1 вересня, 2014
Приверженность к терапии статинами у пациентов с ХОЗЛ и ИБС
Полная версия статьи в формате .pdf
В настоящее время актуальной проблемой является формирование у пациентов с хронической патологией стойкой приверженности к приему препаратов в связи с необходимостью длительного (постоянного) приема лекарственных средств у таких больных. Особенно остро эта проблема стоит у пациентов с коморбидной патологией, а именно у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), ввиду вынужденной полипрагмазии.
Научный интерес вызывает приверженность пациентов к приему статинов. Как известно, статины входят в перечень рекомендованных препаратов при лечении ИБС. Кроме того, на основании проведенных исследований было показано, что многие статины, помимо общеизвестного холестеринснижающего эффекта, обладают также рядом плейотропных эффектов, таких как:
• противовоспалительное действие, включающее снижение уровня С-реактивного белка (С-РБ);
• иммуномодулирующее действие посредством снижения уровня провоспалительных цитокинов;
• антиоксидантные свойства путем увеличения биодоступности оксида азота;
• устранение эндотелиальной дисфункции путем снижения уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и увеличения оксида азота;
• стабилизация атеросклеротических бляшек.
В настоящее время рассматривается необходимость назначения данной группы препаратов больным с ХОЗЛ.
При сочетанной патологии (ХОЗЛ и ИБС) назначение статинов преследует несколько целей – снижение уровня холестерина, стабилизацию бляшек при ИБС и уменьшение воспаления при ХОЗЛ.
Известно, что ХОЗЛ является системным заболеванием. В его основе лежат процессы оксидативного стресса, возникающего вследствие образования в дыхательных путях большого количества свободных радикалов, поступающих в организм человека как извне (из табачного дыма), так и продуцирующихся эндогенно нейтрофилами и макрофагами. На фоне избытка оксидантов происходит истощение механизмов антиоксидантной защиты, развиваются эндотелиальная дисфункция и системное воспаление, повреждаются паренхима легких и дыхательные пути, поражаются сосуды.
Неуклонно прогрессирующее снижение показателей вентиляционной способности легких, характерное для ХОЗЛ, является независимым прогностическим неблагоприятным фактором общей и сердечной смертности. По мере прогрессирования ХОЗЛ у пациентов увеличивается риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным исследователей, риск смерти у больных ХОЗЛ от сердечно-сосудистых катастроф повышен в 2-3 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев. Также исследования показывают, что основной причиной летальности пациентов с ХОЗЛ является не дыхательная недостаточность, а сердечно-сосудистые события.
Существующая терапия ХОЗЛ мало влияет на прогноз. Действие применяемых ингаляционных препаратов (коротко- и длительнодействующих β2-агонистов, М-холинолитиков, вызывающих расширение дыхательных путей, кортикостероидов, малоэффективных при нейтрофильном воспалении) направлено на уменьшение симптомов заболевания и улучшение качества жизни пациентов, однако данное лечение оказывает слабое влияние на патогенетические механизмы заболевания (процессы воспаления, оксидативный стресс). Некоторыми авторами было отмечено, что плейотропные эффекты статинов – противовоспалительный, иммуномодулирующий, антиоксидантный – не только оказывают воздействие на состояние сосудистой стенки, но и влияют на течение заболеваний бронхолегочной системы.
Показано, что под действием статинов происходит торможение образования цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкин-6, интерлейкин-8, а также снижается степень инфильтрации нейтрофилов в легких. Прием статинов ингибирует процессы фиброобразования в легких, ведущих к фиброзу мелких дыхательных путей и необратимому ограничению воздушного потока. Под действием статинов снижается воспалительный ответ на легочную инфекцию, отмечено торможение развития эпителиально-мезенхимального перехода, предшественника рака легких.
В настоящее время работ, в которых подробно были изучены плейотропные эффекты статинов у больных ХОЗЛ, очень мало. Необходимо более полное изучение влияния статинов на системное воспаление, оксидативный стресс, дисфункцию эндотелия у пациентов с ХОЗЛ. Возникают вопросы оптимального режима дозирования, целевых критериев контроля и длительности применения препаратов этой группы для достижения максимального терапевтического эффекта у больных ХОЗЛ.
При изучении состояния системного воспаления, эндотелиальной дисфункции, клинического течения ХОЗЛ у пациентов со II-IV стадиями заболевания на фоне терапии розувастатином в дозе 5-10 мг в сутки, была проведена оценка переносимости и безопасности данного препарата у больных ХОЗЛ. В результате был сделан вывод, что применение розувастатина показало высокую эффективность и безопасность у таких пациентов. Были отмечены противовоспалительные, эндотелий-корригирующие эффекты данного препарата. При этом установлена способность розувастатина оказывать модулирующие эффекты на течение ХОЗЛ – уменьшение количества обострений, улучшение легочной функции и оксигенации.
Также в ряде исследований было продемонстрировано, что использование статинов у больных ХОЗЛ способствовало снижению падения ОФВ1, обострений ХОЗЛ, госпитализаций в связи с обострением заболевания, смертности от данного заболевания.
Прием статинов пациентами с ХОЗЛ тем более необходим при наличии коморбидной патологии, такой как ИБС, атеросклероз сосудов, постинфарктный кардиосклероз и др.
Однако в последнее время сложно достичь приверженности к лечению у пациентов. Общеизвестными факторами, обусловливающими низкий комплайенс к терапии у больных в этом случае, являются женский пол, возраст до 45 лет, возраст более 75 лет, низкий социально-экономический статус, большое количество принимаемых препаратов, сложные схемы приема лекарственных средств, отсутствие симптомов заболевания, хорошее самочувствие, недостаточные знания пациента о своем заболевании, побочные эффекты от принимаемых препаратов, некоторые сопутствующие заболевания (такие как деменция, депрессия).
Что касается приверженности к лечению статинами у больных ХОЗЛ, то в настоящее время эта проблема малоизучена, несмотря на то, что в клинической практике многие пациенты с ХОЗЛ принимают статины в связи с наличием ИБС и гиперлипидемии.
По данным литературы, приверженность к терапии статинами остается недостаточно высокой. Только около 40% больных ИБС и ОКС постоянно принимают статины на протяжении двух лет.
Согласно данным эпидемиологического исследования Epidemiology/ Health Services/Psychosocial Research, изучавшего степень приверженности пациентов с дислипидемией и сахарным диабетом к лечению статинами, было выявлено, что хотя статины и являются весьма эффективными препаратами для снижения уровня холестерина ЛПНП у пациентов с дислипидемией (в том числе с сопутствующим сахарным диабетом), недостижение целевого уровня холестерина ЛПНП остается распространенным явлением. Приверженность к терапии статинами, как это было отражено в исследовании, тесно связана с достижением целевого уровня холестерина ЛПНП у больных сахарным диабетом и дислипидемией. Исследование показало, что вероятность достижения цели значительно увеличивается, когда степень медицинской приверженности к приему препарата составляет >0,80. Поэтому авторами исследования был сделан вывод об исключительной важности достижения приверженности пациента к лечению.
В исследовании Jackevicue C.A. (2002) пациенты были разделены на три группы: в первую группу вошли лица, перенесшие в недавнем времени острый коронарный синдром (ОКС), – 22 379 человек, вторую группу составили больные с подтвержденным диагнозом хронической ИБС – 36 106 участников, и третья группа – это лица, не имеющие ИБС, которым статины были назначены с целью профилактики, – 85 020 человек. Пациенты наблюдались в течение 2 лет с момента первого назначения им статинов. Оказалось, что степень двухлетней приверженности в группе ОКС составляла только 40,1%, в группе хронической ИБС – 36,1% и в группе первичной профилактики – 25,4%. Таким образом, был сделан вывод о невысокой приверженности участников к приему статинов, вследствие чего лечение не было достаточно эффективным.
Некоторые исследователи считают, что среди факторов, влияющих на приверженность к терапии, важное место занимают характеристики самого препарата и его упаковки (в том числе и количество таблеток в ней). Известно, что все более часто используется упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет обратить внимание больного на пропущенную дозу. Одной из тенденций последнего времени стало увеличение количества таблеток в упаковке до того количества, которое обеспечивает непрерывный прием препарата в течение почти 3 мес против 1 мес при использовании стандартной упаковки.
Известно, что хорошая приверженность к терапии достигается у пациентов, у которых установились доверительные отношения с врачом и сформировалось понимание необходимости лечения. Наличие сопутствующих заболеваний, заставляющих больного более внимательно относиться к своему здоровью (например, сахарного диабета, гипертонической болезни, перенесенного инсульта), обострение основного заболевания также способствуют повышению приверженности пациента к терапии.
Мероприятия, направленные на повышение приверженности к лечению, можно условно классифицировать на следующие группы:
• обучающие пациентов;
• организационные (напоминания, пометки на истории болезни и т.п.);
• психологические (консультирование, поведенческая терапия, мультипрофессиональные команды и др.);
• технологические (крышки для упаковок с напоминаниями, лекарственные формы, телемониторинг и т.п.);
• экономические (денежные и немонетарные стимулы);
• комплексные.
Психологические способы улучшения приверженности больных к терапии:
– простые схемы приема препаратов с учетом индивидуальности пациента;
– предоставление информации о заболевании, необходимости лечения, принципов приема препаратов;
– поддержка пациента (возможно, помощь семьи, друзей, социальных работников);
– доверительные отношения с врачом, регулярное его посещение больным;
– напоминания о приеме препаратов, уведомление пациента о последствиях пропущенного приема препарата;
– помощь фармацевтов и специально обученных медицинских сестер.
Технологические методы повышения приверженности пациентов к лечению:
• эффективность препарата, минимизация побочных эффектов;
• использование фиксированных комбинаций;
• упрощение схемы приема;
• большие упаковки (увеличение количества таблеток в упаковке до такого, которое обеспечит непрерывный прием препарата в течение более 1 мес (84 таблетки и более), в отличие от стандартного количества (30 таблеток), является достаточно эффективным методом повышения приверженности больных к терапии);
• цвет, форма и вкус препарата;
• использование делимых таблеток;
• способы повышения комплайенса с помощью технических методов напоминания о необходимости приема препарата (если причиной пропуска приема медикаментов является забывчивость): напоминание с помощью будильника; ведение дневника, в котором указан режим приема препаратов; мысленное привязывание приема лекарств к таким повседневным действиям, как чистка зубов, причесывание и т.п. Простейшим вариантом упаковки, способствующей соблюдению режима приема препаратов, являются блистеры с указанием дней недели.
Повышения приверженности к терапии статинами можно добиться посредством назначения оптимальных доз препаратов данной группы, а также путем назначения фиксированных комбинаций препаратов других групп со статинами. Некоторые исследователи показывают, что в США терапия статинами обусловила снижение уровня ЛПНП на 18,8%. Это привело к снижению количества смертей примерно на 40 тыс., уменьшению случаев госпитализаций по поводу сердечных приступов на 60 тыс. и к сокращению количества госпитализаций по поводу инсультов на 22 тыс. в 2008 г.
Улучшение приверженности пациентов к терапии статинами имеет важное не только социальное (улучшение качества жизни пациентов, улучшение их самочувствия, уменьшение количества смертей), но и экономическое значение (сокращение количества госпитализаций в связи с сердечными приступами, инсультами, снижение затрат на них).
Следовательно, повышение приверженности пациентов к терапии статинами – важная задача современной системы здравоохранения.
Список литературы находится в редакции.