12 березня, 2017
Тройная антигипертензивная терапия в одной таблетке: от повышения комплайенса к улучшению прогноза
В связи с высокой распространенностью артериальной гипертензии (АГ) и не всегда удовлетворительными результатами лечения продолжается поиск путей оптимизации терапии. Одним из них может быть применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (АГП), которые упрощают схему лечения и обеспечивают многочисленные преимущества.
В докладе, прозвучавшем в рамках X Ежегодного заседания Украинского общества атеросклероза «Многофакторная профилактика атеросклероза и его осложнений» (23 ноября 2016 г., г. Киев), заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Марина Николаевна Долженко обосновала применение тройной комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагониста кальция и диуретика для преодоления терапевтической резистентности АГ и повышения приверженности пациентов к лечению.
По данным крупного эпидемиологического исследования EUROASPIRE IV, в котором участвовала и Украина, в среднем 85% опрошенных жителей 14 европейских стран осведомлены о своем уровне артериального давления (АД). В Украине этот показатель оказался даже выше среднего – 93%. Однако при сравнении пропорций пациентов первичного звена, у которых достигаются целевые значения АД (<140/90 мм рт. ст. для общей популяции и <140/85 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом – СД), Украина оказалась на предпоследнем месте с показателем 42% (для сравнения: средний уровень в европейских странах – 54%). Дальнейшие исследования показали, что основной причиной недостаточной эффективности терапии АГ в Украине является низкая приверженность пациентов к выполнению врачебных назначений. По данным ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», адекватное лечение получают 38,3% сельского населения с АГ и 48,4% городской популяции. При этом эффективность терапии в сельской местности и городах составляет 8,1 и 18,7% соответственно. Эти цифры отражают огромный нераскрытый потенциал оптимизации терапии АГ в Украине.
! Анализ масштабных исследований, проведенных во многих странах мира, показывает, что для достижения целевых значений АД 75% пациентов нуждаются в использовании комбинированной терапии, а 25% – тройных комбинаций терапии.
В клинической практике лечение пациентов с впервые выявленной АГ начинается, как правило, с двойной комбинации, что соответствует последним рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с АГ (2013). Не стоит ожидать достижения целевых значений АД, особенно у пациентов с признаками поражения органов-мишеней, сопутствующим СД и множественными факторами риска, при использовании монотерапии. Вместе с тем хорошо известно, что чем больше препаратов назначает врач, тем хуже пациенты соблюдают предписания. В подавляющем количестве случаев они не придерживаются сложных схем лечения, особенно если приходится принимать препараты в разное время суток.
Как известно, высокая распространенность АГ и низкая эффективность контроля АД являются основными факторами повышенного риска сердечно-сосудистых катастроф, лидирующими в структуре причин смертности и инвалидизации населения. Таким образом, повышение приверженности – это реальная возможность улучшить контроль АД, а значит, и контроль общего сердечно-сосудистого риска.
В ряде работ сравнивали эффективность, безопасность и фармакоэкономические показатели свободных и фиксированных комбинаций АГП. Большинство авторов сходятся во мнении, что фиксированные комбинации обладают важными преимуществами, в первую очередь за счет повышения комплайенса (Belsey J. D. et al., 2012; Hilleman D. E. et al., 2012; Hsu C.-I. et al., 2014). В результате улучшения приверженности и стабильного контроля АД снижается общий сердечно-сосудистый риск, что в итоге положительно отражается на частоте осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной патологии, развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), потребности в реваскуляризации миокарда и показателях общей смертности (рис. 1).
! В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов наибольшую доказательную базу в достижении целевых значений АД имеют на сегодняшний день ингибиторы АПФ, тиазидные диуретики и антагонисты кальция. Комбинации на основе препаратов этих трех классов признаны европейскими экспертами наиболее эффективными и безопасными для длительного лечения гипертензии.
В крупнейшем международном исследовании ASCOT впервые была показана способность ингибитора АПФ периндоприла в комбинации с антагонистом кальция амлодипином предотвращать сердечно-сосудистые события у пациентов с АГ. Последовавшие за этим испытания подтвердили способность периндоприла модифицировать прогноз у пациентов с ИБС, ХСН, цереброваскулярными заболеваниями и СД. У пациентов с ИБС, в т. ч. у постинфарктных больных, в исследовании EUROPA периндоприл дополнительно к традиционной терапии (антитромбоцитарные средства, статины и β-блокаторы) снижал на 20% риск сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта и случаев остановки сердца (данные статистически достоверны). В исследовании PROGRESS периндоприл достоверно уменьшал на 28% частоту повторных инсультов у пациентов с АГ. Поэтому в настоящее время периндоприл является компонентом большинства фиксированных комбинаций как для контроля АГ, так и для вторичной профилактики у пациентов с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний.
Индапамид считается оптимальным диуретиком для сочетания с ингибитором АПФ, поскольку отличается метаболической нейтральностью – не влияет на показатели углеводного и липидного обмена. Амлодипин – представитель группы антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, длительный эффект которого способствует контролю АД в течение 24 ч. Нет необходимости корректировать дозу при сочетании с β-адреноблокаторами, например при лечении ИБС. Также следует отметить антиоксидантные свойства амлодипина и его способность уменьшать толщину артериального комплекса интима-медиа, что было показано в исследовании PREVENT еще до широкого внедрения в практику липидснижающей терапии статинами. Именно амлодипин применяется в большинстве фиксированных комбинаций в сочетании с ингибиторами АПФ и диуретиками, и это обосновано обширной доказательной базой.
Исследования PIANIST, PAINT и ADVANCE доказали эффективность тройной комбинации амлодипина периндоприла и индапамида, которая входит в состав препарата Ко-Амлесса.
В открытом обсервационном исследовании PIANIST участвовало >4700 пациентов с АГ категории высокого и очень высокого риска, у которых предыдущая антигипертензивная терапия была недостаточно эффективной. В результате применения фиксированной комбинации периндоприла, индапамида и амлодипина за 4 мес среднее систолическое и диастолическое АД снизилось на 28,3 и 13,8 мм рт. ст. соответственно. У 72% пациентов за 4 мес терапии фиксированной комбинацией было достигнуто целевое снижение АД. Из пациентов, которые до этого принимали комбинацию ингибитора АПФ и гидрохлортиазида, целевого уровня достиг 81%. Из пациентов, принимавших блокатор рецепторов ангиотензина в комбинации с гидрохлортиазидом, целевого уровня АД достиг 91%.
В исследовании PAINT также изучали эффективность комбинации периндоприла, индапамида и амлодипина у пациентов с резистентной АГ. Более 6 тыс. участников наблюдали в течение 4 мес. Было показано устойчивое снижение АД пропорционально степени АГ (рис. 2).
Важным вторичным результатом исследования стало некоторое улучшение показателей углеводного и липидного обмена, которое наблюдалось у пациентов на фоне приема тройной антигипертензивной комбинации. Уровень общего холестерина снизился в среднем на 0,6 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности – на 0,4 ммоль/л, триглицеридов – на 0,2 ммоль/л, глюкозы – на 0,4 ммоль/л. Такие показатели свидетельствуют о метаболической нейтральности исследуемой комбинации, что обосновывает целесообразность ее применения у пациентов с СД или метаболическим синдромом. Что касается пациентов без указанных нарушений, то применение данной комбинации, возможно, будет способствовать их профилактике.
В исследовании ADVANCE участвовало >11 тыс. пациентов категории высокого сердечно-сосудистого риска с АГ и СД. Добавление амлодипина к комбинации периндоприла и индапамида снижало общую смертность на 28%, а частоту макрососудистых осложнений СД – на 12% по сравнению с 5 и 6% соответственно на двойной комбинации (Chalmers J. et al., 2014).
Комбинированная терапия не только эффективно снижает АД благодаря синергии гипотензивных эффектов каждого из компонентов, но и является обоснованной с точки зрения безопасности и переносимости. В комбинации периндоприла и амлодипина ингибитор АПФ нейтрализует побочные эффекты антагониста кальция, такие как периферические отеки и альбуминурия. Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск развития гипокалиемии, которая может возникнуть при монотерапии диуретиком.
В конце своего выступления профессор М.Н. Долженко обобщила преимущества фиксированных комбинаций с точки зрения их основного предназначения – улучшать приверженность пациентов и повышать эффективность терапии гипертензии. Фиксированные комбинации по сравнению со свободными позволяют достигать более стабильного контроля АГ за счет синергизма эффектов компонентов, улучшения переносимости, удобства назначения и приема. Возможность принимать одну таблетку в день вместо двух или трех – это в 2-3 раза меньшая вероятность, что пациент пропустит очередную дозу и подвергнется риску, связанному с неравномерным снижением АД.
Улучшение приверженности пациентов к терапии в результате применения фиксированных комбинаций трансформируется в улучшение контроля АД и снижение рисков:
- на 75% повышает шансы на достижение целевых уровней АД;
- на 15% снижает риск развития ИМ;
- на 43% снижает риск мозгового инсульта;
- в 5,4 раза снижает риск госпитализаций, повторных госпитализаций и преждевременной смерти пациентов с повышенным АД, склонных к нарушениям режима лечения;
- в 3 раза уменьшает исходно высокий сердечно-сосудистый риск.
Новаторским решением для улучшения приверженности к лечению стали тройные фиксированные комбинации, приобретающие все большую популярность во всем мире. В Украине также представлен препарат Ко-Амлесса – оптимальное решение для пациентов, которым показана тройная терапия ингибитором АПФ, диуретиком и антагонистом кальция. Основное преимущество препарата Ко-Амлесса как нельзя более удачно можно охарактеризовать фразой «эффективно, потому что удобно». Пациентам удобно принимать одну таблетку в день вместо трех. Врачам удобно подбирать и титровать дозы. В Украине представлены дозировки Ко-Амлессы 4/1,25/5 мг, 4/1,25/10 мг, 8/2,5/5 мг и 8/2,5/10 мг периндоприла, индапамида и амлодипина соответственно. Доступная для украинских пациентов цена препарата – это еще один веский аргумент в пользу выбора Ко-Амлессы для долгосрочного контроля АГ.
Подготовил Дмитрий Молчанов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.