10 травня, 2017
Ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией и сопутствующей патологией
Наряду с успехами в лечении ВИЧ-инфекции практикующие врачи все чаще сталкиваются с проблемами сопутствующей патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Это и метаболические, и хронические соматические заболевания, и т. н. болезни возраста. Сегодня подбор антиретровирусной терапии (АРТ) осуществляется в специализированных центрах по профилактике и лечению ВИЧ/СПИДа, при этом с соматическими жалобами (боль в области сердца, повышение артериального давления (АД) и т. д.) ВИЧ-инфицированные пациенты чаще всего обращаются к семейному врачу. Врачи общей практики – семейной медицины, как правило, имеют небольшой опыт ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Именно поэтому телемост «Ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией и высоким сердечно-сосудистым риском, предиабетом, диабетом», состоявшийся 1 февраля в Киеве и ряде крупных городов Украины при поддержке фармацевтической компании МСД, вызвал живой интерес медицинской общественности и предоставил практикующим врачам возможность получить ответы на волнующие их вопросы, касающиеся заявленной темы.
Несмотря на то что в борьбе с ВИЧ-инфекцией в Украине достигнут значительный прогресс, проблема по-прежнему остается актуальной. Всего c 1987 г. в стране официально зарегистрировано 295 603 случая ВИЧ-инфекции, за это время от СПИДа умерли 41 115 человек. Наибольшая распространенность ВИЧ-инфекции наблюдается в таких регионах, как Днепропетровская, Донецкая, Киевская, Николаевская и Одесская области, а также г. Киев. В 2016 г. в стране, по данным Центра общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины, было зарегистрировано >15 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции. Украина остается лидером в Европе по масштабам распространения ВИЧ-инфекции. По оценкам экспертов UNAIDS (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД), на сегодня количество больных ВИЧ в Украине составляет около 250 тыс. человек (при этом только каждый второй знает о своем диагнозе; на учете состоит приблизительно 133 тыс.).
В Украине, как и во всем мире, благодаря доступу к АРТ средний возраст пациентов с ВИЧ-инфекцией увеличивается, что сопряжено с повышением значения сопутствующей патологии.
В структуре сопутствующих клинических проблем у пациентов с ВИЧ одно из ведущих мест занимают кардиоваскулярные заболевания. Именно проблеме ведения пациентов с ВИЧ и высоким сердечно-сосудистым риском (ССР) был посвящен доклад проректора по научной работе, заведующего кафедрой терапии и нефрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук, профессора Александра Викторовича Бильченко.
– В течение последних 20 лет ВИЧ-инфекция рассматривается как хроническое контролируемое заболевание, требующее длительной непрерывной терапии.
Увеличение возраста больных, хроническое воспаление и ряд других факторов повышают ССР у ВИЧ-инфицированных пациентов (Bloomfield G. S., Leung C., 2017). К увеличению ССР у ВИЧ-инфицированных пациентов предрасполагают:
- системное воспаление (репликация ВИЧ приводит к активации тромбогенеза и снижению уровня холестерина липопротеинов высокой плотности – ХС ЛПВП);
- влияние традиционных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): курение, избыточная масса тела и т. д.;
- метаболические нарушения вследствие применения некоторых антиретровирусных (АРВ) лекарственных средств в АРТ.
Наряду с ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще, чем в общей популяции, встречаются гиперхолистеринемия, сахарный диабет (СД), заболевания почек (табл. 1).
Кроме того, среди ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, отмечается большая, в сравнении с общей популяцией, распространенность традиционных модифицируемых ФР.
По данным G. Lars (2014), существенные различия в наличии традиционных факторов ССР были отмечены при изучении данных в двух госпиталях: среди ВИЧ-инфицированных пациентов было больше курящих (38 vs 18%), лиц с артериальной гипертензией (АГ) (21 vs 16%), СД (12 vs 7%) и дислипидемией (23 vs 18%).
Как уже отмечалось, значимыми ФР ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов являются некоторые схемы АРТ и связанные с ней метаболические эффекты. В исследовании М. Desai (2015) оценивали уровень ССР у ВИЧ-инфицированных американских ветеранов в зависимости от вида получаемой ими АРТ. В исследовании приняли участие более 164 тыс. человек. Авторы отметили, что применение таких АРВ препаратов, как абакавир, эфавиренз, зидовудин, значительно увеличивало вероятность кардиоваскулярных событий. Пять комбинаций повышали этот риск особенно значимо. Одна из них (эфавиренз/ламивудин/зидовудин) – вторая по частоте применения – достоверно увеличивала ССР на 60%.
Всем пациентам с ВИЧ-инфекцией в возрасте старше 40 лет необходимо оценить свой ССР.
Согласно данным European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, меры по снижению высокого ССР позволяют предотвратить до 80% ССЗ и до 40% онкологических заболеваний. Причем чем выше уровень исходного ССР у пациента, тем большего абсолютного снижения риска можно достичь.
Есть отдельные когорты пациентов, которых необходимо отнести к группам высокого и очень высокого ССР, а именно:
1. Очень высокий – лица с документированным ССЗ, имеющие в анамнезе инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, коронарную или артериальную реваскуляризацию, инсульт или транзиторную ишемическую атаку, аневризму аорты или заболевания периферических артерий. К этой же категории относят пациентов с ССЗ, у которых визуализированы атеросклеротические бляшки при коронарографии, обнаружен СД, хроническое заболевание почек (ХЗП) (при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2) с повреждением органов-мишеней в сочетании с такими значимыми ФР, как курение, гиперхолестеринемия или АГ, суммарный риск по шкале SCORE ≥5%.
2. Высокий – лица с выраженными ФР: уровень ХС >8 ммоль/л или АД ≥180/110 мм рт. ст., а также большинство пациентов с СД (за исключением молодых больных с СД 1 типа с отсутствием больших ФР); пациенты с ХЗП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2), суммарный риск по шкале SCORE от 5 до 10%.
Всем остальным пациентам с ВИЧ-инфекцией в возрасте старше 40 лет необходимо оценивать ССР с помощью калькуляторов.
Каким образом оценивается ССР?
! Важно отметить, что использование традиционных моделей оценки ССР может сопровождаться существенной недооценкой риска у ВИЧ-инфицированных пациентов (существенным его занижением), а риск, связанный с ВИЧ-инфекцией, может отличаться от традиционных ФР (Matthew J., 2016). Именно поэтому при наличии ВИЧ-инфекции рекомендуется совместно с традиционными шкалами использовать шкалу D:A:D, валидированную для указанной когорты пациентов с ВИЧ (Friis Moller N., Thiebaut R. et al., 2010).
Оценивать общий ССР на протяжении 10 лет рекомендовано с помощью Фрамингемской шкалы, которая хорошо валидирована. Градация ССР по Фрамингемской шкале:
- Низкий – 15%.
- Умеренный – 15-20%.
- Высокий – 20-30%.
- Очень высокий – 30%.
К критериям оценки риска по шкале D:A:D относятся:
- возраст;
- пол;
- статус курения;
- семейный анамнез в отношении ССЗ;
- наличие СД;
- анамнез АРТ;
- количество Т-лимфоцитов CD4+;
- уровень систолического АД;
- концентрация общего ХС и ХС ЛПВП.
Градация ССР согласно шкале D:A:D: 1% – низкий, 1-5% – средний, 5-10% – высокий и 10% – очень высокий.
Шкала D:A:D учитывает особенности пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако имеет меньшую длительность пациенто-лет наблюдений. Поэтому целесообразно использовать комбинированный калькулятор D:A:D + Фрамингемская шкала. У пациентов с ВИЧ-инфекцией уровень ССР устанавливается по наиболее высокому риску.
Пациентам с высоким ССР необходимо осуществлять его коррекцию, воздействуя на различные модифицируемые ФР (рис. 1). Алгоритм необходимых интервенций для пациентов с ВИЧ-инфекцией в соответствии с Рекомендациями EACS (2016) представлен на рисунке 2.
Пациентам с высоким и очень высоким ССР (>20% по Фрамингемской шкале) необходимо назначение статинов.
Нежелательные межлекарственные взаимодействия со статинами могут клинически значимо повышать или снижать их уровни, что важно учитывать при выборе схемы АРТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией и высоким ССР (табл. 2).
Пациентам с высоким ССР требуется высокоинтенсивная терапия статинами, которая может быть обеспечена аторвостатином или розувастатином, как видно из таблицы 2.
Применение статинов снижает смертность от ССЗ на 24% (Ford S., 2007). Данная интервенция оказывает наибольшее положительное влияние на снижение высокого ССР. Также пациентам с ВИЧ-инфекцией необходим регулярный мониторинг АД.
Если у пациента с ВИЧ-инфекцией диагностируется АГ, целесообразно придерживаться рекомендаций Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC, 2013) и применять одну из схем антигипертензивной терапии:
Сартан + диуретик.- Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + диуретик.
- Сартан + антагонист кальция (АК).
- ИАПФ + АК.
- АК + диуретик.
- β-Блокатор + диуретик.
Еще одним распространенным коморбидным состоянием у пациентов с ВИЧ-инфекцией является СД. Особенно важна правильная и своевременная диагностика таких состояний, как СД и т. н. предиабет. Согласно положениям рекомендаций Американской диабетической ассоциации (ADA) 2016 г. предиабет характеризуется следующими параметрами: концентрация глюкозы в плазме натощак 5,6-6,9 ммоль/л; содержание глюкозы после нагрузки – 7,8-11,0 ммоль/л; HbA1c – 5,6-6,4%. Для СД типичны такие показатели: концентрация глюкозы в плазме натощак – >7,0 ммоль/л, содержание глюкозы после нагрузки – >11,0 ммоль/л, HbA1c >6,5%, наличие симптомов и случайное обнаружение уровня глюкозы в плазме >11,0 ммоль/л.
Как диагностировать СД у больного с ВИЧ?
Согласно рекомендациям ADA (2016) пациенты с ВИЧ-инфекцией и предиабетом/СД должны пройти скрининговый тест для определения уровня глюкозы натощак перед назначением АРТ и спустя 3 мес после ее начала или перехода на другой режим/схему АРТ. Если исходные показатели уровня глюкозы натощак находятся в пределах нормальных значений, рекомендовано повторять тест 1 раз в год. Если обнаружен предиабет, следует измерять уровень глюкозы натощак каждые 36 мес.
Указанные рекомендации содержат ряд положений касательно влияния АРТ на развитие СД:
- Риск СД у пациентов с ВИЧ-инфекцией возрастает при приеме некоторых АРВ препаратов: ингибиторов протеазы (ИП) и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ).
- Прием ИП ассоциируется с инсулинорезистентностью и способен спровоцировать апоптоз β-клеток поджелудочной железы. Некоторые НИОТ также влияют на распределение жировых отложений (липогипертрофия и липоатрофия), которые ассоциируются с инсулинорезистентностью. У пациентов с предиабетом должен проводиться регулярный мониторинг уровня глюкозы, им рекомендованы здоровое питание и физическая активность для замедления прогрессирования обменных нарушений при СД.
- У пациентов с ВИЧ, получающих АРТ, ассоциированную с риском гипергликемии, может быть рассмотрено переключение на другой режим/схему АРТ с обязательным соблюдением первоочередной задачи – сохранение вирусологического контроля ВИЧ.
К. Taylor (2013) в своей работе отмечает, что 75-80% больных СД умирают в результате ССЗ. Риск смерти от всех причин у пациентов с СД увеличивается в 2 раза, от ССЗ – в 3 раза, что влечет за собой сокращение продолжительности жизни на 12-14 лет. Очевидно, что вероятность ССЗ и сопряженной с ними летальности у пациентов с СД на фоне ВИЧ-инфекции выше, чем средняя в популяции, что подтверждает целесообразность применения комплексного подхода к снижению ССР.
Тактика ведения пациента с ВИЧ-инфекцией и СД:
- мониторинг уровня гликемии;
- контроль АД с учетом возможных лекарственных взаимодействий (например, эфавиренз и все ИП, бустированные ритонавиром, имеют риск межлекарственных взаимодействий с 5 из 6 классов препаратов для коррекции АД);
- мотивирование больного к отказу от курения;
- назначение статинов.
Обобщенные ркомендации для пациентов с ВИЧ-инфекцией и СД:
- подходы к лечению СД у пациентов с ВИЧ-инфекцией аналогичны таковым у пациентов без ВИЧ-инфекции. Лечение согласно унифицированному протоколу необходимо для снижения риска макро- и микрососудистых осложнений. Основной целью терапии СД является профилактика кардиоваскулярного риска.
Завершая выступление, профессор А.В. Бильченко озвучил несколько рекомендаций по ведению ВИЧ-инфицированных пациентов с высоким ССР:
- У многих ВИЧ-инфицированных больных обнаруживается сопутствующая патология; следует избегать ее усугубления на фоне приема АРТ.
- Назначенная схема АРТ не должна увеличивать ССР.
- Следует исключать негативное влияние на липидный обмен.
- Следует избегать нежелательных межлекарственных взаимодействий АРТ с антигипертензивными, гиполипидемическими средствами.
Живой интерес участников телемоста вызвал доклад «Ингибитор переноса цепи интегразой ралтегравир у пациентов с ВИЧ-инфекцией и высоким ССР», представленный научным сотрудником отдела вирусных гепатитов и ВИЧ/СПИД ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского» НАМН Украины (г. Киев) Светланой Николаевной Антоняк.
– ВИЧ-инфекция даже в условиях адекватной АРТ ассоциирована с повышенным уровнем системного воспаления (за счет повышения провоспалительных цитокинов в плазме крови, усиления коагуляции, активации лимфоцитов и моноцитов) и нарушениями метаболизма (повышение концентраций общего ХС, ХС ЛПНП, триглицеридов, дисфункция жировой ткани), что сопряжено с повышением риска развития ССЗ, ХЗП, СД, злокачественных новообразований, не ассоциированных со СПИДом (Landay А., 2016). В исследовании G. Giovanni (2015) отмечено, что независимо от возраста у пациентов, длительно живущих с ВИЧ (т. н. стареющие с ВИЧ), риск мультиморбидности в 5 раз выше в сравнении с группой контроля ВИЧ-негативных участников; в то же время у недавно инфицированных пациентов пожилого возраста наблюдается средний риск в сравнении с контрольной группой. Такие результаты связаны, в том числе, с длительным анамнезом АРТ у т. н. группы, стареющей с ВИЧ.
По данным J. Matthew (2016), ВИЧ-инфицированные пациенты чаще умирают от ССЗ в более молодом возрасте. Так, доля умерших от ССЗ в возрасте 25-64 лет составляет 84,2% среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, в то время как аналогичный показатель в общей популяции не превышает 22% (рис. 3).
В настоящее время в Украине 1/3 пациентов с ВИЧ-инфекцией умирают от заболеваний, не являющихся СПИД-индикаторными (рис. 4).
Учитывая масштабы распространенности ССЗ, важно проводить комплексную оценку ССР у таких пациентов.
К группе высокого ССР относятся пациенты следующих категорий:
- ССЗ в анамнезе;
- СД;
- СКФ <60 мл/мин; АГ (+СД или ≥180/110 мм рт. ст.); с показателем общего ХС >8 ммоль/л.
У всех остальных ВИЧ-инфицированных пациентов старше 40 лет используется онлайн-калькулятор D:A:D + Фрамингемская шкала.
Какие существуют особенности выбора схемы АРТ для пациентов с высоким ССР?
Рекомендации Department of Health and Human Services (DHHS) 2016 г. при высоком ССР предлагают «избегать схем АРТ с АВС и лопинавиром, усиленного ритонавиром». Согласно рекомендациям EACS (2016 г.) в число вариантов смены/переключения схемы АРТ с целью снижения ССР входят следующие меры: замена ИП/р на ННИОТ, или ИнИ, или другой ИП/р, который вызывает меньше метаболических нарушений; замена ZDV или ABC на TDF или применение схемы АРТ без НИОТ.
Однако важно учитывать, что применение EFV также ассоциировано с нарушениями липидного обмена.
Резолюция украинских экспертов (2016) содержит следующие ключевые моменты:
- у пациентов с высоким и очень высоким ССР рекомендованы назначение статинов и медикаментозная коррекция АГ;
- следует выбирать схему АРТ, которая не ассоциирована с увеличением ССР, не повышает уровень липидов, имеет минимальные нежелательные межлекарственные взаимодействия с препаратами для коррекции АГ и липидоснижающими лекарственными препаратами;
- если пациент уже получает схему АРТ, ассоциированную с повышением ССР, следует рассмотреть ее замену. Заменить усиленный ИП на доступный ИнИ (RAL – оптимально) или на ННИОТ II поколения. В НИОТ-основе схемы АРТ заменить препараты НИОТ AZT, ABC на TDF или использовать НИОТ-щадящую схему АРТ;
- пациенты с СД относятся к группе высокого ССР, что требует назначения статинов и коррекции АГ;
- при лечении пациентов с ВИЧ-инфекцией и СД 2 типа оптимальным является применение в схеме АРТ лекарственных средств, не имеющих нежелательных межлекарственных взаимодействий с метформином (первая линия терапии СД 2 типа) и не усиливающих его побочных эффектов. Необходимо быть осторожным при назначении долутегравира, обладающего способностью повышать уровень метформина в крови;
- у пациентов с СД и предиабетом необходимо избегать схем АРТ, повышающих риск инсулинорезистентности (усиленные ИП).
! Резюмируя перечисленные рекомендации и опираясь на накопленный клинический опыт, можно сделать вывод, что ралтегравир + тенофовир/эмтрицитабин – оптимальная схема АРТ для пациентов с предиабетом, СД, высоким и очень высоким ССР, так как она продемонстрировала в исследованиях благоприятный липидный профиль и снижение ССР. Кроме того, такая комбинация не ассоциировалась с инсулинорезистентностью. Ралтегравир является рекомендованным вариантом в комбинированной АРТ для пациентов с предиабетом/СД и высоким ССР в силу оптимального взаимодействия с антигипертензивными, гиполипидемическими средствами и метформином.
Рекомендации особенностей выбора схемы АРТ для пациентов с высоким ССР основаны на данных доказательной медицины.
Заслуживают внимания результаты исследования, проведенного J. J. Eron и соавт. (2010), в котором сравнивали липидные профили ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих терапию ралтегравиром и лопинавиром. Динамика уровня общего ХС, ХС ЛПНП и триглицеридов в обеих группах пациентов отражена на рисунке 6.
Ралтегравир улучшал показатели липидного обмена пациентов с ВИЧ-инфекцией, в то время как лопинавир, напротив, усугублял имеющиеся нарушения. Примечательно, что при замене режима АРТ (переход на ралтегравир) наблюдалась нормализация липидного профиля.
Похожие результаты были получены и в более раннем исследовании, отраженном в отчете экспертов Национальной образовательной программы по ХС (NCEP) 2002 г. Согласно опубликованным данным, препарат эфавиренз повышал уровни липидов: общего ХС, ХС ЛПНП и триглицеридов к 240-й нед в сравнении с исходными показателями и превышал целевые в отличие от ралтегравира. Графические результаты исследования приведены на рисунке 7.
Учитывая, что пациенты с высоким ССР или уже имеющимся ССЗ вынуждены принимать несколько классов препаратов (антигипертензивные средства, статины и т. д.) одновременно с АРТ, особое значение приобретает проблема лекарственных взаимодействий.
! Рекомендации EACS (2015) содержат простые и удобные таблицы (рис. 8, 9), благодаря которым можно оценить риск потенциальных лекарственных взаимодействий АРТ и сопутствующей терапии у пациентов с высоким ССР. Ралтегравир, например, не имеет значимых межлекарственных взаимодействий со статинами и другими необходимыми лекарственными средствами.
В исследовании SPIRAL (2012 г.) изучалась способность ралтегравира снижать ССР. В исследование были включены пациенты, у которых 10-летний ССР на момент старта АРТ с ралтегравиром составлял ≥20%. Участники должны были находиться на стабильной АРТ с ралтегравиром как минимум 6 мес. Прием препарата обеспечил нормализацию липидного профиля (повышение уровня ХС ЛПВП, снижение концентрации общего ХС) и уменьшение ССР у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Таким образом, выбор схемы АРТ следует осуществлять с учетом ССР пациента с ВИЧ-инфекцией. При этом крайне важно принимать во внимание потенциальный риск лекарственных взаимодействий компонентов АРТ с антигипертензивными, сахароснижающими препаратами и статинами. Ралтегравир не имеет значимых межлекарственных взаимодействий с липидоснижающими препаратами, препаратами для снижения АД и метформином, не ограничивая терапевтический выбор в лечении пациентов с высоким ССР.
Телемост, посвященный проблеме высокого ССР у пациентов с ВИЧ-инфекцией, привлек большое внимание специалистов – представителей медицинских сообществ Винницы, Днепра, Киева, Львова, Одессы, Харькова. Модераторы и участники мероприятия в регионах получили возможность принять участие в дискуссиях, обменяться впечатлениями и поделиться своим опытом с коллегами. Многочасовая программа конференции завершилась «открытым микрофоном», все желающие смогли высказать свое мнение о проблеме, определить важность полученной информации в своей повседневной клинической практике. Модераторами телемоста в регионах выступили ведущие специалисты по ведению пациентов с ВИЧ-инфекцией. Врач-инфекционист амбулаторно-поликлинического отделения Одесского областного центра СПИДа Елена Степановна Гулевич отметила, что обсуждение такой важной проблемы, как ССР у пациентов с ВИЧ-инфекцией, очень значимо как для врачей-инфекционистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ВИЧ, так и для специалистов, занимающихся лечением ССЗ, а также врачей общей практики. Организация мультидисциплинарного подхода позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ, а также снять стигму в отношении ВИЧ-инфекции среди врачей всех специальностей. Заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Харьковского областного центра СПИДа Екатерина Игоревна Задорожная отметила, что врачу, оказывающему помощь пациенту с ВИЧ-инфекцией, важно уметь осуществлять диагностику и необходимое лечение не только СПИД-индикаторных заболеваний, и указала на необходимость комплексной медицинской помощи на основе мультидисциплинарного подхода. Главный врач Винницкого областного центра СПИДа Игорь Анатольевич Матковский подчеркнул важность интегрированной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией с вовлечением специалистов профильных центров, врачей общей практики – семейной медицины, что обеспечит увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных граждан Украины. При этом врачи общей практики могут приобрести необходимые знания об особенностях течения внутренних болезней на фоне ВИЧ-инфекции, получить информацию о принципах современной АРТ. Заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Львовского областного центра СПИДа Ирина Владимировна Чайка акцентировала внимание на том, что ключевым принципом ведения пациента с ВИЧ-инфекцией должна стать комплексная интегрированная помощь и междисциплинарный подход. Заведующая Днепропетровским городским центром СПИДа Елена Орестовна Лесничая отметила важность обмена опытом между врачами различных специальностей, подчеркнув, что проблему ВИЧ-инфекции нельзя изолировать от общества и, тем более, от врачей общей практики – семейной медицины.
Только устранив дискриминацию в отношении пациентов с ВИЧ-инфекцией можно остановить эпидемию ВИЧ/СПИДа.
Итоги состоявшегося телемоста позволяют надеяться на то, что для решения проблемы лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией и такими сопутствующими состояниями, как высокий ССР и СД, будут объединены и скоординированы усилия врачей узких специальностей (кардиологов, эндокринологов, врачей-инфекционистов) и врачей общей практики – семейной медицины, что позволит обеспечить здоровую жизнь людям, живущим с ВИЧ, и остановить эпидемию ВИЧ/СПИД в Украине
Подготовила Александра Меркулова
Настоящая информация предоставлена компанией MSD в качестве профессиональной поддержки специалистам здравоохранения. Информация, относящаяся к любому продукту (-ам), может не совпадать с инструкцией по применению препарата. Мнения авторов могут не совпадать с точкой зрения МСD. Пожалуйста, ознакомьтесь с полным текстом инструкции для получения точной информации или данных по продуктам, рассматриваемым в настоящей публикации, до их назначения.
INFC12149590000
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (404), квітень 2017 р.