7 червня, 2017
Особливості дисліпідемії як фактора кардіоваскулярного ризику у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень із супутньою ішемічною хворобою серця
За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров’я, захворюваність на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) уже у 2020 році буде на п’ятому місці в структурі загальної захворюваності у світі, а до 2030 року посяде четверте місце серед причин загальної смертності [10]. Так, лише у 2012 році у світі від ХОЗЛ загинуло 3 мільйони пацієнтів, що становить 6% усіх смертей за вказаний період. Згідно з визначенням GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальна ініціатива з діагностики та лікування ХОЗЛ) «ХОЗЛ – захворювання, якому можна запобігти і яке можна лікувати, що характеризується персистуючим обмеженням швидкості повітряного потоку, котре зазвичай прогресує й пов’язане з підвищеною хронічною запальною відповіддю легень на дію патогенних часток або газів. У багатьох пацієнтів загострення й супутні захворювання можуть впливати на загальну тяжкість ХОЗЛ».
У сучасній концепції ХОЗЛ особливо підкреслюють, що лікувальні та профілактичні програми при ХОЗЛ значною мірою залежать від супутніх захворювань, на тлі яких воно проходить [13]. Тривалість життя у хворих на ХОЗЛ коротшає в середньому на 8 років [12]. Водночас очікується зниження рівня летальності від інфаркту міокарда (ІМ), туберкульозу, онкологічних захворювань тощо. З огляду на демографічну ситуацію в нашій країні, пов’язану зі старінням населення, зростанням кількості курців, а також погіршення екологічного стану, можна з великою ймовірністю припустити зростання захворюваності й смертності від ХОЗЛ в Україні.
Унаслідок величезної гіподіагностики ХОЗЛ дані, отримані на підставі свідоцтв про смерть, імовірно, істотно занижені в усьому світі, а дані з країн Східної Європи часто взагалі відсутні. Невтішною є ситуація і в Україні: так, до 2009 року ХОЗЛ не було окремо винесено як самостійну нозологічну одиницю до рубрики статистичної звітності, а дані офіційної статистики наводили щодо хронічного бронхіту. Це призвело до того, що оцінити внесок ХОЗЛ у захворюваність, смертність і втрату працездатності в українській популяції до 2010 року було неможливо [5]. Отримані офіційні статистичні дані починаючи з 2010 року все ще істотно розходяться з даними великомасштабних зарубіжних епідеміологічних досліджень, які ми можемо екстраполювати на Україну. За оцінками Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України, реальна поширеність ХОЗЛ в Україні становить не менш як 3,5-4,2% дорослого населення. Крім того, ХОЗЛ – це захворювання, яке має великий економічний вплив: за даними 2011 року, 1/5 частина причин втрати працездатності належить ХОЗЛ, середній вік виходу на пенсію при цій патології зменшений на 11 років [6].
ХОЗЛ найчастіше поєднується з ішемічною хворобою серця (ІХС): кардіоваскулярна патологія спостерігається практично в кожного другого хворого на ХОЗЛ. F.S. Man і співавт. дійшли висновку, що ХОЗЛ підвищує ризик смерті у хворих на ІХС на 50% [16]. Автори вказують, що зниження ОФВ1 (об’єм форсованого видиху за першу секунду) на 10% збільшує ймовірність смерті у хворого з поєднаною патологією на 14% [7, 16]. Тож, незважаючи на успіхи, досягнуті за останні роки в лікуванні ХОЗЛ, смертність у хворих на бронхолегеневі захворювання залишається високою, причому основною причиною їх смерті є серцево-судинні катастрофи [10, 20]. Так, у багатоцентровому когортному дослідженні ECLIPSE захворювання серця були відзначені у 26% із 2164 хворих на ХОЗЛ порівняно з 11% у курців без ознак ХОЗЛ (p<0,001), а ІМ розвинувся у 9% пацієнтів із ХОЗЛ порівняно з 3% курців (p<0,001) [8]. У ході аналізу двох великих популяційних епідеміологічних досліджень D.M. Mannino і співавт. [17] виявили, що поширеність ІХС у хворих на ХОЗЛ становить 20-22%, тоді як у загальній популяції – 9%. Особливо часто ІХС спостерігається в пацієнтів із III і IV стадіями ХОЗЛ.
Приблизно 2/3 хворих на ХОЗЛ за наявності сформованого хронічного легеневого серця помирають протягом перших 5 років після появи перших ознак декомпенсації кровообігу [1, 3]. Водночас у низці робіт показано, що наявність ХОЗЛ у пацієнта тісно пов’язана з підвищеним ризиком судинних катастроф [2], причому ризик розвитку гострих атеротромботичних подій не залежить від куріння та інших стандартних факторів серцево-судинного ризику. Встановлено, що навіть незначне зниження функції легень (зниження показника OФB1 на 10%) подвоювало ризик розвитку аритмій, гострого коронарного синдрому й серцево-судинної смертності незалежно від куріння [4]. У дослідженні Lung Health Study відзначено, що при зниженні ОФВ1 на кожні 10% ризик розвитку фатальних серцево-судинних захворювань (ССЗ) зростає на 28%, нефатальних – на 20%, причому за наявності серцевої недостатності систолічна дисфункція лівого шлуночка у хворих на ХОЗЛ була проявом ІХС. Слід зазначити, що ризик розвитку артеріальної гіпертензії та ІХС у хворих на ХОЗЛ збільшений у 2-3 рази [18]. У хворих із тяжкою обструкцією бронхів у 2,1 раза частіше виявляли перенесений ІМ [19].
Соціальними чинниками, що змінюють спосіб життя та призводять до масового поширення ССЗ і ХОЗЛ, можна вважати урбанізацію суспільства й порушення екологічної рівноваги. Супутні цим процесам малорухливий спосіб життя, куріння, неправильне харчування традиційно є факторами ризику розвитку ССЗ і ХОЗЛ [9, 15].
Досліджень, присвячених поясненню причин збільшення кардіоваскулярної летальності при ХОЗЛ порівняно із загальною популяцією, небагато, у зв’язку з чим вивчення цієї проблеми становить безперечний науковий і клінічний інтерес. Збільшення кардіоваскулярної захворюваності та летальності у хворих на ХОЗЛ можна пояснити поєднанням загальних класичних факторів ризику (стать, вік, куріння), а також впливом хронічного системного запалення й хронічної гіпоксії при ХОЗЛ на розвиток системного атеросклеротичного процесу [9, 14, 15]. У зв’язку з вищевикладеним вивчення особливостей дисліпідемії як одного з основних факторів серцево-судинного ризику у хворих із поєднаною кардіопульмональною патологією, а також взаємозв’язку дисліпідемії з іншими традиційними факторами серцево-судинного ризику й активністю системного запалення є актуальним.
Мета дослідження – виявити наявність і особливості дисліпідемії у хворих на ХОЗЛ, а також при поєднанні з кардіопульмональною патологією (ХОЗЛ та ІХС), оцінити її взаємозв’язок із класичними факторами серцево-судинного ризику й рівнем бронхообструкції.
Дизайн дослідження. Дослідження проведено серед амбулаторних і стаціонарних пацієнтів відділу кардіопульмонології ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України». У дослідження включили 101 пацієнта, які були розподілені на три групи. До першої групи увійшли 36 пацієнтів зі встановленим діагнозом ХОЗЛ (відповідно до критеріїв GOLD 2014 року).
Другу групу становили 25 пацієнтів з ізольованою ІХС. Третя (основна) група складалася із 40 пацієнтів із поєднаною кардіопульмональною патологією (ХОЗЛ та ІХС). Діагноз ІХС був верифікований за наявності в анамнезі ІМ, відповідно до результатів проведених навантажувальних проб (велоергометрія, стрес-ехокардіографія тощо). Критеріями включення в дослідження були верифіковані ХОЗЛ, ІХС або їх поєднання, а також інформована згода пацієнта. Не включали в дослідження хворих на туберкульоз, онкологічні й тяжкі супутні захворювання (ниркова, печінкова й тяжка серцева недостатність), інсулінозалежний цукровий діабет, бронхіальну астму, а також пацієнтів зі зниженою фракцією викиду.
В усіх хворих визначали рівні загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїнів високої (ЛПВГ), низької (ЛПНГ) і дуже низької густини (ЛПДНГ), а також рівень тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові. За формулою А.Н. Климова розраховували індекс атерогенності: (ЗХ - ЛПВГ) / ЛПВГ. Належним або нормальним вважали рівень ЗХ менше 5,2 ммоль/л, помірною гіперхолестеринемією – ЗХ від 5,2 до 6,2 ммоль/л, високою гіперхолестеринемією – ЗХ вище 6,2 ммоль/л. Рівень ЛПВГ вважали нормальним при значеннях понад 1,0 ммоль/л для чоловіків і понад 1,3 ммоль/л для жінок. Нормальним рівнем ТГ вважали значення менше 1,7 ммоль/л, гранично підвищеним рівнем – 1,7-2,2 ммоль/л, високим – 2,3-4,4 ммоль/л, дуже високим – понад 4,5 ммоль/л. Рівень ЛПНГ вважали нормальним при значеннях менше 1,8 ммоль/л [11].
Усім хворим було проведено спірометрію (за допомогою професійного спірографа Спіроком-PRO, Україна) за стандартною методикою з визначенням ОФВ1 за найбільшою з трьох проведених проб. Усім пацієнтам із верифікованим діагнозом ХОЗЛ виконували пробу з бронхолітиком (4 вдихи по 100 мкг сальбутамолу через спейсер) із подальшою повторною спірометрією через 15 хв. Індекс маси тіла (IMT) розраховували за стандартною формулою: маса тіла в кг / зріст у м2. Індекс куріння розраховували за формулою: (кількість викурених за добу сигарет × стаж паління) / 20.
Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням програм Microsoft Excel та Statistica 6.0. Для перевірки відповідності розподілу ознаки нормальному розподілу використовували методи Колмогорова-Смірнова та Шапіро-Уїлки. Для опису нормально розподілених кількісних ознак використовували середнє значення ознаки й середнє квадратичне відхилення M (SD). Для порівняння двох груп із нормальним розподілом кількісної ознаки використовувати t-критерій Стьюдента для незалежних груп. Кореляцію двох нормально розподілених кількісних ознак вивчали за допомогою методу Пірсона, за відхилення розподілу від нормального, а також при аналізі асоціації якісних ознак використовували метод Спірмена.
Результати та їх обговорення. Зважаючи на дані, представлені в таблиці, групи порівняння були зіставними за значеннями маси тіла, ІМТ (р>0,05). Пацієнти другої (ІХС) і третьої групи (ХОЗЛ + ІХС) було порівнянні за функціональним класом стенокардії.
Кількість осіб чоловічої статі в першій групі (ХОЗЛ) – 21 (58%), у другій (ІХС) – 14 (56%), у третій (ХОЗЛ + ІХС) – 30 (75%).
Середній вік хворих становив у першій групі 63,2±7,0 року, у другій – 62,6±8,2 року, у третій – 64,2±7,5 року. Середня тривалість ХОЗЛ від моменту встановлення діагнозу становила 6,3±2,7 року, ІХС – 5,6±3,2 року. У групі з ізольованим ХОЗЛ середнє значення ОФВ1 становило 50,3±10,9% від норми, у групі ІХС – 92,1±12,4%, у групі з поєднаною патологією – 45,9±18,0%. Отже, у групі з поєднаною патологією спостерігалася тенденція до найбільш вираженої бронхообструкції. Ці результати можуть бути пов’язані з тим, що хронічна гіпоксія й вищі дози бронхолітиків посилюють перебіг серцево-судинних захворювань, тому в пацієнтів із більш тяжкими стадіями ХОЗЛ частіше трапляється верифікована ІХС.
Пацієнти першої (ХОЗЛ) і третьої (ХОЗЛ + ІХС) груп були розподілені на підгрупи за ступенем бронхообструкції відповідно до критеріїв GOLD 2014 року (рис.).
Отже, в групі з поєднаною патологією пацієнтів із тяжким ступенем бронхообструкції було більше, що пояснюється взаємним обтяженням перебігу захворювань.
У результаті аналізу показників ліпідного обміну виявлено, що рівень ЗХ у групі з ХОЗЛ становив 4,9±1,1 ммоль/л і не відрізнявся від групи ІХС – 5,1±1,2 ммоль/л, а у хворих із поєднаною патологією був дещо вищим – 5,9±2,2 ммоль/л.
Під час аналізу ступеня дисліпідемії виявлено, що в групі з поєднаною патологією 69% пацієнтів мали помірну гіперхолестеринемію, 20% – нормальний рівень холестерину й 11% – високу гіперхолестеринемію. У групі з ізольованою ІХС у 50% пацієнтів виявлено помірну гіперхолестеринемію, у 37,5% – нормальний рівень холестерину й у 12,5% – високу холестеринемію; це може бути пов’язано з тим, що цій категорії хворих частіше призначають холестеринознижувальну терапію (статини).
Найбільша кількість пацієнтів із нормальним рівнем холестерину була в групі пацієнтів з ізольованим ХОЗЛ – 39%. Проте в цій самій групі спостерігали й найбільшу кількість пацієнтів із вираженою гіперхолестеринемією (рівень ЗХ – понад 6,2 ммоль/л) – 22%, що може бути пов’язано з проатерогенним впливом хронічної гіпоксії та хронічного персистуючого запалення в бронхолегеневій системі на процеси атерогенезу.
При проведенні кореляційного аналізу отриманих даних у групі ІХС не було виявлено значущої залежності тяжкості бронхообструкції від рівня ЗХ, тоді як у групі з ХОЗЛ було виявлено достовірну середню негативну кореляцію між цими показниками (r=-0,485, p=0,006). У групі з поєднаною патологією були отримані схожі дані, проте вони не були вірогідними (r=-0,395, p=0,4). Це може бути пов’язано з тим, що, незважаючи на те що середній рівень ЗХ у цій групі був вищим, ніж у групі з ізольованим ХОЗЛ, багато пацієнтів приймають статини, що не дає змоги адекватно оцінити залежність між рівнем бронхообструкції й гіперхолестеринемії. Результати кореляційного аналізу показали відсутність вірогідних залежностей між такими показниками, як стать, вік, ІМТ і ступінь бронхообструкції (ОФВ1) у групах порівняння.
Висновки
1. Для хворих на ХОЗЛ характерна так звана комбінована гіперліпідемія (підвищення рівнів ЗХ, ЛПНГ, ЛПДНГ і ТГ), відома своєю високою атерогенністю.
2. Рівень ЗХ у хворих на ХОЗЛ корелює зі ступенем бронхообструкції (ОФВ1), що можна розглядати як фактор серцево-судинного ризику при прогресуванні ХОЗЛ. Це може бути пов’язано із системним запаленням і хронічною гіпоксією, які є властивими для пацієнтів із ХОЗЛ.
3. Дисліпідемія у хворих на ХОЗЛ не пов’язана зі статтю, віком та індексом куріння.
4. Найвищі рівень ЗХ та ІМТ спостерігаються в групі з поєднаною патологією (ХОЗЛ та ІХС), що свідчить про більший кардіоваскулярний ризик у цих хворих і про взаємне обтяження захворювань.
5. У групі з ХОЗЛ рівень ЛПВГ достовірно вищий, ніж в інших групах, однак він, швидше за все, пов’язаний із прийомом цією категорією хворих глюкокортикостероїдів і не може розглядатись як фактор, що позитивно впливає на процеси атерогенезу.
Література
1. Кароли Н.А., Ребров А.П. Факторы риска смерти пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Клин. мед. – 2006. – 84, № 9. – С. 24-27.
2. Клестер Е.Б. Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца // Терап. архив. – 2008. – 80, № 9. – С. 13-16.
3. Кароли Н. А., Орлова Е.Е., Маркова А.В., Ребров А.П. Коморбидность
при хронической обструктивной болезни легких // Терап. архив. – 2008. – 80, № 3. – С. 20-24.
4. Петров В.И., Магницкая О.В., Еременко А.С. и др. Особенности лечения ишемической болезни сердца на фоне бронхообструктивной патологии (фармакоэпидемиологическое исследование) // Астраханский мед. журн. – 2011. – 6, № 1. – С. 259-265.
5. Фещенко Ю.И. Новая редакция глобальной инициативы по ХОЗЛ // Укр. пульмон. журн. – 2012, № 2. – С. 6-8.
6. Фещенко Ю.И. Хроническое обструктивное заболевание легких – актуальная медико-социальная проблема // Укр. пульмон. журн. – 2011. – № 2. – С. 6.
7. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Часть I. ХОЗЛ и поражения сердечно-сосудистой системы // Рус. мед. журн. – 2008. – 16, № 2. – С. 58-64.
8. Agusti A., Calveriey P. M., Celli B., et al. Characterization of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir. Res. 2010; 11. doi: 10.1186/1465-9921-11-122.
9. Chan K.H., Yeung S.C., Yao T.J., et al. Elevated plasma adiponectin levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Hong Kong Med. J. 2010; 16, No. 1, Suppl. 1: 10.
10. Chronic obstructive pulmonary disease. Factsheet No. 315 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/index.html.
11. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis. 2011; doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012.
12. Fabbri L.M., Beghe B. Cardiovascular mechanisms of death in severe COPD exacerbation: time to think and act beyond guidelines. Thorax. 2011; 66, No. 9: 745-747.
13. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Clinical practice guidelines revised, 2014 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://ct1.medstarhealth.org/content/uploads/sites/43/2014/12/MD-COPD.pdf.
14. Kessler К.M. Heart failure with normal systolic function (editorial). Arch. Intern. Med. 1988; 148: 2109-2111.
15. Magdy M.O., Hesham A.I., et al. Serum adiponectin level in obese and non-obese COPD patients during acute exacerbation and stable conditions. Egyptian J. Chest Dis. Tuberculosis. 2014; 63, No. 2: 313-319.
16. Man S.F., Van Eeden S., Sin D.D. Vascular risk in chronic obstructive pulmonary disease: role of inflammation and other mediators. Can. J. Cardiol. 2012; 28, No. 6: 653-661.
17. Mannino D.M., Thom D., Swensen A., et al. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur. Respir. J. 2008; 32: 962-969.
18. Sin D.D. Do chronic inhaled steroids alone or in combination with a bronchodilator prolong life in chronic obstructive pulmonary disease patients? Curr. Opin. Pulm. Med. 2007; 13, No. 2: 90-97.
19. Sin D.D., Man S.F. Inhaled corticosteroids and survival in chronic obstructive pulmonary disease: does the dose matter? Eur. Respir. J. 2003; 21, No. 2: 260-266.
20. Thabut G., Dauriat G., Stern J.B., et al. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation. Chest. 2005; 127: 1531-1536.