6 лютого, 2017

Диагностика и коррекция эндотелиальной дисфункции у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией

Автори:

В. И. Калашников

Компрессионная проба плечевой артерии, на сегодняшний день достаточно широко применяющаяся в ультразвуковой диагностике, является достаточно простым, воспроизводимым и эффективным методом диагностики ЭД. Перспективным является использование данного метода в комплексе с методиками оценки реактивности церебральных сосудов с целью уточнения патогенетических механизмов развития ДЭП, а также оценки возможностей медикаментозной коррекции данных нарушений.

Целью настоящего исследования являлась комплексная оценка состояния магистральных артерий головы (МАГ), показателей церебрального кровотока, реактивности сосудистой стенки и функции эндотелия у пациентов с начальной ДЭП.

Дизайн исследования

Было обследовано 78 пациентов (37 мужчин, 41 женщина, возраст – 46-65 лет) с ДЭП I стадии, обусловленной АГ (n=41) и церебральным АС (ЦАС) (n=36). Диагноз ДЭП был установлен на основе результатов неврологического и нейропсихологического исследования, дуплексного сканирования (ДС) МАГ, транскраниальной допплерографии (ТКДГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и соответствовал критериям диагностического алгоритма МКБ‑10. Ведущим критерием постановки диагноза ДЭП I стадии являлась оценка синдрома когнитивных нарушений. У пациентов данной группы определялся синдром легких когнитивных нарушений по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) (Mini Mental State Examination, MMSE). У обследованных пациентов средний балл по КШОПС составлял 27,1±0,3 (у пациентов с АГ – 27,5±0,3, у пациентов с ЦАС – 26,4±0,4). Состояние магистральных артерий головы изучалось методом ДС сонных и позвоночных артерий (СА и ПА) при помощи ультразвукового сканера «Ultima-PA» (РАДМИР, Украина). Критерием исключения являлось наличие окклюзий и гемодинамически значимых (>50%) стенозов СА и ПА. Посредством ТКД при помощи транскраниального допплеровского анализатора «Ангиодин» (БИОСС, Россия) изучалось состояние гемодинамики в церебральных артериях: средних мозговых (СМА), передних мозговых (ПМА), задних мозговых (ЗМА), сифонах внутренних сонных (ВСА), интракраниальных сегментах позвоночных (ПА) и основной (ОА), а также состояние цереброваскулярной реактивности на гиперкапническую и гипервентиляционную нагрузки с определением коэффициентов реактивности – КрСО₂ и КрО₂ соответственно. Оценка функции эндотелия проводилась с использованием метода ДС при помощи пробы реактивной гиперемии и нитроглицериновой проб в плечевой артерии с определением индексов эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации (ИЭЗВД и ИЭНВД). Контрольную группу (КГ) составляли 25 здоровых испытуемых соответствующего пола и возраста.

Результаты и обсуждение

По данным ДС МАГ, у пациентов с гипертонической ДЭП (ГДЭП) в структуре патологии экстракраниальных сосудов преобладали деформации МАГ (ДАМГ) – 46,4%, включающие в себя патологическую извитость СА и ПА, гипоплазию ПА, аномальное вхождение ПА в канал поперечных отростков шейного отдела позвоночника. Стенозирующие поражения СА и ПА (<50%) отмечались примерно в равной степени – 15,6 и 16,3% соответственно. Утолщение комплекса интима-медиа (УКИМ) общих СА выявлялось в 12,7% случаев. В группе пациентов с атеросклеротической ДЭП (АДЭП) преобладали явления УКИМ (72,1% пациентов), стенозы СА (43,6%) и ПА (28,9%). Деформации МАГ отмечались у 40,8% пациентов (рис. 2).

При исследовании состояния церебральной гемодинамики в интракраниальных артериях наиболее существенные изменения показателей линейной скорости кровотока (ЛСК), по сравнению с КГ, отмечались в ОА, ПА и СМА (рис. 3). Данные ЛСК в этих сосудах оказались повышенными у пациентов с ГДЭП и сниженными у пациентов с АДЭП по сравнению с данными участников КГ. У пациентов с ГДЭП показатели ЛСК в СМА составили 68,4±7,8 см/с, у пациентов с АДЭП – 55,2±6,3 см/с, в КГ – 62,6±8,1 см/с. Показатели скорости кровотока в ПА по группам (ГДЭП, АДЭП, КГ) составили 40,4±5,6; 29,4±4,6; 36,7±5,8 см/с соответственно. Показатели скорости кровотока в ОА составили 45,1±6,2; 29,3±4,2 (p<0,05) и 39,5±5,1 см/с соответственно.

Показатели кровотока в других артериях у пациентов с ДЭП существенно не отличались от нормативных, за исключением ВСА и ЗМА, где ЛСК у пациентов с ГДЭП незначительно превышала показатели в КГ.

При оценке реактивности на дыхательные нагрузки, отражающие состояние гуморально-метаболического контура ауторегуляции, обращает на себя внимание снижение ауторегуляторного ответа в обеих клинических группах, более выраженное при СО₂-нагрузке (рис. 4). Это согласуется с имеющимися представлениями о механизмах сужения т. н. гомеостатического диапазона у пациентов с ЦВЗ, которое манифестирует снижение вазодилататорного резерва.

Значения ИЭЗВД у пациентов с АГ практически не отличались от показателей в КГ, у пациентов с ЦАС отмечалось снижение данного индекса в среднем на 45-47%. Показатели ИЭНВД были снижены у пациентов обеих групп в разной степени (на 12-15% у пациентов с АГ и на 20-22% – с ЦАС) (рис. 5).

Следующей задачей данного исследования явилось изучение возможности коррекции измененных показателей эндотелиальной дисфункции посредством медикаментозной терапии. Васкулярную протекцию, направленную на восстановление функции эндотелия, рассматривают как результативный и привлекательный метод повышения эффективности лечения пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями. К настоящему времени реверсия ЭД отмечена при применении ряда немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. К перспективным методам лечения относят введение экзогенного L-аргинина. Последний продемонстрировал не только вазопротекторную и антигипертензивную активность, но и клинически значимые биологические эффекты, касающиеся стимуляции репаративных процессов, антиагрегантного и иммуномодулирующего потенциала, а также противовоспалительный, антиоксидантный и антипролиферативный потенциал [16]. Мы применяли Тивомакс-Дарница – препарат L-аргинина в виде раствора во флаконах из медицинского полипропилена, производимых на современном оборудовании, что обеспечивает абсолютную герметичность, стерильность и апирогенность раствора для внутривенной инфузии. Тивомакс-Дарница реализует широкий спектр терапевтических эффектов: способствует вазодилатации, снижает уровень артериального давления, улучшает вазомоторную реактивность, уменьшает адгезию лейкоцитов и тромбоцитов, предупреждает образование атеросклеротических бляшек, оказывает регуляторное влияние в отношении концентрации глюкозы в крови во время физических нагрузок.

К преимуществам препарата Тивомакс-Дарница относят:

экономическую доступность для различных категорий населения;
высокое качество (используется субстанция японского производства);
современную форму выпуска (флакон изготавливается из медицинского полипропилена по инновационной технологии, что обеспечивает высокую надежность и безопасность, в частности 100% стерильность раствора, отсутствие риска контаминации, многоступенчатую защиту от подделки);
удобство режима применения.

Тивомакс-Дарница применялся в виде внутривенных капельных инфузий по 1 флакону (100 мл) в сутки в течение 10 дней.
По окончании курса терапии проводилась оценка показателей ЛСК в церебральных артериях, а также ИЭЗВД и ИЭНВД в динамике по сравнению с фоновыми показателями.

У всех пациентов после окончания курса лечения отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение выраженности субъективных симптомов (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, общая слабость).

На фоне применения Тивомакс-Дарница у пациентов с ДЭП регистрировалась положительная динамика в виде тенденции к нормализации скорости кровотока в сосудистых бассейнах с изначально наибольшими изменениями – СМА и ОА. У пациентов с ГДЭП при изначально повышенных скоростных показателях наблюдалось приближение к показателям участников КГ (от 68,4±7,8 до 65,8±6,1 см/с по СМА, от 45,1±6,2 до 43,2±7,1 см/с по ОА). У пациентов с АДЭП отмечалась тенденция к росту сниженных показателей кровотока, причем в СМА данные значения почти приблизились к нормативным (от 55,2±6,3 до 60,3±7,2 см/с по СМА, от 29,3±4,2 до 32,5±5,4 см/с по ОА) (рис. 6).

При анализе динамики показателей функции эндотелия на фоне терапии Тивомакс-Дарница обращает внимание значительный прирост ИЭЗВД у пациентов с АДЭП (с 6,2±1,3 до 9,1±0,8%). У пациентов с ГДЭП прирост ИЭЗВД был не столь выраженным (с 10,1±0,9 до 11,2±1,1%), но с учетом незначительного фонового отклонения этих показателей от нормативных, а также их итоговой идентичности показателям КГ можно сделать вывод об эффективности препарата и для данной клинической группы (рис. 7).

Отмечается также эффект воздействия препарата Тивомакс-Дарница на ИЭНВД (нарастание с 15,6±1,9 до 17,4±1,7% у пациентов с ГДЭП и с 13,2±0,8 до 15,6±1,2% – с АДЭП) (рис. 8).

Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод об исключительной значимости ЭД в развитии различных видов ДЭП. Клиническая диагностика ЭД важна для решения вопроса о выборе патогенетической терапии ДЭП.
Простота и доступность метода реактивной гиперемии плечевой артерии, а также функционального теста с сублингвальным приемом нитроглицерина делают их предпочтительными для широкого применения как в стационарной, так и в амбулаторной клинической практике с целью ранней диагностики атеросклеротического процесса в магистральных и периферических сосудах. Представляет интерес дальнейшее исследование ЭД ультразвуковыми методами в совокупности с диагностикой других форм дисрегуляции мозгового кровотока – это позволяет выработать тактику дифференцированной медикаментозной терапии указанных нарушений.

Выводы

Эндотелиальная дисфункция является одним из ведущих патогенетических механизмов формирования АГ и ЦАС и связанной с данными этиологическими факторами ДЭП.
Индекс эндотелийзависимой вазодилатации – ведущий признак эндотелиальной дисфункции – значительно снижается у пациентов с АДЭП, незначительно – с ГДЭП.
Индекс эндотелийнезависимой вазодилатации (в ответ на прием нитроглицерина) снижается в обеих клинических группах с несколько большей выраженностью у пациентов с ЦАС.
На фоне курсового применения L-аргинина в виде инфузий препарата Тивомакс-Дарница отмечается дифференцированная стабилизация функции эндотелия в зависимости от этиологического фактора ДЭП. У пациентов с ЦАС и исходно существенно сниженной функцией эндотелия отмечалось более выраженное повышение сосудистой реакции, а у больных с ГДЭП и незначительной ЭД повышение индексов эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации было менее значимым, но также направленным на адаптацию мозговых сосудов к гемодинамическим нагрузкам.
Применение теста реактивной гиперемии плечевой артерии позволяет не только количественно оценивать состояние функции эндотелия, но и проводить динамический мониторинг данных показателей на фоне медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (399), січень 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (399), січень 2017 р.