15 березня, 2017
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: что нового в Европе и в Украине?
Фибрилляция предсердий (ФП) остается актуальной проблемой мировой кардиологии, несмотря на появление новых средств медикаментозной терапии и совершенствование инвазивных методов лечения. В августе 2016 года были изданы обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению пациентов с ФП, в которых обобщены современные подходы к диагностике, антиаритмической, антитромботической и сопутствующей терапии, направленной
на профилактику осложнений, а также данные о роли абляционных методов. Однако, по мнению ведущих украинских экспертов, европейские рекомендации требуют адаптации с учетом национальных особенностей, а также более тщательного пересмотра накопленной доказательной базы.
Чтобы расставить все точки над «і», мы обратились за разъяснениями к сопредседателю Ассоциации аритмологов Украины, руководителю отдела нарушений ритма сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктору медицинских наук, профессору Олегу Сергеевичу Сычеву.
– Олег Сергеевич, почему рекомендации ЕОК не могут быть безоговорочно приняты в качестве ориентира для украинских специалистов?
– Начнем с того, что выход новых рекомендаций по ФП – это, безусловно, важное событие в мировой аритмологии, ведь основная часть этого документа не пересматривалась с 2010 года, не считая дополнений, связанных с появлением новых оральных антикоагулянтов и некоторых антиаритмических препаратов. Последовательность действий врача при ведении пациентов с впервые диагностированной или пароксизмальной ФП остается неизменной: это оценка выраженности симптомов и гемодинамики, поиск потенциально обратимых причин аритмии, поддающихся устранению, обязательная оценка риска развития кардиоэмболического инсульта и потребности в антикоагулянтной терапии, применение базовой стратегии контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), оценка необходимости и перспектив восстановления синусового ритма, контроль дальнейшего течения и профилактика рецидивов. Важность этих шагов не подлежит сомнению и хорошо обоснована с точки зрения доказательной медицины. Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с ФП, безусловно, заслуживают внимания практикующих врачей и служат прототипом при составлении национального клинического протокола. Вместе с тем новые европейские рекомендации содержат ряд противоречий, требующих пересмотра. Кроме того, в них упущены некоторые важные моменты, которые были в предыдущих редакциях документа. Поэтому Ассоциация аритмологов Украины продолжает их адаптацию с учетом мнений украинских экспертов, результатов последних исследований в этой области и доступности других методов лечения пациентов с ФП.
– В чем заключаются главные недостатки новых рекомендаций ЕОК?
– Самым противоречивым оказался важный раздел, посвященный контролю частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) при ФП. Стратегия контроля ЧСЖ является базовой, с нее следует начинать лечение ФП у пациентов с впервые диагностированной аритмией. В рекомендациях ЕОК 2006 года были представлены четкие детализированные критерии эффективности терапии для контроля ЧСЖ при постоянной форме ФП:
– ЧСЖ в состоянии покоя – не выше 80-90 уд/мин;
– ЧСЖ при субмаксимальной нагрузке – не выше 120 уд/мин;
– среднесуточная ЧСЖ при холтеровском мониторировании – не выше 80 уд/мин;
– отсутствие эпизодов, когда при холтеровском мониторировании среднечасовая ЧСЖ превышает 100 уд/мин.
Однако, в рекомендациях ЕОК 2010 года предусматривались две стратегии контроля ЧСС: «мягкий» (до <100 уд/мин) и «жесткий» (до < 80 уд/мин). Указывалось, что «мягкий» контроль допустим, если субъективно пациент чувствует себя нормально. При этом рекомендовалось проведение ЭхоКГ каждые 6 мес для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики, что казалось спорным.
Но рабочая группа, которая составляла рекомендации по ФП 2016 года, по-прежнему считает достаточным снижение ЧСЖ до значений <110 уд/мин, в то время как этот предел изучался лишь в одном субанализе одного исследования (AFFIRM).
В последних рекомендациях ЕОК по сердечной недостаточности (СН), которые также были изданы в 2016 году, есть раздел, посвященный особенностям лечения ФП у пациентов с СН. Участники рабочей группы по СН считают, что у данной категории больных целевая ЧСЖ должна находиться в диапазоне 70-90 уд/мин, по крайней мере, не выше 100 уд/мин. Мы согласны с данным подходом и предлагаем отразить это в национальном клиническом протоколе по ведению пациентов с ФП.
Следующий спорный момент – выбор препаратов для снижения ЧСЖ. Как правило, для достижения целевых значений требуется применение комбинированной терапии с постепенным повышением доз препаратов. Для снижения ЧСЖ препаратами первой линии остаются бета-адреноблокаторы. Дигоксин и ЧСС-снижающие антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) следует рассматривать исключительно как резервный вариант при плохой переносимости бета-блокаторов (дигоксин, кроме того, – только у пациентов с СН и с постоянной формой ФП), но не в качестве равноценной альтернативы бета-блокаторам, как это отражено в соответствующем алгоритме выбора терапии в новых рекомендациях ЕОК. И эту позицию Ассоциации аритмологов Украины мы также отобразим в готовящемся национальном протоколе.
В старых рекомендациях ЕОК по ФП (2006) критерии выбора ЧСС-снижающих препаратов были рассмотрены более детально, что, к сожалению, было упущено при составлении рекомендаций 2016 года. Назначая и адаптируя ЧСС-снижающую терапию, следует ориентироваться на индивидуальные характеристики пациентов, симптомы и профиль сопутствующих заболеваний.
Так, бета-блокаторы особенно показаны пациентам, у которых ФП развивается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), СН, но так же, как и дигоксин, они противопоказаны при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
В то же время у пациентов с ФП и синдромом предвозбуждения желудочков могут быть использованы соталол или амиодарон для снижения риска внезапной кардиальной смерти до выполнения катетерной абляции дополнительных путей проведения.
Пациенты с ФП, которая развивается на фоне СН, составляют особую категорию. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем и верапамил) нежелательно применять для контроля ЧСС при систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) в связи с отрицательным инотропным эффектом.
– Как вы оцениваете раздел рекомендаций по восстановлению синусового ритма?
– В новых рекомендациях мы так и не получили определенного ответа на давно обсуждаемый вопрос: кому четко показано или не показано восстановление ритма? Безусловно, пациенты с ФП, испытывающие выраженные симптомы, могут нуждаться в восстановлении ритма дополнительно к терапии, направленной на контроль ЧСЖ. Кроме того, результаты исследования GARFILD показали, что контроль ритма способствует снижению общей смертности на 28%(р<0,045) по сравнению с тактикой контроля ЧСС. Поэтому, если врач уверен, что удержание синусового ритма возможно, то его необходимо, по крайней мере, попытаться восстановить и сохранить.
Что касается способов восстановления синусового ритма, то Ассоциация аритмологов Украины полностью поддерживает выбор электрической кардиоверсии как самый безопасный способ прерывания пароксизма ФП с эффективностью до 97%. Другое дело, что такой способ требует особых условий и навыков персонала, поэтому применяется только в специализированных и хорошо оснащенных клиниках. У основной массы пациентов все-таки применяется фармакологическая кардиоверсия, которая доступна в любом терапевтическом отделении.
Основной критерий выбора антиаритмических препаратов (ААП) для кардиоверсии и дальнейшей поддерживающей терапии, как и в предыдущих рекомендациях ЕОК, – это наличие или отсутствие структурной патологии сердца. У пациентов с острым коронарным синдромом или СН безальтернативным ААП остается амиодарон. Вместе с тем пациентам без выраженной структурной патологии сердца амиодарон можно назначать только при неэффективности других ААП. На самом деле выбор антиаритмической терапии ФП в Украине ограничен, так как некоторые из препаратов, указанных в европейских рекомендациях (вернакалант, ибутилид), отсутствуют в нашей стране. Но есть и хорошие новости. С нового года в Украине получил регистрацию пероральный флекаинид, который можно использовать для контроля ритма при ФП у больных без тяжелой структурной патологии сердца.
– Поскольку для украинских врачей это новый препарат, расскажите о нем подробнее.
– Флекаинид относится к ААП ІС класса и предназначен для лечения симптомных желудочковых и наджелудочковых аритмий, включая нарушения ритма, связанные с наличием дополнительных путей проведения, АВ-узловую стойкую тахикардию, ФП и трепетание предсердий. По химической структуре и механизму действия близок к местным анестетикам (прокаинамиду), то есть является ингибитором быстрых натриевых каналов клеточных мембран, способствуя уменьшению концентрации внутриклеточного кальция и снижая оксидативный стресс (рис. 1).
В качестве средства реверсии недавно начавшегося пароксизма ФП в синусовый ритм флекаинид изучался в дозах 150-300 мг в пероральной и внутривенной формах с успешностью от 57 до 80% случаев в первые 3 ч после приема и до 95% в первые сутки терапии. По этим показателям флекаинид не уступал препаратам сравнения – амиодарону, пропафенону и прокаинамиду. Исследования флекаинида при длительном применении у пациентов с пароксизмальной ФП также подтвердили высокую эффективность (до 80%) в удержании синусового ритма. В этом отношении он не уступал пропафенону и превосходил хинидин (рис. 2).
В одном из исследований терапия флекаинидом приводила к увеличению безрецидивной выживаемости в течение 12 мес наблюдения по сравнению с терапией бета-блокатором метопрололом. Но наилучшие результаты были достигнуты при сочетанном применении флекаинида и метопролола (рис. 3).
Перед началом терапии флекаинидом следует убедиться, что у пациента сохранная фракция выброса (ФВ) ЛЖ (>45%), нет инфаркта миокарда в анамнезе, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии, застойной или прогрессирующей СН, врожденных и ревматических пороков сердца, выраженной гипертрофии ЛЖ с толщиной одной из стенок >14 мм. АГ без выраженной гипертрофии ЛЖ и хроническая ИБС не являются противопоказаниями. Появление флекаинида в Украине расширяет наши возможности в контроле ритма у пациентов с ФП без структурной патологии сердца, и очень важно, что это препарат европейского производителя, что свидетельствует о его высоком качестве.
– Какая роль в новых рекомендациях отводится инвазивным методам лечения ФП?
– Стратегия долгосрочного контроля ритма при симптомной ФП предусматривает совместный с пациентом выбор метода лечения – медикаментозной терапии или катетерной абляции. Причем выбор в пользу абляции правомочен при любой степени структурной патологии сердца. Этой рекомендации европейские эксперты присвоили класс IIa с уровнем доказательств В при отсутствии попытки лечения ААП I и III классов.
При неэффективности попыток терапии ААП (включая амиодарон) для контроля ритма у пациентов с пароксизмальной ФП настоятельно рекомендуется катетерная абляция с изоляцией эктопических очагов ФП в легочных венах (класс рекомендации I, уровень доказательств А). При персистирующей и постоянной формах ФП также может быть рассмотрена возможность абляции, но класс рекомендации и уровень доказательств ниже – IIa, В. И это обосновано, поскольку вероятность успеха процедуры прогрессивно снижается прямо пропорционально длительности ФП. Также в новых рекомендациях есть понятие «гибридная терапия», под которой подразумевается сочетание ААП, катетерной абляции и хирургических методов лечения рефрактерной ФП. Однако, теоретическое обоснование применения ААП после абляции не подкреплено убедительной доказательной базой.
– На что еще вы хотели бы обратить внимание врачей в новых рекомендациях по сравнению с предыдущей версией?
– Сильной стороной рекомендаций ЕОК является детальное изложение принципов антикоагулянтной профилактики ишемического инсульта у пациентов с ФП. Приоритет отдан прямым (новым) оральным антикоагулянтам (НОАК), из которых в Украине зарегистрированы три – дабигатран, ривароксабан и апиксабан. Все они являются безопасной и эффективной альтернативой варфарину. При выборе препарата следует учитывать различия преимущественных путей метаболизации и выведения, что имеет значение для пациентов с нарушениями функции почек или заболеваниями печени, а также результаты исследования конкретных препаратов у конкретных категорий больных.
Следует отметить, что в новых рекомендациях по ФП эксперты не отдают предпочтения какой-либо из существующих шкал для оценки риска геморрагических осложнений на фоне приема НОАК, а объединили факторы риска развития кровотечений в одну таблицу, выделяя немодифицируемые и те, на которые можно повлиять. К модифицируемым факторам риска развития кровотечений отнесены АГ, одновременный прием лекарств, предрасполагающих к кровотечениям, таких как антиагреганты и нестероидные противовоспалительные препараты, время нахождения в терапевтическом диапазоне международного нормализованного отношения <60% для пациентов, принимающих варфарин, злоупотребление алкоголем. Потенциально модифицируемые факторы риска – анемия, нарушение функции почек и печени, тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов.
В новых рекомендациях расширена классификация ФП. Кроме клинических форм (пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная) предлагается описывать типы ФП:
– ФП, вторичная по отношению к структурным заболеваниям сердца (дисфункция ЛЖ, АГ с гипертрофией ЛЖ и др.);
– фокальная ФП (повторяющиеся предсердные пробежки или частые короткие симптомные пароксизмы ФП, как правило, у молодых пациентов без структурной патологии сердца);
– полигенная ФП (у носителей обычных генных вариантов, которые ассоциируются с ранним началом ФП);
– послеоперационная ФП (новые случаи ФП, обычно после операции на сердце у пациентов с синусовым ритмом до операции);
– ФП у пациентов с митральным стенозом или протезами клапанов сердца;
– ФП у атлетов (обычно пароксизмальная, связанная с длительностью и интенсивностью тренировок);
– моногенная ФП (у пациентов с наследственными кардиомиопатиями, в том числе каналопатиями).
Подверглась модификации шкала симптомов ФП EHRA. Второй класс разделен на два подкласса: 2а (легкие симптомы) – обычная повседневная активность не нарушается из-за симптомов, связанных с ФП; 2b (умеренные симптомы) – обычная повседневная активность не нарушается из-за симптомов, связанных с ФП, но пациент обеспокоен ими.
В новых рекомендациях уделено много внимания особым категориям пациентов.
Ранняя хирургия митрального клапана должна быть рассмотрена у пациентов с выраженной митральной регургитацией, сохраненной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП, даже при отсутствии симптомов, особенно при возможности его восстановления (IIa, C). У пациентов с выраженным митральным стенозом и впервые возникшей ФП должна быть рассмотрена митральная вальвулотомия при приемлемой анатомии клапана (IIa, C).
У пациентов с ожирением и ФП для уменьшения нагрузки ФП и ее симптомами должны быть рассмотрены вмешательства по снижению веса совместно с воздействием на другие факторы риска (IIa, В).
У пациентов с ФП на фоне острого заболевания легких или обострения хронического заболевания легких должна проводиться коррекция гипоксемии и ацидоза (IIa, C). Также рекомендуется обследование для выявления клинических признаков обструктивного апноэ во сне у всех пациентов с ФП (IIa, В).
Определение уровня креатинина плазмы или клиренса креатинина настоятельно рекомендуется всем пациентам с ФП для выявления заболевания почек и коррекции доз препаратов (I, A). У всех пациентов, которые принимают оральные антикоагулянты, необходимо как минимум ежегодно оценивать функцию почек для определения хронического заболевания почек (IIa, C).
Также сформулированы специальные рекомендации по ведению ФП при беременности. Электрическая кардиоверсия признана наиболее безопасным методом восстановления синусового ритма у данной категории пациенток на всех сроках беременности и рекомендуется в тех случаях, когда ФП вызывает нарушения гемодинамики, опасные для матери и плода (I, С). НОАК противопоказаны беременным женщинам (класс рекомендации III – во избежание вреда). Для профилактики инсульта следует назначать гепарин или антагонисты витамина К.
Следует также сказать несколько слов о важном значении коморбидных заболеваний, являющихся, как правило, первичными (основными) по отношению к ФП. В настоящее время АГ занимает первое место среди причин ФП из-за высокой распространенности в популяции. При выборе терапии ФП нельзя игнорировать хронический проаритмогенный эффект ишемии миокарда у пациентов с ИБС. В главе «Антиаритмические эффекты неантиаритмических препаратов» эксперты ЕОК сфокусировали внимание на основных классах препаратов, которые применяются для лечения АГ, ИБС и СН и для которых существуют убедительные доказательства профилактического эффекта в отношении развития ФП. Упомянуты ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, рекомендующиеся для профилактики развития ФП у пациентов с СН и сниженной ФВ, а также наряду с бета-адреноблокаторами – у пациентов с АГ и гипертрофией ЛЖ.
Статины не отмечены в рекомендациях по ФП, хотя в последние годы активно изучаются непрямые антиаритмические эффекты данного класса препаратов. Метаанализ 14 исследований с участием более 7 тыс. пациентов показал, что терапия статинами уменьшает риск развития новой ФП на 32%, рецидива ФП – на 57%, рецидива ФП после кардиоверсии – на 42%, послеоперационной ФП – на 58%. Таким образом, адекватная базисная терапия АГ, ИБС и СН, внимательное отношение к модифицируемым факторам риска и потенциально обратимым причинам развития аритмий могут предотвратить новые случаи ФП или, по крайней мере, отсрочить ее появление, что положительно отражается на общем прогнозе больных.
Подготовил Дмитрий Молчанов