6 березня, 2017
Гострий синусит та біль у горлі: тактика лікаря первинної ланки
Біль у горлі та гострий синусит є частими причинами звернення до лікаря первинної ланки охорони здоров’я в Австралії. Однак прийняття рішень щодо тактики ведення пацієнтів з подібними патологічними станами далеке від однозначного.
Гострі респіраторні інфекції (ГРІ) уражають слизову оболонку дихальних шляхів (ДШ), яка вистилає глотку та носові ходи, включно з приносовими пазухами та верхніми відділами респіраторного тракту. Верифікацію діагнозу ускладнюють дуже широкий і різноманітний спектр причин хвороби та об’ємний перелік мікроорганізмів, здатних спричинити інфекційні процеси. Значна частка цих бактерій присутня в нормі як коменсали. Ймовірно, різні типи вірусів персистують в організмі частіше, ніж у людей-носіїв спостерігаються симптоми вірусної інфекції.
Клінічна картина ГРІ характеризується різноманітністю та мінливістю, спостерігається ураження різних відділів ДШ (патологічні прояви можуть виникати в різний час у різному порядку). До найбільш типових ознак належать: ринорея (уражається слизова оболонка носа), біль у горлі (задіяні мигдалики або глотка), гострий кашель (страждають верхні ДШ), лихоманка чи загальне нездужання (прояви системних реакцій).
Якою є інфекція: бактеріальною чи вірусною?
Оскільки питання вірусної чи бактеріальної етіології поточної інфекції є основою раціонального підходу до лікування інфекційного процесу, воно знаходиться в центрі уваги під час обстеження пацієнта. Однак значну частину досліджень мікробіологічного середовища осіб з інфекцією досить важко інтерпретувати.
Одним з мікроорганізмів, що викликає найбільше занепокоєння, є β-гемолітичний стрептокок групи А. Історично цей етіологічний чинник призводив до негнійних ускладнень (гостра ревматична лихоманка та гломерулонефрит), а також таких вторинних інфекційних процесів, як гострий середній отит, синусит та гнійний тонзиліт. Як відомо, важко визначити інфекцію, викликану β-гемолітичним стрептококом групи А, за клінічними ознаками (McIsaac W.J. et al., 1998). Вирощування культури бактерій триває кілька днів, тому єдиним варіантом своєчасного встановлення точного діагнозу залишається позалабораторна антигенна експрес-діагностика. Крім того, β-гемолітичний стрептокок групи А, як і інші мікроорганізми, що викликають інфекційні процеси ДШ (Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae та Legionella pneumophila), дуже часто персистує в організмі людей, не викликаючи жодних симптомів.
Лікареві слід визначити, як встановлення точного діагнозу вплине на терапію.
Лікування
Спонтанне одужання є однією з характеристик природного перебігу болю в горлі та синуситу, тому перед призначенням лікування фахівцю слід відшукати відповіді на три запитання:
- Чи знижують антибіотики (АБ) важкість або тривалість симптомів?
- Чи зменшують АБ ризик виникнення ускладнень?
- Чи здатні інші заходи полегшити симптоми?
Вони мають особливе значення з урахуванням проблеми антибіотикорезистентності, масштаб якої наближається до катастрофічного (National Antimicrobial Resistance Strategy 2015-2019. Commonwealth of Australia, 2015).
Доказова база: АБ при гострому синуситі
У Кокранівському огляді, присвяченому призначенню АБ при гострому синуситі, п’ять досліджень рандомізували понад 1 тис. пацієнтів у групи АБ чи плацебо (Ahovuo-Saloranta A. et al., 2015). Аналіз цих випробувань виявив відносний ризик на рівні 0,66 (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,47-0,94) за умов застосування АБ. Це означає, що на тлі прийому АБ у 66% пацієнтів усе одно зберігаються прояви хвороби протягом 1-2 тиж. Слід також зауважити, що 86% хворих, які отримували плацебо, одужували протягом вказаного періоду часу. Це означає, що 6 із 7 пацієнтів, пролікованих АБ, не отримали жодних переваг при оцінці через 1-2 тиж, а через 16-60 днів відмінностей за частотою одужання та кількістю ускладнень між групами АБ та плацебо не спостерігалось. Критерієм включення в дослідження було достовірне інструментальне підтвердження синуситу за допомогою рентгенографії, комп’ютерної томографії або пункції відповідної приносової пазухи з аспірацією вмісту. Встановлення клінічного діагнозу в учасників досліджень також характеризувалось більш суворими, ніж у звичайних клінічних умовах Австралії, вимогами. Як правило, діагностичний спектр у загальній практиці є значно ширшим, ніж у випробуваннях, тож відповідь на лікування, ймовірно, буде ще меншою.
Доказова база: АБ при гострому болю в горлі
Інший Кокранівський огляд включав 15 досліджень (n=3621), в яких оцінювалось призначення АБ при гострому болю в горлі (Spinks A. et al., 2013). Ці дослідження описували частоту симптомів через 3 дні після візиту до лікаря (на цей момент найбільш очевидна користь від вживання АБ). Приблизно в 77% пацієнтів контрольної групи спостерігався біль у горлі в порівнянні з 66% хворих, що отримували АБ (здебільшого пеніцилін). Це відповідає відносному ризику на рівні 0,68 (95% ДІ 0,59-0,79). Тобто докази є дуже надійними (малоймовірно, що нове добре організоване випробування значно вплине на загальну тенденцію; Spinks A. et al., 2013). Кількість пацієнтів, яких слід пролікувати АБ, щоб в одного з них проявилася користь від препаратів, становить 3,7 для тих хворих, у яких спостерігається позитивний результат на наявність стрептококу за даними дослідження мазка з горла, 6,5 – для пацієнтів з негативним результатом, 14,4 – для хворих, в яких мазок не отримували. Слід зазначити, що дослідження, в яких не проводився аналіз мазка з горла, характеризувалися менш важким перебігом захворювання відповідно до системи типології пацієнтів за діагностично спорідненими групами (case mix).
Якщо контроль симптомів не є достатньо переконливим аргументом для застосування АБ, чи існують інші причини? Історично біль у горлі викликав занепокоєння здебільшого у зв’язку з потенційними ускладненнями, ніж з наявними симптомами. Серед цих ускладнень домінує гостра ревматична лихоманка. У наш час важко усвідомити страх стрептококового фарингіту, що виникав у батьків, діти яких мали біль у горлі. Аналіз 16 досліджень за участю 10 101 пацієнта виявив, що за наявності болю в горлі застосування пеніциліну протягом 10 днів призводить до суттєвого зниження відносного ризику гострої ревматичної лихоманки – до 1,20 (95% ДІ 0,18-0,44; Spinks A. et al., 2013). Однак цим дослідженням уже більше 50 років, а поширеність гострої ревматичної лихоманки неухильно знижується з початку XX ст. (винахід АБ у 1950-х рр. суттєво не вплинув на цю тенденцію). На сьогодні ризик гострої ревматичної лихоманки низький (1 випадок на 10 лікарів загальної практики, що практикують упродовж життя) і є слабким обґрунтуванням застосування АБ. Однак у сільських та віддалених спільнотах корінних народів Австралії гостра ревматична лихоманка спостерігається достатньо часто, щоб розглядати застосування АБ у разі болю в горлі як необхідність.
Шкідливість вживання АБ
На сьогодні триває накопичення доказів того, що вживання АБ провокує негативний вплив, у т. ч. появу висипів, діареї та молочниці. Однак інформація щодо побічних ефектів препаратів не є вичерпною (Gillies M. et al., 2013). Якщо інфекційний процес є важким, типовими побічними реакціями можна нехтувати як незначними. Проте якщо, як у випадку з призначенням АБ при болю в горлі та гострому синуситі, переваги є помірними, слід враховувати несприятливу дію АБ. Лікарям загальної практики необхідно обговорювати з пацієнтом можливі ризики та їх співвідношення з перевагами до призначення лікування.
Антибіотикорезистентність
Світова медична спільнота занепокоєна зростанням антибіотикорезистентності. Очевидно, що існує небезпека на популяційному рівні, але є також докази того, що окремі особи можуть бути носіями антибіотикорезистентних бактерій-коменсалів упродовж 12 міс (Costelloe C. et al., 2010). Наскільки це ставить під загрозу ефективність АБ при виникненні потенційно більш серйозних інфекцій, чисельно не визначено.
Альтернатива АБ
На сьогодні існує небагато ефективних альтернатив АБ на первинній ланці. Є вкрай мало емпіричних доказів ефективності анальгетиків та певних безрецептурних засобів (деконгестантів, кофеїну, інших додаткових та альтернативних ліків), щоб рекомендувати їх. Кортикостероїди виявились ефективними при гострому синуситі в 4 дослідженнях за участю 1943 хворих (Zalmanovici Trestioreanu A. et al., 2013). Через 2-3 тиж синусит минув чи зафіксовано покращення стану в 73% пацієнтів, що застосовували інтраназальні кортикостероїди. Для порівняння: поліпшення спостерігалося в 66% хворих, які не застосовували цих медикаментів (це означає, що для досягнення додаткових переваг в 1 пацієнта слід пролікувати 14 осіб).
Об’єднання всього вищеперерахованого при розмові з пацієнтом
Серйозним завданням сімейного лікаря є донесення інформації про ці труднощі до пацієнтів, які можуть занадто спростити проблему: існує інфекція, яка може бути викликана бактеріями, а АБ вбивають бактерії, тобто потрібен АБ. Тактика спільного прийняття рішень дає клініцисту можливість чітко поінформувати пацієнта про наявну доказову базу, що дозволить хворому взяти участь у вирішенні питань, пов’язаних із власним здоров’ям (Hoffmann T. C. et al., 2014).
За умови надання вагомих доказів пацієнти часто розуміють, що переваги АБ помірні та супроводжуються більш суттєвими недоліками, і стають менш зацікавленими в призначенні АБ.
Арсенал методів для лікування болю в горлі та гострого синуситу доволі обмежений. Однак ці хвороби зазвичай минають і за відсутності терапії, вони рідко супроводжуються серйозними ускладненнями. Ймовірно, оптимальною тактикою лікаря первинної ланки є виключення несприятливих патологічних станів та переконання пацієнтів у тому, що захворювання мине спонтанно.
Del Mar C. Acute sinusitis and sore throat in primary care.
Aust Prescr 2016 Aug; 39 (4): 116-118. doi: 10.18773/austprescr.2016.046
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (400), лютий 2017 р.