4 червня, 2017
Тактика лікування пацієнтів з больовим синдромом та коморбідною патологією: сучасний вибір
Проблема больового синдрому (БС) залишається надзвичайно актуальною в клінічній практиці лікарів різних спеціальностей. Адекватне купірування болю вимагає індивідуального підходу до кожного пацієнта з урахуванням супутньої основному захворюванню патології, переносимості, безпеки й ефективності фармакотерапії.
Питанням тактики лікування пацієнтів з коморбідною патологією було присвячено міждисциплінарну конференцію «Сучасний міжнародний досвід лікування коморбідної патології», що відбулася 31 березня – 1 квітня в м. Києві. Основні аспекти діагностики та лікування остеохондрозу стали темою доповіді доцента кафедри нейрохірургії Національного медичного університету (НМУ) ім. О. О. Богомольця (м. Київ), кандидата медичних наук Бориса Миколайовича Лузана.
– Відомо, що основним клінічним проявом остеохондрозу є БС різноманітного характеру. На початкових стадіях захворювання характеризується наявністю компресійно-корінцевих вертеброгенних, а на більш пізніх – іритативно-рефлекторних синдромів з приєднанням вегетативного компонента, а також м’язово-тонічного синдрому. Унаслідок порушення вегетативної іннервації при остеохондрозі можуть розвиватися різноманітні вісцеропатії, що часто ускладнює діагностику основного захворювання. Так, іррадіація болю в ліву руку і ліву половину грудної клітки часто сприймається пацієнтами як симптом гострого коронарного синдрому, проте на електрокардіограмі лікар не знаходить об’єктивного підтвердження скарг хворого.
Слід зазначити, що в консервативному лікуванні остеохондрозу важливу роль відіграє правильно підібрана медикаментозна терапія, а саме: нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), міорелаксанти, хондропротектори і т. ін. Так, застосування НПЗП дозволяє зменшити ступінь вираженості запалення в ділянці патологічного процесу, яке реалізується за участю різних медіаторів, у першу чергу простагландинів – циклооксигенази‑1 (ЦОГ‑1) і циклооксигенази‑2 (ЦОГ‑2). У коморбідних пацієнтів доцільно використовувати селективні інгібітори ЦОГ‑2 – мелоксикам, етодолак (Vane et al., 2001).
На фармацевтичному ринку України дані препарати виробництва компанії «Нобель» відомі як Мелбек (мелоксикам) та Етол форт (етодолак). Безумовно, вибір того чи іншого НПЗП залежить від його ефективності і безпеки, що особливо актуально у пацієнтів похилого віку. Наприклад, у клінічному дослідженні MELISSA (n=9323) було встановлено, що загальна кількість днів госпіталізації внаслідок побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у хворих, які приймали мелоксикам, була у 24 рази нижча, ніж у пацієнтів, які отримували диклофенак, – 5 днів і 121 день відповідно (Hawkey C., Kahan A., Steinbruck K. et al. International MELISSA Study Group. Br J Rheumatol, 1988). Крім того, Мелбек має також хондропротекторну дію. У дослідженнях in vivo мелоксикам продемонстрував здатність запобігати прогресуванню кісткової і хрящової деструкції, а також демінералізації кістки (Hayward et al.).
Мелбек частіше призначається при хронічному болю у вигляді ін’єкцій курсом 3-5 днів з подальшим переходом на прийом таблетованої форми (7,5 або 15 мг) 1 р/день протягом приблизно 1 міс. У разі гострого болю використовують Етол Форт (етодолак) по 400 мг 2 р/добу протягом 5-7 днів. Завдяки своїй здатності швидко купірувати біль (знеболювальний ефект спостерігається через 30 хв після прийому) етодолак може замінити внутрішньом’язові ін’єкції НПЗП (Baumert W. P. et al., 2001).
Потрібно відзначити, що комбінація НПЗП і міорелаксантів дозволяє досягти швидкого усунення болю за рахунок зменшення тонусу скелетних м’язів і взаємодоповнюючої аналгетичної дії. Одним із сучасних міорелаксантів, що не зумовлює седативного ефекту, є тіоколхікозид. У випадку його одноразового застосування в дозі 2-8 мг (добова доза – 6-12 мг) м’язове розслаблення настає протягом 30-40 хв.
Що стосується хондропротекторної терапії, то її доцільно використовувати на ранніх стадіях захворювання з метою запобігти прогресуванню дегенерації хряща і нормалізувати його метаболізм. З-поміж сучасних хондропротекторів у клінічній практиці широко застосовуються ті, що містять комбінацію моно- і полісахаридів (глюкозамін і хондроїтин сульфат), зокрема НБЛ Глюкозамін 750 мг / Хондроїтин 600 мг. Його призначають по 1 таблетці 2 р/день безперервно протягом 6 міс.
Завідувач кафедри травматології та ортопедії НМУ ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олександр Анатолійович Бур’янов розповів про можливості сучасної фармакотерапії у купіруванні БС при остеоартрозі (ОА).
– У загальній структурі патології суглобів у пацієнтів віком понад 60 років частка ОА дорівнює майже 80%, при цьому в 10-30% випадків наслідком цього захворювання є втрата працездатності. ОА характеризується ураженням всіх елементів суглоба (суглобового хряща, субхондральних відділів кістки, синовіальної оболонки, зв’язок, капсули та ін.). Поступово розвивається типовий БС (нічний, стартовий або механічний біль), асоційований з порушенням мікроциркуляції і підвищенням внутрішньокісткового тиску.
Першочергове завдання для лікаря в терапії ОА – адекватно купірувати БС і запобігти прогресуванню патологічного процесу в суглобі. Відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій з ведення пацієнтів з ОА на ранніх стадіях захворювання патогенетично обґрунтованим є призначення протизапальної, аналгетичної і хондрометаболічної терапії. З цією метою в клінічній практиці доцільно застосовувати такий НПЗП, як етодолак (Етол Форт) і хондропротектор НБЛ Глюкозамін 750 мг / Хондроїтин 600 мг.
На нашій кафедрі було проведено клінічне дослідження ефективності та безпеки цієї комбінації у 60 пацієнтів з різними стадіями ОА в порівнянні з контрольною групою, учасники якої приймали диклофенак. Уже через тиждень випробування в групі комбінованої терапії за багатьма показниками були отримані сприятливі результати. Так, за індексом WOMAC у групі препарату Етол Форт відзначалося достовірне зменшення БС і ранкової скутості на 25%, а за візуальною аналоговою шкалою регрес болю був вищим на 32,4%. Рівень активності хворих за шкалою TEGNER достовірно збільшився на 27,8% у групі лікування Етолом Форт. Крім того, пацієнти, які отримували Етол Форт, оцінили його переносимість як «хорошу» і «дуже хорошу». Результати проведеного клінічного випробування ще раз підтвердили перевагу комбінації ЦОГ‑2 селективного НПЗП Етол Форт і хондропротектора при лікуванні БС і реактивного синовіїту у пацієнтів з ранніми стадіями ОА.
Нюансам диференційної діагностики та лікування суглобового синдрому в ревматологічній практиці присвятила свій виступ доктор медичних наук, професор Галина Олександрівна Проценко (відділ некоронарогенних хвороб серця і клінічної ревматології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ).
– Суглобовий синдром може бути проявом низки системних захворювань сполучної тканини, серед яких основними є ревматоїдний артрит (РА), подагра, анкілозуючий спондилоартрит (АС) і т. ін. У клінічній практиці важливо своєчасно встановити правильний діагноз, відокремивши симптоми РА від таких реактивного артриту. Ключову роль у цьому відіграє ретельний збір анамнезу. Головні відмінності реактивного артриту – недавно перенесена гастроінтестінальна чи урогенітальна інфекція, асиметричне ураження суглобів, наявність НLA-B27-антигену в крові й односторонній сакроілеїт на рентгенограмі кісток таза (натомість при АС – двосторонній сакроілеїт). Відома також класична тріада реактивного артриту: кон’юнктивіт, уретрит і власне артрит. Клінічними характеристиками РА є ранкова скутість >30 хв і симетричний поліартрит (>5 суглобів). Типові прояви гострого подагричного артриту – набряк, гіперемія і різкий біль у ділянці великого пальця стопи.
Основним завданням у лікуванні суглобового синдрому різного генезу є зменшення або ліквідація БС як однієї з провідних скарг пацієнтів. Як правило, в першу чергу лікар призначає НПЗП, оцінюючи користь і можливі ризики від їх прийому насамперед у коморбідних хворих. Необхідно також враховувати, що НПЗП з тривалим періодом напіввиведення можуть утворювати високі концентрації в організмі і спричинити розвиток побічних ефектів у літніх пацієнтів з печінковою або нирковою недостатністю.
Одним з найбільш безпечних і вивчених в ревматології НПЗП з коротким періодом напіввиведення (24 клінічні дослідження щодо РА і 5 щодо ОА) є етодолак (Етол Форт). Він є хондронейтральним і не пригнічує синтез шлункових простагландинів. Наприклад, у дослідженні М. Schattenkirchner (Німеччина), в якому вивчалася переносимість етодолаку в дозі 600 мг/добу у пацієнтів з ОА (n=539), були виявлені гастроінтестинальні ускладнення тільки в 5% випадків.
У нашому інституті ми проводили клінічне дослідження ефективності та безпеки препарату Етол Форт у дозі 400 мг 2 р/добу в пацієнтів (n=30) з гострим приступом подагри і БС при ОА колінних суглобів. Уже через 1-2 дні після прийому препарату всі хворі з ОА відзначали знеболювальний ефект, а зменшення припухлості суглобів на 3-5-ту добу спостерігалося в 74% випадків. У всіх пацієнтів з гострим подагричним артритом до 14-го дня було досягнуто повне купірування нападу.
Про актуальні аспекти ефективного та безпечного застосування НПЗП у клінічній практиці з позиції гастроентеролога учасників конференції поінформував кандидат медичних наук Володимир Володимирович Чернявський (кафедра внутрішньої медицини № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця).
– Згідно із статистичними даними, близько 20% світової популяції регулярно приймають НПЗП, при цьому більшість хворих (60-70%) займаються самолікуванням, що часто призводить до виникнення побічних реакцій і ускладнень (гастро-, гепато-, нефротоксичність та ін.). Механізм дії НПЗП асоційований з блокадою простагландинів, у результаті чого не тільки нейтралізується ефект медіаторів запалення, а й блокуються певні фізіологічні ефекти, зокрема, відзначено зниження продукції захисного слизового шару в шлунку.
Відповідно до класифікації НПЗП щодо ЦОГ‑2 розрізняють неселективні (диклофенак, ібупрофен), помірно селективні (мелоксикам, етодолак, німесулід) і селективні (коксиби) інгібітори ЦОГ. Високоселективні інгібітори ЦОГ‑2 не рекомендується призначати пацієнтам з кардіоваскулярними факторами ризику через загрозу тромбоутворення (Коваленко В. Н., 2013).
З метою попередження гастротоксичності доцільно призначити в комплексі помірно селективні НПЗП й інгібітори протонної помпи (ІПП) (пантопразол, лансопразол). Якщо врахувати високу гепатотоксичність німесуліду, то найбільш безпечними НПЗП є мелоксикам (Мелбек) та етодолак (Етол Форт). У порівняльному дослідженні етодолаку і диклофенаку за участю пацієнтів з гострим болем при ОА колінного суглоба (Taipei Medical University – Municipal Wan Fang Hospital, 2003) було показано, що при прийомі етодолаку в дозі 400 мг/добу диспепсичний синдром розвивався у 9 разів рідше, а абдомінальний біль – у 7 разів рідше, ніж при прийомі диклофенаку в дозі 100 мг/добу.
Згідно з даними ретроспективних когортних досліджень, застосування НПЗП у вигляді ретардних форм, кишковорозчинних таблеток і ректальних свічок не знижує ризик розвитку серйозних ускладнень з боку ШКТ. З огляду на безпеку застосування Мелбеку ін’єкційна форма цього препарату сприяє покращенню комплаєнсу пацієнта. Крім того, при внутрішньом’язовому введенні мелоксикам не спричиняє міоліз, отже, виражені больові відчуття в місці ін’єкції відсутні.
Важливо й те, що Мелбек має доведену біоеквівалентність оригінальному препарату. Сертифікат біоеквівалентності виданий французькою дослідницькою компанією Bio-Inova 16.08.2008.
Що стосується ІПП, то наразі вони посідають центральне місце в профілактиці НПЗП-гастропатій завдяки здатності зменшувати шкідливу дію кислотно-пептичного фактора на слизову оболонку верхніх відділів ШКТ (Singh S. et al., 2005). З погляду фармакоекономіки найбільш прийнятними ІПП для профілактики НПЗП-гастропатій є лансопразол (Лансопрол) і пантопразол (Пульцет). Перший починає діяти через 20 хв і має виражений цитопротекторний ефект за рахунок збереження слизового шару шлунка в умовах відсутності соляної кислоти. При цьому процеси травлення істотно не порушуються, оскільки секреція трипсину підшлунковою залозою не припиняється.
Однією з головних переваг Пульцету є його рН-селективність – здатність активуватися лише при підвищеній кислотності в шлунку. Пульцет всмоктується удвічі швидше, ніж аналоги. Прискореному розвитку його антисекреторного ефекту сприяє наявність у його складі симетикону, який запобігає утворенню піни навколо таблетки при її розчиненні в тонкій кишці. Також Пульцет має меншу залежність від генетичного поліморфізму ферментів, що метаболізують фармпрепарати. Він не впливає на метаболізм інших ліків, що одночасно застосовуються, і не пригнічує їх дію.
Завідувач Центру професійних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця, кандидат медичних наук Сергій Геннадійович Сова привернув увагу присутніх до ролі НПЗП та антидепресантів у лікуванні хронічного больового синдрому.
– Відповідно до визначення Міжнародної асоціації з вивчення болю «біль – це неприємне відчуття й емоційне переживання, що поєднане з наявним чи можливим ушкодженням тканини або ж описується хворим у термінах такого ушкодження». Прийнято виокремлювати ноцицептивний, нейропатичний, змішаний і дисфункціональний (психалгічний) біль. Слід зазначити, що нейропатичний біль завжди передбачає наявність локальних порушень чутливості (парестезії, гіперпатії, алодинії і т. ін.) і є одним із предикторів формування хронічного болю. Як правило, гострий біль частіше є ноцицептивним, має раптовий характер розвитку, триває до 3 міс і добре піддається купіруванню аналгетиками. Відмінними рисами психалгії є атиповість і поліморфність симптомів, відсутність субстрату болю й емоційні розлади.
У терапії гострого болю необхідно максимально швидко позбавити пацієнта болісних відчуттів, щоб уникнути хронізації захворювання, зумовленої сенситизацією периферичної та центральної нервової системи (Яхно Н. Н., 2010). Ефективність і тривалість використання аналгетиків у терапії хронічного больового ноцицептивного синдрому визначається профілем їхньої безпеки.
Оптимальним поєднанням ефективності та безпеки характеризуються селективні інгібітори ЦОГ‑2, серед яких значні позиції займають Мелбек (мелоксикам) та Етол Форт (етодолак). Застосування одного із зазначених препаратів при БС дозволяє максимально мінімізувати ризик гастроінтестинальних і кардіоваскулярних побічних ефектів при збереженні високої біодоступності препарату (Distel М. et al., 2003). Так, у дослідженні IMPROVE терапевтичний успіх у мелоксикаму був найвищим серед інших НПЗП (у 66,8% пацієнтів з ОА досягалося успішне купірування болю).
Сьогодні в лікуванні психалгій важливу роль відіграють інгібітори зворотного захоплення серотоніну, серед яких заслуговує на увагу такий препарат, як есциталопрам (Ессобел). Необхідно відзначити, що він характеризується відсутністю істотних взаємодій між ліками, оскільки практично не впливає на цитохром Р450 (Nemeroff et al.). Також Ессобел не виявляє кардіотоксичного і седативного ефектів, не спричиняю синдрому відміни.
Таким чином, застосування лікарських засобів, що мають переконливу доказову базу, можна вважати оптимальним вибором у терапії коморбідних пацієнтів з метою забезпечення високої якості їхнього життя.
Підготувала Наталя Очеретяна
