2 квітня, 2017
Нужна нам отвага для первого шага. Профессор Юрий Паничкин: жизнь и судьба в рентгеноэндоваскулярной кардиохирургии
Профессор Юрий Паничкин: жизнь и судьба в рентгеноэндоваскулярной кардиохирургии
Казалось бы, все это было совсем недавно, просто жизнь еще одного человека – а между тем в этой жизни были ситуации порой более замысловатые, чем в кинофильмах. В 1961 году хирург Юрий Паничкин без каких-либо рекомендаций и протекции пришел в клинику к уже известному тогда Николаю Михайловичу Амосову с просьбой принять его на работу. Юрию в то время было двадцать четыре…
– Ого, таких молодых у нас еще не было, – удивился Амосов и… дал согласие. Но предупредил, что, если волонтер не справится с возложенными на него обязанностями, с ним расстанутся по джентльменскому соглашению.
Замелькали дни напряженной работы с частым ассистированием Амосову во время операций на сердце с использованием АИК – аппарата искусственного кровообращения. Первые испытания прошли без замечаний. Но Амосов был взыскателен. Нужно было, к примеру, уметь быстро и ловко снимать зажимы или накладывать их из любых положений. Николай Михайлович бывал иногда резок и строг, но при этом, если было необходимо, защищал своих сотрудников.
Спустя некоторое время Ю. Паничкину поручили заведование реанимационным блоком. Одновременно он должен был освоить и методы внутрисердечной диагностики пороков сердца при различных хирургических неудачах. Необходимо было научиться чрессосудистому зондированию сердца. Паничкина направили на стажировку сначала в Ленинград, в хирургическую клинику Военно-медицинской академии, а затем в Москву, в Институт сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева. Здесь его наставником, а затем и другом стал заведующий лабораторией рентгенохирургической диагностики профессор Ю. С. Петросян. Начались первые исследования в новом качестве.
– Практически в самом начале моей деятельности на этом участке, – вспоминает Юрий Владимирович, – при зондировании сердца умирает 16-летняя девушка с тяжелым, даже в наше время неоперабельным, пороком сердца. Ее родители, узнав, что обследование проводил молодой врач, обратились с жалобой в прокуратуру. Оттуда последовал запрос. Разбирая этот случай на пятиминутке, Николай Михайлович заметил: «Сам напортачил, сам и отвечай»… Как оказалось, прямой моей вины не было – возникла анестезиологическая ошибка. Но все произошло в ходе зондирования… Подавленный, я сел писать обстоятельный ответ, изложив его на двух страницах. Шеф прочел его и, не говоря ни слова, написал: «Согласен. Амосов». У меня словно груз свалился с души. Вот таким он был – мог и покритиковать довольно резко, а потом подойдет, похлопает по плечу, ободрит: мол, хватит.
Более 20 лет, до защиты в 1984 году докторской диссертации, работа Паничкина шла как бы по двум направлениям: хирургические операции и внедрение эндоваскулярных методик. Особенно остро стоял вопрос о необходимости коронарографий. Дело в том, что в 1983 году будущий преемник Н. Амосова, Геннадий Васильевич Кнышов, впервые в Украине выполнил в институте аортокоронарное шунтирование. Возможность и необходимость таких операций диктовались данными коронарографии. Поэтому диапазон рентгеноваскулярных исследований быстро расширялся. Новым качественным рубежом стало выполнение Ю. Паничкиным баллонного расширения суженного устья легочной артерии.
– Однажды на Вашем столе в отделе рентгеноваскулярной диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов, организованном и продолжительное время руководимом Вами, я прочел такое изречение: «Нужна нам отвага для первого шага, но тот, кто упал и пошел на второй, тот – дважды герой». Та операция по расширению суженного устья была, скажем так, новшеством весьма рискованным. Как все произошло?
– Наверное, помогли вера в себя и преданность своему делу. На рентгенологическом конгрессе в Таллинне я однажды услышал о почти фантастическом случае – транскатетерном баллонном расширении стенозированного клапанного отверстия при одной из разновидностей врожденных пороков сердца. И загорелся смелой идеей. Тем более что попытки чисто хирургического расширения клапанных стенозов не всегда приводили к удачному результату. Выпросил на одной из фирм баллон-катетер, ознакомился с литературой и решил сам попробовать, избрав более сложную ситуацию – сужение устья легочной артерии. Когда я показал Николаю Михайловичу результаты на мониторе, он вначале посуровел: кто разрешил? Но всмотревшись, воскликнул: молодец! Такая вальвулопластика (научное название подобных вмешательств) в Советском Союзе была произведена впервые. И к нам потянулись больные. В течение года было выполнено более ста таких достаточно сложных вмешательств.
– Оглядываясь назад, словно переживаешь вместе с Вами такие минуты. Ведь пациент находится в этот момент между жизнью и смертью. Но вместе с ним на этой грани находится и эндоваскулярный хирург…
– Действительно, когда баллон вплотную перекрывает устье, кровоток на несколько секунд прекращается. Но вот манипуляция выполнена, баллон извлечен, и кровообращение быстро самостоятельно восстанавливается. И все же, как говорится, душа тут должна быть тверда, а страх – давать советы. За 25 лет эндоваскулярных вмешательств я лишь дважды прибегал к методам реанимации. Однако, согласен, отвага в нашем деле и впрямь нужна…
– За десятилетия Вашей работы во главе этого нового и нужного направления – кардиохирургии без скальпеля – Вами, Вашими коллегами и учениками внедрена значительная градация инновационных технологий, нередко – на уровне мировых новаций, в вариантах, если можно так выразиться, украинских брендов. Как выглядят некоторые параллели?
– Иногда эти новшества шли, как говорится, практически плечо к плечу. Баллонная вальвулопластика легочного стеноза была выполнена Капом в 1981-м, а у нас – в 1984-м! Транскатетерное устранение врожденного артериального стеноза, а затем и коартация аорты осуществлены Локком и Лабабиди в 1983-м, а нами – в 1989 году. В этом же году мы применили баллонную вальвулопластику и при стенозе митрального клапана. Использование окклюдеров, или внутрисердечных заплаток, для закрытия врожденных дефектов перегородок сердца и открытого артериального протока стартовало в Европе, в частности в Словакии, в конце 1990-х, а в нашем институте впервые в Украине они начали применяться в 2003 году.
– А как на практике выглядит подобного рода вмешательство?
– Окклюдер – это двойная конструкция из предельно тонкой металлической сетки в виде последовательно раскрывающихся миниатюрных плоскостей, похожих на крылышки бабочки, т. н. зонтичков, при их подведении к зафиксированному на экране дефекту. Такой кокон подводится через специальный катетер без разреза грудной клетки и сердца, чтобы, раскрывшись, они могли закрыть дефект. В отделении уже выполнено около 500 таких транскатетерных операций у пациентов в возрасте от 5 до 50 лет. Это перспективное направление в детской кардиохирургии. Но, увы, зарубежные окклюдеры (их называют амплантцерами – по имени изобретателя) очень дороги. На подходе и украинский окклюдер, однако об этом, если позволите, чуть позже.
– Какие еще инновационные позиции заслуживают внимания?
– С 2008 года в Институте выполнено 108 операций стентирования при коартации аорты, и такое эндопротезирование может успешно конкурировать с традиционным вмешательством. Добавлю, что все эти вертикали прокладываются коллективом отделения, где сформирована плеяда эндоваскулярных хирургов. Это спиртовая абляция, своеобразная нейроблокада при гипертрофической кардиомиопатии (Фанта С. М.), эндопротезирование при аневризмах аорты (Дитковский И. А., Черпак Б. В., Берестовенко В. С.), разработки эндоваскулярных методов закрытия миокарда при его остром инфаркте (Сало С. В., Гаврилишин А. Ю.), чрескожное протезирование аортального клапана (Аксенов Е. В., Кравченко В. И.).
Нельзя не упомянуть и о прогрессе гибридных операций, когда при вмешательстве по поводу аневризмы аорты объединяются сердечно-сосудистые хирурги – традиционалисты и специалисты эндоваскулярных технологий.
– Лауреат Нобелевской премии за достижения в эндоваскулярной хирургии в своей речи после вручения этой награды произнес историческую фразу: «Сердечный катетер оказался тем самым ключом, который открыл замок бескровной хирургии сердца». Как двигался Институт имени Амосова в этом направлении?
– Уже в конце 60-х годов катетеризация полостей сердца и ангиография стали применяться и у нас в качестве стандартной процедуры, прежде всего диагностической. А затем пришли, как и во всем мире, баллонная пластика при тех или иных кардинальных стенозах, стентирование со сменой поколений стентов, использование окклюдеров. Все это постепенно становится нормой в кардиохирургии. Но наиболее весомым достижением двух последних десятилетий можно считать устойчивый прогресс в лечении ишемической болезни сердца без непосредственного вмешательства в его полости. Стентирование коронарных артерий впервые в Украине было осуществлено сотрудниками нашего отделения В. С. Берестовенко и С. Н. Фуркало. Обобщая усилия, требующие особой квалификации, следует отметить, что за период с 1996 по 2016 год в Национальном институте сердечно-сосудистой хирургии имени Н. М. Амосова произведено более 7500 эндопротезирований коронарных артерий, а общее количество имплантированных стентов составило более 12 тысяч.
Развитию направления способствовало внедрение в клиническую практику учреждения стентов второго и третьего поколений, низкопрофильных проводников, баллон-катетеров, а также применение современных методов диагностики внутрикоронарного ультразвукового исследования (2004) и определение фракционного коронарного резерва (2007). С 2002 года был внедрен трансрадиальный доступ как для коронарографии, так и для стентирования. Рутинными, хорошо освоенными стали чрескожные коронарные методики при лечении стенозов ствола левой коронарной артерии, бифуркационных поражений и хронических коронарных окклюзий.
– Перечень этих нововведений демонстрирует наступление новой эры в развитии этой уникальной ветви кардиохирургии. Существуют, наверное, случаи, когда перо Артура Хейли или Айзека Азимова перед этой реальностью поблекнет, когда придуманное или подмеченное может выглядеть менее фантастичным…
– Вот один из таких случаев в сугубо протокольном изложении. Не так давно из акушерского учреждения к нам поступила молодая беременная женщина с коарктацией аорты, артериальной гипертензией и врожденным дефектом межпредсердной перегородки. Был принят вариант одновременно эндоваскулярной коррекции коарктации аорты и закрытия дефекта перегородки. Общее время вмешательства составило два часа. Через три дня больная была выписана из стационара. Таким образом, удалось избежать двух открытых хирургических вмешательств, сложной традиционной операции. По нашему мнению, такое восстановительное лечение пороков сердца без риска для двух жизней, матери и плода, можно проводить и на фоне беременности. Недаром в институте в последние месяцы успешно развивается принципиально новое направление – акушерская кардиохирургия.
– Хирурги – впрочем, как и все медики – избегают пафоса. И все же, Юрий Владимирович, об этом без преувеличения героическом марафоне можно, наверное, сказать – через тернии к звездам…
– Тут что-то есть от эмоциональной компоненты таких каждодневных внутрисосудистых вхождений. В целом же за последние 20 лет в отделении выполнено более 12 тысяч эндоваскулярных клапанных и сосудистых реконструкций, из них порядка 6 тысяч – при моем непосредственном участии. Сейчас у нас трудятся 10 высококлассных эндоваскулярных специалистов – моих учеников. За это же время сменилось семь поколений электронно-рентгеновской аппаратуры. Завтрашний день стал сегодняшним.
…Живет Юрий Владимирович в одном из зданий в историческом центре Киева, где на одном из домов мемориальная доска напоминает нам: здесь до 2002 года жил хирург, кибернетик, ученый, писатель Николай Михайлович Амосов. В этой, на первый взгляд, почти бытовой детали все же видится нечто символическое. Заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Государственной премии Украины, главный научный сотрудник отделения рентгенохирургической диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов благодаря своему таланту, трудолюбию и знаниям, а также виртуозному владению особой «небесной механикой» достойно и рыцарски несет переданную ему Николаем Михайловичем эстафету эндоваскулярной помощи пациентам.
В субботний день по непривычно свободным улицам мы едем на Байковую гору, в институт, чтобы взять для этой статьи некоторые сравнительные таблицы. Автомобиль слушает водителя, как говорится, беспрекословно. Да и как может быть иначе, если руль находится в таких виртуозных руках! Спрашиваю о разработке нового украинского окклюдера при прямом участии Юрия Паничкина. Ведь это тоже своего рода знак: юбилей хирурга – не остановка, а необходимость двигаться дальше.
– В этой разработке имеется в том числе и социальный смысл, – говорит мой собеседник. – Ведь эндоваскулярные устройства закупаются за рубежом, они очень дорого стоят. Большинство украинских больных вынуждены из своего кармана оплачивать эти устройства. Но, как вы понимаете, это не всегда людям под силу. С другой стороны, эффективность и быстрота выполнения таких интервенционных вмешательств возводят их в разряд приоритетных по сравнению с классической хирургией. Поэтому мы задались целью создать отечественный окклюдер, который был бы не хуже импортного, но значительно дешевле. При моем участии проведены весьма обнадеживающие эксперименты. Результаты серийных испытаний на лабораторных животных продемонстрировали, что спиральные окклюдеры для закрытия артериального протока, изготовленные на основе В-циркониевого сплава (разработка Института металлофизики имени Г. В. Курдюмова НАН Украины) показали возможность их успешных имплантаций в организм свиней. Созданный в нашей стране окклюдер хорошо «приживается» в живом организме и, на мой взгляд, вполне перспективен. Результаты эксперимента открывают путь к нашим отечественным, экономически доступным окклюдерам.
…Каждый раз убеждаюсь, что нет в мире неинтересных людей и что каждый человек заслуживает своей истории. Но все же есть люди более высокого порядка – с совершенно грандиозными историями. Одна из них – перед вами. В ней нет и тени честолюбия, зато много труда и незаурядного таланта. Эта история укладывается в пять слов: гордость Украины Юрий Владимирович Паничкин.
Подготовил Юрий Виленский
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.