. et al., 2016; Barennes H. et al., 2009).
Тиаминодефицит может возникать вследствие различных причин, не являющихся взаимоисключающими. Наиболее частыми механизмами появления тиаминодефицита являются низкое поступление витамина с продуктами питания и неполноценное всасывание его в кишечнике при мальнутриции, энтеропатиях, потере части кишечника при хирургическом вмешательстве (Kerns J. C., 2015; Pfeiffer R. F., 2014; Nightingale J., Woodward J. M., 2006; Greenspon J. et al., 2010).
Причины чрезмерной потери тиамина подразделяются на почечные (прием петлевых диуретиков, осмотический диурез при диабете, гемодиализ, перитонеальный диализ) и пищеварительные (хроническая диарея, чрезмерная рвота). Поэтому применение тиамина в виде пищевых добавок рекомендуется пациентам с сердечной недостаточностью, часто получающим мочегонные средства, а также больным, находящимся на гемодиализе (Lima L. et al., 2011; Leite H. L. et al., 2014).
Возрастание потребности в тиамине сопровождает гиперметаболические состояния, тяжелые инфекционные процессы, масштабные хирургические вмешательства, шок, ожоги, горячку, гипертиреоидизм, фолатонедостаточность, беременность и лактацию, особенно в случае вынашивания более 1 плода или кормления более 1 ребенка (Schachner L. A., Hansen R. C., 2011; Institute of Medicine, 1998).
Очень часто причиной дефицита витамина В1 является также относительное несоответствие содержания тиамина в диете ее калорийности (при диетах с чрезмерным содержанием углеводов). Именно дисбаланс соотношения тиамин / калорийность диеты является основным механизмом дефицита витамина В1 у лиц, избыточно потребляющих сладкие газированные напитки (Kawai C. et al., 1980; Bell D. et al., 1987).
Классическая картина нехватки тиамина в виде болезни бери-бери в наше время встречается редко. Зачастую подобные патологические состояния приводят к неврологическим нарушениям (полинейропатиям, энцефалопатии Вернике), сердечной недостаточности, а со стороны кожи – выраженной сухости и склонности к гнойничковым заболеваниям (Barennes H. et al., 2015). Ранние стадии тиаминодефицита характеризуются неспецифичными симптомами, которые легко могут быть упущены или неверно интерпретированы лечащим врачом (Lonsdale, Shamberger, 1980).
Препараты, содержащие водорастворимый тиамин и/или тиамин в комплексе с другими витаминами, не отвечают всему спектру требований к современным лекарственным средствам, а именно демонстрируют очень низкую биодоступность (для тиамина этот показатель не превышает 10% принятой внутрь дозы); плохую проницаемость через слизистую оболочку кишечника, а соответственно, отсутствие достижения терапевтической концентрации; чрезмерно быстрый метаболизм в желудочно-кишечном тракте и печени (Ярош А. К., 2009). Бенфотиамин обладает практически 100% биодоступностью. Установлено, что при назначении бенфотиамина максимальная концентрация тиамина в крови в 6-7 раз выше, чем при приеме эквивалентной дозы водорастворимого тиамина, а время достижения максимума – в 2 раза меньше. Бенфотиамин в полной мере отвечает требованиям оптимального витаминопрепарата, а именно характеризуется высокой биодоступностью, чрезвычайно быстро проникает в кровь и включается в обменные процессы (Ярош А. К., 2009). Кроме того, на фоне значительно большей биодоступности бенфотиамину свойственна гораздо более низкая токсичность по сравнению с водорастворимыми производными тиамина. При пероральном приеме минимально токсичная доза бенфотиамина более чем в 6 раз выше минимально токсичной дозы водорастворимого тиамина гидрохлорида (Малый В. Д., 2006, Sankyo Research Laboratories: Benfotiamin Paper (firmeninterne Daten).
Витамин B6 (групповое название трех производных пиримидина: пиридоксина, пиридоксаля, пиридоксамина) выполняет функцию коэнзима для более ста ферментов в метаболизме аминокислот, гликогена и сфингоидных оснований. Кроме того, он участвует в синтезе и разрушении катехоламинов, химических преобразованиях гистамина, дофамина, γ-аминомасляной кислоты, триптофана (Institute of Medicine, 1998; Луцкий И. С., 2007; Горбачев В. В., Горбачева В. Н., 2002; Wilson R. G., Davis R. E., 1983).
Основными алиментарными источниками пиридоксина являются цельнозерновые злаки, бобовые, овощи, мясо, рыба, печень и желток яиц. Расчет суточной потребности в витамине В6 достаточно сложный, поскольку этот витамин частично синтезируется в кишечнике. Согласно рекомендациям Института медицины Национальной академии наук США (1998), она составляет 1,3 мг, при беременности – 1,9 мг, при лактации – 2 мг. Однако некоторые авторы указывают на более высокую среднюю потребность – около 2 мг (Луцкий И. С., 2007).
Дефицит пиридоксина возникает у пациентов, применяющих изониазид, гидралазин, пеницилламин, поскольку эти препараты усиливают выведение или снижают активность пиридоксаль‑5-фосфата – активной формы витамина. Кроме того, низкий уровень пиридоксина отмечается у больных с уремией и циррозом печени. Кожные изменения, наблюдающиеся при дефиците пиридоксина, являются проявлениями нарушения триптофан-ниацинового метаболического пути и синтеза эссенциальных жирных кислот, в которых участвует витамин В6. Эти изменения внешне напоминают симптомы дефицита рибофлавина и ниацина; частые их признаки – себорееподобный дерматит, глоссит, ангулярный стоматит, хейлит, конъюнктивит, интертриго, более редкие – пеллагроподобные симптомы (Inamadar A. C. et al., 2014; Braun-Falco O. et al., 2000; Горбачев В. В., Горбачева В. Н., 2002; Peters T. J. et al., 2006).
Физиологический дефицит витамина В6 возникает при беременности, лактации, потребности в усиленном синтезе гемоглобина, избыточных физических нагрузках, у пациентов пожилого возраста. Наиболее частой причиной патологической недостаточности пиридоксина являются заболевания пищеварительного тракта, патология печени, в т. ч. алкогольный гепатит, применение антивитамина изониазида при туберкулезе, низкое содержание пиридоксина в рационе (Луцкий И. С., 2007). Количество пиридоксина, необходимое для лечения, зависит от причины дефицита. Например, нормализация метаболизма триптофана, нарушенного вследствие действия изониазида и пеницилламина, требует назначения 30 и 100 мг/сут соответственно на протяжении нескольких недель (Inamadar A. C. et al., 2014).
Биохимические пути метаболизма пиридоксина, тиамина, рибофлавина, ниацина, цинка и эссенциальных жирных кислот пересекаются. Таким образом, при мальнутриции различного генеза следует ожидать полимикроэлементного дефицита (Inamadar A. C. et al., 2014). Именно поэтому для эффективной витаминотерапии наиболее рациональным является применение комбинированных препаратов, содержащих несколько витаминных компонентов синергетического действия. Часто используемыми в настоящее время являются комбинированные препараты, содержащие витамины В1 и В6 (Луцкий И. С., 2007).
Препарат Мильгамма таблетки («Верваг Фарма», Германия), содержащий 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида в одной таблетке, является медикаментом нового поколения, характеризующимся повышенной биодоступностью, быстрым действием, отличными показателями эффективности и безопасности. Результативность применения Мильгаммы при разнообразных дерматологических патологиях подтверждена во многих отечественных и зарубежных исследованиях.
Назначение витаминов группы В при псориазе обусловлено ролью неблагоприятных изменений нервной системы в патогенезе этого заболевания. В работе И. В. Хамагановой и соавт. (2009) было проанализировано влияние Мильгаммы на течение псориаза. В исследовании приняли участие 35 пациентов с вульгарной и экссудативной формой болезни, у которых индекс PASI варьировал от 12 до 50. Всем пациентам был назначен препарат Мильгамма (2 мл внутримышечно (в/м) 2 р/нед, 10 инъекций на курс). Кроме того, пациенты получали антигистаминные препараты и мазь, содержащую 17-гидрокортизона бутират. По окончании терапии у 21 пациента было отмечено значительное улучшение состояния, а в течение последующих двух недель у всех пациентов индекс PASI не превышал 10. Авторы подтверждают многочисленные данные о целесообразности использования витаминов В1 и В6 в терапии псориаза.
З. А. Кузина и соавт. (2011) отмечают эффективность комплексной терапии с включением Мильгаммы (режим применения – 2,0 мл в/м, 5 инъекций; далее перорально – 1 таблетка 3 р/сут) в лечении разнообразных патологических состояний (локализованная склеродермия, хроническая атрофическая акропатия вследствие болезни Лайма, дерматологические проявления сахарного диабета 2 типа, герпетический неврит). Авторы отметили, что при использовании Мильгаммы кожные проявления дерматозов регрессировали быстрее, чем в условиях применения стандартной терапии, а именно сухость, инфильтрация, атрофия, зуд, дисхромия значительно уменьшились к концу лечения, а сроки терапии сократились на 6-7 дней по сравнению с больными, находившимися на стандартном лечении.
Таким образом, витамины В1 и В6 продолжают удерживать значимые позиции в комплексном лечении дерматологических заболеваний. Препарат немецкого производства Мильгамма таблетки содержит пиридоксина гидрохлорид и жирорастворимую форму тиамина – бенфотиамин, что обеспечивает этому медикаменту оптимальные показатели биодоступности и эффективности.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (404), квітень 2017 р.