12 березня, 2017
Пероральные препараты цинка сульфата: применение в дерматологии
Цинк является чрезвычайно важным микронутриентом для организма, поскольку входит в состав более чем 300 металлоферментов и транскрипционных факторов, участвующих в регуляции метаболизма жиров, белков и нуклеиновых кислот. Он обеспечивает адекватную репродуктивную функцию, иммунный статус и регенерацию тканей путем регуляции ДНК- и РНК-полимераз, тимидинкиназы и рибонуклеазы. Этот микроэлемент поддерживает функции макрофагов и нейтрофилов, активность субпопуляции естественных киллеров и системы комплемента, усиливает фагоцитарную функцию гранулоцитов, модулирует продукцию фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина-6, угнетает выработку провоспалительных медиаторов. Цинк также обладает антиоксидантными свойствами и предупреждает повреждение кожных покровов при влиянии ультрафиолетового излучения, снижая риск развития злокачественных новообразований кожи (Gupta M. et al., 2014; Dreno B. et al., 1988).
В организме взрослого человека с массой тела 70 кг содержится 1,4-2,3 г цинка. Максимальная концентрация этого микроэлемента отмечается в простате, семенной жидкости, сосудистой оболочке глаза и коже. Около половины общего количества цинка находится в костях, в то время как кожные покровы содержат приблизительно 6% микроэлемента. Поскольку перемещение цинка между разными органами и тканями ограничено, а депо хранения отсутствует, для метаболических потребностей, в т. ч. для роста и регенерации тканей, необходимо постоянное поступление цинка извне (Gupta M. et al., 2014).
Рекомендованная дневная доза цинка для мужчин составляет 11 мг, для женщин – от 8 до 12 мг/сут. Потребность в цинке во время беременности значительно возрастает (до 20-25 мг/сут), поскольку этот микроэлемент активно используется в процессе эмбриогенеза (Dreno B., Blouin E., 2008; Gupta M. et al., 2014). Цинк содержится преимущественно в продуктах животного происхождения: мясе, яйцах, рыбе и морепродуктах. Хотя злаковые и бобовые также включают некоторое количество цинка, только 20-40% микроэлемента алиментарного происхождения всасывается. Адекватной абсорбции цинка препятствует наличие кальция, фосфатов и фитатов (антипитательных веществ, производных фитиновой кислоты).
Недостаточность цинка является распространенной проблемой. По приблизительным оценкам, дефицитные состояния наблюдаются у 1/3 населения планеты (в зависимости от региона их частота колеблется от 4 до 73%; Bangash H. K., Sethi A., 2012: Hotz C., Brown K. H., 2004). Дефицит цинка может быть следствием недостаточного употребления микроэлемента с пищевыми продуктами, его неполноценного всасывания или повышенных потерь. Умеренная недостаточность цинка ассоциируется с угнетением иммунитета, нарушением вкуса и обоняния, ночной слепотой и снижением сперматогенеза, а тяжелая – с частыми инфекционными процессами, гнойничковыми дерматитами, диареей и алопецией (Prasad A. S., 1998).
Факторы риска неудовлетворительной биодоступности и/или недостаточного всасывания цинка включают низкий социально-экономический статус, белково-энергетическую недостаточность, вегетарианство или соблюдение диеты с ограничением белка, нервную анорексию, парентеральное питание, хронические заболевания пищеварительной системы, глистные инвазии (анкилостомоз), синдром мальабсорбции, недостаточность поджелудочной железы, хроническую почечную недостаточность, использование неадекватных смесей для искусственного вскармливания и др. (Gupta M. et al., 2014).
Пероральные препараты цинка (преимущественно в форме сульфата) в качестве монотерапии или дополнительного средства в комплексных схемах применяются при лечении ряда дерматологических нарушений.
Энтеропатический акродерматит
Энтеропатический акродерматит (ЭА) – аутосомное рецессивное нарушение обмена веществ, наследственный дерматоз, обусловленный недостаточной абсорбцией цинка в тонком кишечнике. Дебют симптомов обычно происходит через 4-6 недель после введения прикорма или даже раньше (у детей на искусственном вскармливании). Ребенок с клинически выраженным ЭА становится раздражительным и замкнутым, возможно появление фотофобии. При отсутствии лечения возникают анорексия, торможение роста, гипогонадизм, нарушения вкуса и обоняния, нейропсихиатрические симптомы. Проявления со стороны кожи включают дерматит вокруг природных отверстий, а также на щеках, ушных раковинах, ягодицах, тыльной поверхности стоп и кистей рук. Также возможны возникновение паронихий, дистрофии ногтей, облысения, ангулярного стоматита, конъюнктивита, блефарита; замедление заживления ран; повышенная подверженность инфекционным процессам. Основными критериями диагностики ЭА являются низкие уровни сывороточной щелочной фосфатазы и цинка. Лечение пероральными препаратами цинка в дозе 2-3 мг/кг/сут сопровождается исчезновением всех клинических проявлений через 1-2 недели. Применение цинксодержащих препаратов должно быть продолжено на постоянной основе до достижения совершеннолетия с целью благоприятного долговременного прогноза (Gupta M. et al., 2014).
Бородавки
Бородавки являются следствием инфицирования вирусом папилломы человека. Основным методом их лечения выступают разнообразные процедуры, обеспечивающие деструкцию. Назначение пероральных препаратов сульфата цинка в дозе 10 мг/кг/сут на протяжении 2 мес обеспечивает полное исчезновение бородавок у 61% пациентов через 1 мес и у 87% – через 2 мес (Al-Gurairi F.T. et al., 2002). S. Sharma и соавт. (2014) описали клинический случай положительного влияния перорального препарата сульфата цинка (10 мг/кг/сут курсом 12 недель) на динамику устойчивых к лечению бородавок у больного с бородавчатой эпидермодисплазией. Пероральные цинксодержащие препараты – важная терапевтическая опция для детей, у которых применение болезненных методов лечения нежелательно (Gupta M. et al., 2014).
Кожный лейшманиоз
Кожный лейшманиоз (КЛ), вызываемый паразитами рода Leishmania spp., характеризуется продолжительным течением и остаточным рубцеванием. В основном это заболевание распространено в тропических странах, однако развитие экзотического туризма в современном мире привело к расширению географии лейшманиоза. Ежегодно регистрируется около 1,5 млн новых случаев КЛ. При КЛ обычно применяются препараты пятивалентной сурьмы, однако в силу их высокой кардиоваскулярной и почечной токсичности существует потребность в поиске более безопасных медикаментов. Исследование K. E. Sharquie и соавт. (2001) включало 104 пациентов с КЛ, которым назначались пероральные препараты сульфата цинка в дозе 2,5; 5 или 10 мг/кг/сут курсом 45 дней. Частота излечения для разных режимов дозирования составила 83,9; 93,1 и 96,9% соответственно без существенных побочных эффектов при использовании любой дозы.
Акне (угри обыкновенные)
Угри обыкновенные (УО) наблюдаются у 80% лиц в возрасте 11-30 лет и у 35-90% подростков. Это патологическое состояние характеризуется персистирующим течением с развитием антибиотикорезистентности, что дает основание для поиска инновационных медикаментов для лечения (James W. D., 2005; Kraning K. K., Odland G. F., 1979; Collier C. N., 2008). Акне манифестирует возникновением комедонов, папул, пустул, воспаленных узелков и глубоких гнойных элементов (Healy E., Simpson N., 1994).
Факторы риска появления УО включают генетическую предрасположенность, гормональные расстройства (в первую очередь гиперандрогению), иммунологические, психологические и ятрогенные причины (Biegalska J., Zaba R., 2004; Jakubowicz O. et al., 2012). Основными звеньями патогенеза акне являются фолликулярный гиперкератоз, увеличенная выработка кожного сала, инфекция Propionibacterium acnes (P. acnes) и активное воспаление (Mogaddam M. R. et al., 2014). Поскольку УО способны персистировать на протяжении многих лет и приводить к выраженному рубцеванию, это заболевание ассоциировано с ухудшением психосоциального состояния пациента и развитием депрессии (Koo J. Y.M., Smith L. L., 1991).
Исследование M. R. Mogaddam и соавт. (2014) выявило статистически достоверную корреляцию между уровнем сывороточного цинка и тяжестью акне. Связь концентрации цинка с появлением УО и эффективность пероральных цинксодержащих препаратов при этой патологии была показана и во многих других работах (Amer M. et al., 1982; Ozuguz P. et al., 2014). Учитывая возрастающую антибиотикорезистентность штаммов P. acnes, назначение цинксодержащих препаратов, осуществляющих бактериостатическое влияние на этот микроорганизм, при акне крайне актуально (James K. A. et al., 2009; Bowe W. P., Shalita A. R., 2008).
Механизм воздействия цинка на патогенез УО точно не установлен, однако существуют теории о прямом влиянии этого микроэлемента на микробно-воспалительные поражения и улучшение всасывания антибиотиков при одновременном применении. Цинк также угнетает хемотаксис и снижает выработку ФНО. Еще одним возможным механизмом действия является подавление выработки кожного сала вследствие антиандрогенной активности ионов цинка (Pierard-Franchimont C. et al., 1995).
Акне у беременных характеризуется непредсказуемым течением (Akhavan A., Bershad S., 2003). Обычно состояние кожи улучшается на протяжении первого триместра, однако снова ухудшается во время третьего триместра вследствие повышения уровня андрогенов и, соответственно, увеличения продукции кожного сала (Jones S. V. et al., 2014). Лечение УО у этого контингента больных осложнено тем, что многие действенные методы терапии противопоказаны или не рекомендованы при беременности. Согласно классификации FDA, сульфат цинка относится к категории C (Chien A. L. et al., 2016). Исследования показали отсутствие увеличения риска аномалий плода и каких-либо отклонений при применении препаратов цинка в дозе <75 мг/сут для лечения акне у беременных женщин и кормящих матерей (Dreno B., Blouin E., 2008).
Нарушения пигментации кожи
Наиболее известным депигментирующим заболеванием является витилиго, наблюдающееся у 0,1-2% населения планеты. У пациентов с витилиго обнаруживается сниженный уровень цинка в сыворотке крови по сравнению с таковым в группе контроля (Shameer P. et al., 2005; Bagherani N. et al., 2011). R. Yaghoobi и соавт. (2011), сравнивавшие эффективность монотерапии топическими глюкокортикоидами (ГК) и комплексного лечения этими средствами в сочетании с сульфатом цинка, зафиксировали клинический ответ у 24,7% пациентов из группы комплексного лечения и у 21,4% участников, получавших монотерапию ГК.
Другие дерматологические заболевания
Розацеа – это хроническое патологическое состояние, которое характеризуется эритемой и телеангиэктазиями, чередующимися с эпизодами активного воспаления, проявляющимися отеком, появлением папул и пустул. Традиционными методами лечения являются прием антибиотиков, иммуносупрессантов, ретиноидов и лазеротерапия. Двойное слепое рандомизированное контролированное исследование K. E. Sharquie и соавт. (2006) продемонстрировало статистически достоверное снижение активности розацеа на фоне отсутствия значимых побочных эффектов при лечении пероральным сульфатом цинка в дозе 100 мг 3 р/сут в течение 3 месяцев. Считается, что в лечении розацеа, гидраденита и декальвирующего фолликулита цинксодержащими медикаментами основную роль играют антиоксидантные и противовоспалительные свойства этого микроэлемента (Kobayashi H. et al., 1999).
Псориаз – хроническое неинфекционное заболевание, которое диагностировано примерно у 2-3% населения планеты. Для его лечения используется широкий спектр методов: фототерапия, прием метотрексата, ретиноидов и др. Распространенное осложнение псориаза – артрит, который может приводить к инвалидизации. O. J. Clemmensen и соавт. (1980) подтвердили эффективность сульфата цинка в двойном слепом исследовании с участием 24 пациентов с псориатическим артритом.
Болезнь Бехчета – это системный васкулит, характеризующийся рецидивирующим эрозивным изъязвлением слизистой оболочки полости рта, глаз, гениталий и др. Применение пероральных препаратов сульфата цинка (100 мг 3 р/сут на протяжении 3 месяцев) признано эффективным способом лечения этой болезни (Sharquie K. E. et al., 2006). Сульфат цинка может применяться как в рамках терапии, так и для профилактики, поскольку на фоне его приема зафиксировано снижение частоты рецидивов афтозного стоматита (Sharquie K. E. et al., 2008).
Было выявлено, что у больных некролитической мигрирующей эритемой наблюдается низкий уровень цинка в сыворотке крови, а назначение сульфата цинка (440 мг/сут) сопряжено с клиническим улучшением (Sinclair S.A, Reynolds N. J., 1997).
Алопеция (очаговая, андрогенная, рубцовая)
Исследование M. S. Kil и соавт. (2013) показало, что у пациентов со всеми разновидностями облысения наблюдается достоверно более низкий уровень цинка в сыворотке крови (84,33±22,88 vs 97,94±21,05 мкг/дл; p=0,002).
В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании K. E. Sharquie и соавт. (2012) применение сульфата цинка в дозе 5 мг/кг/сут курсом 6 месяцев сопровождалось видимым клиническим ответом у 62% больных с очаговой алопецией. H. Park и соавт. (2009) подтвердили, что цинксодержащие добавки – результативный метод адъювантной терапии очаговой алопеции у пациентов с низким уровнем цинка в крови в условиях неэффективности традиционного лечения.
Андрогенная алопеция – чрезвычайно распространенное заболевание: около 90% мужчин старше 20 лет отмечают поредение волос вдоль фронтальной линии роста. Хотя основными методами лечения выступают применение миноксидила, финастерида и трансплантация волос, цинк осуществляет антиандрогенное действие, ускоряет восстановление волосяных фолликулов и является мощным ингибитором их регрессии (Bruske K., Salfeld K., 1987; Brocard A. et al., 2007).
Эрозивный пустулезный дерматоз кожи головы, проявляющийся обширными гнойничковыми поражениями, эрозиями и образованием корок на коже головы, в конечном итоге приводит к развитию рубцовой алопеции. M. Ikeda и соавт. (1982) обнаружили, что пероральные препараты сульфата цинка – безопасный и результативный метод лечения этого патологического состояния.
Таким образом, препараты сульфата цинка успешно применяются при большинстве дерматологических заболеваний. Цинк, включающийся в процессы регенерации, антиоксидантной защиты и противовоспалительного ответа, улучшает состояние кожных покровов и придатков кожи.
Подготовила Лариса Стрильчук