20 квітня, 2017

Использование статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых: практические рекомендации

Рабочая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) рекомендует использовать статины в низких/средних дозах с целью профилактики при повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и летального исхода у взрослых пациентов без ССЗ (то есть без симптоматической ишемической болезни сердца – ИБС) или ишемического инсульта в анамнезе, соответствующих перечисленным ниже критериям:

возраст от 40 до 75 лет;
наличие ≥1 фактора риска ССЗ (гиперхолестеринемия, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ) или курение);
риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в течение 10 лет составляет ≥10% (табл. 1) (уровень доказательств В).

Для диагностики дислипидемии и расчета риска возникновения ССО в течение 10 лет требуется проведение лабораторного скрининга липидного спектра у взрослых пациентов 40-75 лет.

Хотя использование статинов с целью первичной профилактики ССО может быть полезным у взрослых пациентов с риском возникновения кардиоваскулярных осложнений в течение 10 лет <10%, преимущества такой терапии не столь очевидны ввиду более низкой вероятности заболевания и неопределенности индивидуального прогноза. Клиницисты могут предложить применение статинов в низких или средних дозах некоторым пациентам без ССЗ в анамнезе при наличии всех нижеперечисленных критериев:

возраст от 40 до 75 лет;
наличие ≥1 фактора риска ССЗ (дислипидемии, СД, АГ, курение);
риск возникновения ССО в течение 10 лет от 7,5 до 10% (уровень доказательств С).

Эксперты USPSTF сделали вывод, что существующих данных недостаточно для оценки соотношения пользы и риска использования статинов в первичной профилактике ССО и летального исхода у взрослых пациентов в возрасте ≥76 лет без инфаркта миокарда (ИМ) или инсульта в анамнезе (уровень доказательств І).

Внедрение в практическую деятельность

Чтобы определить целесообразность назначения статинотерапии, клиницисту необходимо оценить риск кардиоваскулярных событий у пациента. Однако инструментарий, позволяющий точно определить данный показатель, является несовершенным. Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) 2013 г., лучшим инструментом оценки риска ССЗ считаются общие когортные уравнения, тем не менее при их использовании было обнаружено завышение фактического риска. Причины этого до сих пор неясны. Когортные уравнения были получены в ходе исследований с участием добровольцев в 1990-е годы и, вероятно, не могут применяться на современном этапе.
Следует совместно обсудить потенциальный риск возникновения ССО, ожидаемые преимущества и недостатки использования статинов. У пациентов, которые больше ценят потенциальную пользу, чем опасаются возможных побочных действий и дискомфорта, связанного с ежедневным приемом лекарств, возможно использование статинов для снижения риска ССЗ.

Популяция пациентов

Эти рекомендации сформулированы в отношении ведения взрослых пациентов в возрасте ≥40 лет без ССЗ в анамнезе и без признаков/симптомов таковых (например, симптоматической ИБС или ишемического инсульта). У некоторых представителей этой группы могут иметь место недиагностированные бессимптомные атеросклеротические изменения. Специалисты USPSTF считают, что такие пациенты являются кандидатами для проведения первичной профилактики.

Данные рекомендации не распространяются на взрослых пациентов с ХС ЛПНП >190 мг/дл и лиц с семейной гиперхолестеринемией; считается, что у них могут отмечаться очень высокие уровни ХС и они могут нуждаться в использовании статинов.

Основные понятия

ССЗ – широкий термин, объединяющий ряд патологических состояний, при которых поражаются сердце и кровеносные сосуды, в том числе ИБС, включая ИМ, и цереброваскулярную патологию, включая инсульт. ССЗ – ведущая причина заболеваемости и смертности в США, на их долю приходится один из 3 летальных исходов среди взрослого населения.

Статины представляют собой класс гиполипидемических препаратов, ингибирующих 3-гидрокси‑3-метилглутарил-КоА-редуктазу, участвующую в образовании ХС. Статины способствуют снижению уровней общего ХС, ХС ЛПНП, триглицеридов (в меньшей степени) и, возможно, обладают противовоспалительной активностью, а также оказывают стабилизирующий эффект на атеросклеротическую бляшку.

Потенциальные преимущества использования статинов

Эксперты USPSTF привели ряд доказательств того, что использование статинов в низких и средних дозах снижает вероятность ССО (ИМ или ишемического инсульта) и смерти у пациентов 40-75 лет с ≥1 фактором риска ССЗ (дислипидемией, СД, АГ или курением) и вероятностью возникновения ССО в течение 10 лет ≥10%.

USPSTF получено достаточно доказательств того, что использование статинов в низких и средних дозах снижает вероятность ССО (ИМ или ишемического инсульта) и смерти у малого количества взрослых 40-75 лет с ≥1 фактором риска ССЗ (дислипидемией, СД, АГ или курением) и вероятностью возникновения ССО в течение 10 лет на уровне 7,5-10%.

USPSTF не смогла сделать вывод относительно того, стоит ли начинать статинотерапию у пациентов в возрасте ≥76 лет, которые ранее не принимали эти препараты, и имеет ли она преимущества в сокращении частоты ССО и снижении летальности.

Потенциальный вред использования статинов

Имеющиеся доказательства указывают на то, что вред, ассоциированный с использованием статинов в низких/средних дозах, у лиц 40-75 лет невелик. В рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), в которых изучалось применение статинов в первичной профилактике ССО, в основном назначались низкие и умеренные дозы этих препаратов. При соблюдении данного условия статинотерапия не ассоциировалась с серьезными побочными действиями, такими как рак, значительное повышение уровней ферментов печени или рабдомиолиз. Однако данные, касающиеся связи использования статинов и СД, являются неоднозначными. Авторы одного испытания предположили, что применение высоких доз статинов может привести к некоторому увеличению риска развития СД. Миалгия на фоне приема статинов – побочный эффект, о котором часто сообщают, но данные плацебо-контролируемых исследований не подтверждают вывод о том, что применение статинов играет важную роль в ее возникновении.

Доказательства негативного влияния на когнитивные функции встречаются относительно редко. Для установления более четкой корреляции между использованием статинов и когнитивными функциями необходимы дальнейшие исследования. USPSTF не нашла прямых доказательств снижения когнитивной функции, спровоцированного лечением статинами.

Эти результаты согласуются с данными недавнего систематического обзора РКИ, в котором оценивалось влияние статинов на когнитивные функции. Авторы обзора не нашли подтверждений взаимосвязи приема статинов с болезнью Альцгеймера или деменцией. Недавно опубликованное исследование НОРЕ‑3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation 3) показало, что применение статинов увеличило риск операции по удалению катаракты, которая была непредвиденной и не определялась в качестве конечной точки. Ни в одном из других первичных испытаний не сообщали о подобном явлении.

Эксперты USPSTF не обнаружили убедительных доказательств того, что использование статинов в профилактике ССО у пациентов в возрасте ≥76 лет без ИМ или инсульта в анамнезе может причинить вред.

Заключение USPSTF

Специалисты USPSTF уверены в том, что использование статинов в низких/средних дозах для профилактики ССО и летального исхода у пациентов 40-75 лет без ССЗ в анамнезе с ≥1 фактором риска ССЗ (дислипидемией, СД, АГ или курением) и риском возникновения осложнений ССЗ в течение 10 лет ≥10% имеет по меньшей мере умеренную пользу.

Эксперты USPSTF также пришли к заключению, что начало использования статинов в низких/средних дозах для профилактики осложнений CCЗ и летального исхода у взрослых пациентов 40-75 лет без ССЗ в анамнезе, которые имеют ≥1 фактор риска ССЗ (дислипидемию, СД, АГ или курение) и риск возникновения осложнений ССЗ в течение 10 лет от 7,5 до 10%, обеспечивает незначительные преимущества. Принимая решение о начале терапии в этой группе пациентов, необходимо учитывать индивидуальные факторы и предпочтения, взвесить «за» и «против», соотнести преимущества и потенциальный вред, а также неудобства, связанные с ежедневным приемом препарата на протяжении всей жизни.

Эксперты USPSTF пришли к выводу, что доказательств, необходимых для того, чтобы определить соотношение польза/риск приема статинов для первичной профилактики осложнений ССЗ и летального исхода у лиц в возрасте ≥76 лет без ССЗ в анамнезе, недостаточно.

Клинические рекомендации. Факторы риска возникновения ССЗ

В настоящих рекомендациях дислипидемия определяется как концентрация ХС ЛПНП ≥130 мг/дл или содержание ХС ЛПВП ≤40 мг/дл. У большинства участников, которые были включены в исследование, имели место уровень ХС ЛПНП 130-190 мг/дл или диагностированный СД; АГ и курение также отличались значительной распространенностью. Лица с уровнем ХС ЛПНП >190 мг/дл, как правило, исключались из исследования. Таким образом, рекомендации USPSTF не относятся к лицам с очень высоким уровнем ХС (то есть с ХС ЛПНП >190 мг/дл) или семейной гиперхолестеринемией.

В исследовании JUPITER (Обоснование применения статинов в профилактике: использование розувастатина), в которое не были включены лица с дислипидемией или СД, оценивали эффективность высоких доз розувастатина по сравнению с таковой плацебо у пациентов с повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ). USPSTF ранее опубликовала обзор фактических данных об информативности CPБ в качестве прогностического фактора для определения вероятности ИБС, где показано, что, хотя и существует связь между повышенным уровнем СРБ и ИБС, доказательств того, что снижение содержания СРБ сопровождается уменьшением риска ССО, недостаточно. Кроме того, СРБ в настоящее время не включен в основные показатели прогнозирования риска ССЗ. Последствия использования CPБ в дополнение к традиционным факторам риска ССЗ являются неопределенными. Таким образом, USPSTF не пришла к единому мнению относительно применения СРБ как одного из факторов риска при скрининге ССО у лиц без ССЗ в анамнезе.

Риск возникновения осложнений ССЗ в течение 10 лет

Специалисты USPSTF рекомендуют использовать когортное уравнение ACC/AHA для расчета риска возникновения осложнений ССЗ в течение 10 лет. В 2013 г. ACC/AHA опубликовали новые рекомендации по статинотерапии, в которых применяется когортное уравнение. При использовании калькулятора, полученного на основании этих формул, принимаются во внимание возраст, пол, расовая принадлежность, уровни ХС и систолического АД, лечение, получаемое по поводу АГ, наличие СД, статус курения. Эти факторы риска в модели прогнозирования сфокусированы на неблагоприятном клиническом исходе (ИМ и смерть вследствие ИБС; ишемический инсульт и летальный исход).

Немодифицируемые факторы риска возникновения ССЗ включают старческий возраст, мужской пол и расовую/этническую принадлежность. Однако в исследования по изучению эффектов статинов включали лиц не только с этими факторами риска. Учет других отягощающих состояний, таких как семейный анамнез ранней ИБС, не продемонстрировал клинически значимого улучшения информативности оценки прогноза.

Использование статинов у лиц 40-75 лет

В 19 РКИ оценивалось влияние статинотерапии в сравнении с таковым применения плацебо или отсутствием лечения указанными препаратами у взрослых пациентов 40-75 лет без ССЗ. В большинстве исследований, в том числе в недавно опубликованном НОРЕ‑3, критериями включения были повышенный уровень ХС ЛПНП, СД или по крайней мере 1 фактор риска ССЗ. Использование статинов в низких или средних дозах было связано с уменьшением риска смерти от всех причин (объединенное отношение рисков (ОР) 0,86; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,80-0,93), сердечно-сосудистой смерти (ОР 0,69; 95% ДИ 0,54-0,88), ишемического инсульта (ОР 0,71; 95% ДИ 0,62-0,82), ИМ (ОР 0,64; 95% ДИ 0,57-0,71) и сочетанного нарушения функции сердечно-сосудистой системы (ОР 0,70; 95% ДИ 0,63-0,78).

Чем выше вероятность того, что у представителей определенной популяции возникнут ИМ или ишемический инсульт, тем большим у них будет потенциальное снижение риска развития осложнений ССЗ при использовании статинов. Это одна из основных причин различия между рекомендациями класса B и C для популяции, которая представляет собой совокупность людей с дислипидемией, СД, АГ, курением и вероятностью осложнений ССЗ в течение 10 лет ≥10%, по сравнению с контингентом пациентов, у которых риск варьирует от 7,5 до 10%.

Схема применения статинов

Данные имеющихся на сегодня РКИ по оценке использования статинов для профилактики осложнений ССЗ в основном описывают применение данных препаратов в низких и средних дозах. Разделение испытаний по дозам статинов не обнаружило четких различий в оценке эффектов (табл. 2). Метаанализ РКИ, в которых изучались подходы к лечению гиперхолестеринемии, показал, что более высокая степень достигнутого снижения ХС ЛПНП коррелировала с пропорциональным уменьшением риска осложнений ССЗ.

Имеющаяся информация об использовании высоких доз статинов для профилактики в популяции взята из исследования JUPITER. В данном испытании после 2 лет наблюдения продемонстрирован повышенный риск возникновения СД на фоне приема статинов по сравнению с плацебо (3,2 против 2,4%; ОР 1,25; 95% ДИ 1,05-1,49), о котором не сообщалось в работах, где применяли средние или низкие дозы статинов. Вторичный анализ показал, что многие случаи СД в исследовании JUPITER имели место у участников, у которых, возможно, исходно присутствовали другие факторы риска развития СД (например, повышение уровня глюкозы крови натощак или ожирение).

Выводы

Частота возникновения ССО в популяции увеличивается линейно с уровнем риска ССЗ. Порога, при котором частота событий резко возрастает, не существует. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в настоящее время доступные калькуляторы расчета риска склонны переоценивать вероятность возникновения ССЗ, предполагая низкую выгоду. Вопросы, которые следует рассмотреть, включают неопределенность современных методов прогнозирования риска, общую вероятность осложнений ССЗ в популяции, известные и неизвестные негативные эффекты, связанные с использованием статинов, и предпочтения пациентов.

Эксперты USPSTF сделали вывод о том, что взрослым пациентам, которые курят или имеют дислипидемию, СД либо АГ и риск возникновения осложнений ССЗ в течение 10 лет ≥10%, необходимо рекомендовать использование статинов в низких/средних дозах. Взрослые пациенты с СД или дислипидемией и риском возникновения осложнений ССЗ в течение 10 лет ≥20%, скорее всего, получат пользу от использования статинов.

Взрослым пациентам, которые курят или имеют дислипидемию, СД или АГ и риск возникновения ССО в течение 10 лет от 7,5 до 10%, клиницисты могут выборочно рекомендовать прием статинов в низких/средних дозах. Поскольку пользу от статинотерапии получит меньшее количество представителей этой группы, решение о начале приема статинов в низких/средних дозах должно отражать общепринятые рекомендации, в которых соотносятся потенциальные преимущества и негативные эффекты, а также учитывать неопределенность в отношении прогнозирования риска и индивидуальные предпочтения пациента, в том числе является ли для него приемлемым долгосрочное ежедневное использование лекарств.

Практические рекомендации относительно начала статинотерапии в качестве первичной профилактики у лиц в возрасте ≥76 лет

Пациенты в возрасте ≥76 лет не были включены ни в одно из рандомизированных исследований, где оценивалось использование статинов для первичной профилактики ССЗ. Таким образом, данные о наличии потенциальных преимуществ в результате начала использования статинов для первичной профилактики в этой возрастной группе ограниченны.

Потенциальные негативные воздействия. Данные о потенциальном вреде применения статинов для первичной профилактики осложнений ССЗ у лиц в возрасте ≥76 лет являются весьма ограниченными. Эмпирические данные свидетельствуют о том, что в преклонном возрасте после поправки на другие факторы риска очень низкий уровень ХС может ассоциироваться с повышенным риском летального исхода.

Текущая практика. Актуальные данные Национальной программы проверки здоровья показывают, что почти половина (47,6%) жителей США в возрасте ≥75 лет принимают рецептурные гиполипидемические препараты. Большинство (>80%) этих пациентов используют статины в монотерапии. В исследованиях не сравнивалось применение гиполипидемических препаратов с целью первичной и в качестве вторичной профилактики, поэтому определить, сколько участников имели в анамнезе ИМ или ишемический инсульт, не представляется возможным. Другое исследование с использованием данных из Медицинского обзора панели расходов и дифференцировкой пациентов по наличию/отсутствию васкулярной патологии, показало, что уровень применения статинов среди лиц в возрасте ≥80 лет с целью первичной профилактики увеличился с 9% в 1999-2000 гг. до 34% в 2011-2012 гг.

Общество AMDA в рамках кампании «Выбирай разумно» к одному из 10 фактов, которые должны подвергать сомнению врачи и пациенты, отнесли назначение гиполипидемических препаратов пациентам с ограниченной продолжительностью жизни (старше 70 лет, особенно в возрасте ≥85 лет) вследствие повышенной вероятности неблагоприятного соотношения польза/риск.

Другие подходы к профилактике

Эксперты USPSTF сформулировали и другие рекомендации относительно профилактики ССЗ у взрослых. Они включают использование аспирина для превенции ССЗ, ЭКГ-скрининг с целью выявления патологии коронарных сосудов, учет нетрадиционных факторов риска в оценке риска ССЗ, скрининг высокого АД, скрининг уровня глюкозы в крови и СД 2 типа, проведение медико-санитарных мероприятий по отказу от курения, консультирование для поддержания здорового питания и физической активности в рамках профилактики ССЗ у взрослых, а также скрининг и лечение ожирения у взрослых.

Рекомендации печатаются в сокращении. Полная версия документа доступна на официальном веб-ресурсе USPSTF:
www.uspreventiveservicestaskforce.org

Подготовила Татьяна Ковтюх

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (403), березень 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (403), березень 2017 р.