5 лютого, 2017
Витамины группы В в клинической практике: сфера применения расширяется
На сегодняшний день лечение неврологических расстройств и обусловленных ими болевых синдромов по-прежнему остается актуальной проблемой. Такая ситуация связана прежде всего с отсутствием в арсенале врачей лекарственных средств, позволяющих оказывать эффективное воздействие на регенерацию поврежденных нервных волокон, являющихся основным источником патологической болевой импульсации при нейропатической боли.
Широко использующиеся в данном случае традиционные аналгетики, антиконвульсанты и антидепрессанты оказывают в первую очередь симптоматическое действие. В то же время понимание молекулярных механизмов функционирования нервной системы и ее метаболизма дает возможность оказывать и определенное патогенетическое воздействие, что в конечном итоге приводит к повышению эффективности терапии. Достичь такого эффекта можно прежде всего за счет применения адекватных доз витаминов группы В, играющих важнейшую роль в обеспечении нормальной функции нервной системы на всех ее уровнях.
Общее представление о том, насколько велико значение витаминов группы В для нервной системы, дает клиническая картина их дефицита. Известно, что витамин В1 (тиамин) является кофактором обменных реакций, а также принимает участие в синаптической передаче нервных импульсов, влияя на высвобождение ацетилхолина из нейронов. Поэтому дефицит тиамина проявляется в первую очередь нарушениями нервно-мышечной передачи, астенией, вегетативными расстройствами. Выраженный дефицит тиамина может приводить к повреждению как периферического (болезнь бери-бери), так и центрального (энцефалопатия Вернике-Корсакова) отделов нервной системы.
Витамин В2 (рибофлавин) принимает участие в окислении высших жирных кислот и синтезе коферментных форм витамина В1, обладает свойствами антиоксиданта и мембраностабилизатора. Его недостаточное поступление в организм часто приводит к развитию ипохондрии и депрессии.
Дефицит витамина В6 (пиридоксина), который, помимо метаболической роли, имеет важное значение для синтеза гистамина, серотонина и компонентов миелиновой оболочки нервов, проявляется нейротрофическими нарушениями, нервно-мышечной дистрофией, периферической демиелинизирующей полинейропатией. В случае существенного недостатка пиридоксина могут наблюдаться судорожные припадки (пиридоксинзависимая эпилепсия).
Витамин В12 (кобаламин) является регулятором процессов синтеза белка, роста и развития клеток. При его дефиците наблюдаются раздражительность, парестезии в конечностях, усиливаются дегенеративные процессы в нервной системе, развивается анемия.
Дефицит любого из витаминов группы В может привести к развитию полинейропатии. Так, например, хронический дефицит тиамина ведет к развитию дистальной сенсорно-моторной полинейропатии, напоминающей алкогольную и диабетическую. При недостатке пиридоксина возникает дистальная симметричная, преимущественно сенсорная, полинейропатия, проявляющаяся ощущением онемения и парестезиями. Для длительного дефицита кобаламина, наряду с мегалобластной анемией, характерна подострая дегенерация спинного мозга с поражением задних канатиков, при этом в ряде случаев формируется дистальная сенсорная периферическая полинейропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов.
Несмотря на то что все витамины группы В оказывают нейротрофические и нейромодулирующие эффекты, каждый из них является незаменимым компонентом лечения, поскольку отвечает за определенные функции. Поэтому в клинической практике целесообразно использовать комплексы витаминов группы В, обладающих синергическим действием.
На сегодняшний день перечень показаний для назначения витаминов группы В при неврологической патологии достаточно широк. Это неврит, нейропатия (в том числе диабетическая), ишиас, межреберная невралгия, невралгия тройничного нерва, парестезии, периферические нейропараличи, паралич лицевого нерва, люмбаго и др. Доказательства целесообразности применения комплекса витаминов группы В для патогенетической и симптоматической терапии острых и хронических заболеваний периферической нервной системы широко представлены в работах отечественных и зарубежных ученых. Кроме того, последние публикации свидетельствуют и об эффективности витаминов группы В при лечении других патологических состояний в неврологии, в частности депрессии, деменции.
Целесообразность применения витаминов группы В при различных болевых синдромах обусловлена их влиянием на синтез и секрецию в головном мозге серотонина, гамма-аминомасляной кислоты. По данным Z. B. Wang (2005), комплекс витаминов группы В оказывает прямой антиноцицептивный эффект благодаря стимуляции синтеза циклического гуанозинмонофосфата, активирующего протеинкиназу G. Это приводит к гиперполяризации ноцицептивных калиевых каналов и, как следствие, к повышению ноцицептивного ингибирующего контроля в афферентных нейронах спинного мозга и редукции ответа нейронами таламуса на болевую стимуляцию.
В экспериментальных работах было доказано, что витамины группы В способны угнетать тепловую гипералгезию (Wang Z. B. et al., 2005), ингибировать синтез и действие медиаторов воспаления (Franca D. S. et al., 2001), оказывать антиноцицептивное влияние на процесс обработки ноцицептивной импульсации (Song X.-J. , 2003). Кроме того, некоторые исследователи показали, что витамины группы В усиливают аналгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (Jurna I., 1998) и габапентина (Reyes-Garcia G. et al., 2004).
В ряде клинических исследований была показана высокая эффективность и безопасность комбинации витаминов группы В при нейропатиях различного генеза, невралгиях, дорсалгиях. Так, в рандомизированном двойном слепом исследовании N. Zollner и соавт. (1988) в группе пациентов с рецидивирующей болью в спине, получавших комбинацию витаминов группы В, у значительно большего количества больных по сравнению с группой плацебо отсутствовал болевой синдром на протяжении курса терапии и по окончании периода наблюдения. R. Destito и соавт. (1987) через 10 дней применения комплекса витаминов группы В наблюдали статистически значимое уменьшение боли и улучшение функционального статуса у пациентов, страдающих дорсалгией. R. Marcolongo и A. Fioravante (1987) также отметили значительное уменьшение боли и повышение трудоспособности у пациентов с люмбоишиалгией, получавших комбинацию витаминов группы В.
В исследованиях M. A. Mibielli и соавт. (2009) и ряда других авторов было убедительно доказано, что добавление витаминов группы В к НПВП при болях в нижней части спины превосходит по аналгетической эффективности монотерапию НПВП и способствует более быстрому восстановлению. В сравнительном исследовании DOLOR пациенты с острым люмбаго были рандомизированы на две параллельные группы. Пациенты 1-й группы (n=185) получали только НПВП (диклофенак перорально 50 мг 2 р/день), а участники 2-й группы (n=187) – комбинированную таблетированную терапию (диклофенак 50 мг + комплекс витаминов группы В 2 р/день) до 7 дней. Первичной конечной точкой анализа было количество пациентов с клинически значимой редукцией боли после 3 дней лечения. Этот показатель был достоверно выше в группе комбинированной терапии (n=87; 46,5%) по сравнению с группой, получавшей монотерапию диклофенаком (n=55; 29%). Помимо этого, комбинированная терапия показала лучшие результаты в улучшении мобильности и функционирования.
Высокую клиническую эффективность демонстрирует сочетанное применение комплекса витаминов группы В с антиконвульсантами в терапии диабетической полинейропатии, сопровождающейся болевым синдромом. Согласно данным A. Mimenza (2016), комбинация витаминов группы В с габапентином позволяет не только достичь большей эффективности обезболивания у пациентов с диабетической полинейропатией (по сравнению с монотерапией габапентином), но и благодаря снижению дозы антиконвульсанта значительно сократить частоту развития побочных явлений, связанных с его приемом.
Следует отметить, что сфера применения витаминов группы В не ограничивается лечением нейропатий. Согласно данным профессора Н. А. Маруты, целесообразно сочетание антидепрессантов и комплекса витаминов группы у пациентов с умеренным депрессивным эпизодом. Указанная комбинация редуцирует астенический компонент депрессии, тем самым ускоряя восстановление эмоционального состояния больных.
Исследование А. Ghaleiha и соавт. (2016) продемонстрировало, что у пациентов с большим депрессивным расстройством, получавших в комплексной терапии тиамин, улучшение состояния наступало более быстро, чем в группе плацебо.
G. Gibson (2016) отмечает выраженную схожесть между болезнью Альцгеймера и классической недостаточностью витамина В1. Как известно, последняя проявляется когнитивным дефицитом и энцефалопатией, обусловленной редукцией метаболизма глюкозы в нейронах. Согласно мнению ученого, снижение в организме уровня витамина В1 может приводить к недостаточности энергетического обеспечения нейронов головного мозга и развитию болезни Альцгеймера. В доклинических исследованиях дефицит тиамина вызывал типичные для болезни Альцгеймера нарушения (расстройства памяти, образование бляшек, гиперфосфориляция тау-белка). В то же время последующее увеличение доз тиамина способствовало регрессу описываемых патологических изменений.
Традиционно в неврологии используются водорастворимые инъекционные препараты витаминов группы В, однако парентеральный способ их введения сопряжен с существенными неудобствами для пациента. Кроме того, болезненные инъекции снижают приверженность к лечению. Поэтому на сегодняшний день клиницисты все чаще отдают предпочтение комплексным таблетированным препаратам. В последние годы большую популярность у неврологов завоевал сбалансированный комплексный препарат витаминов группы В – Нейровитан. Он содержит октотиамин (липофильный аналог тиамина, связанный с альфа-липоевой кислотой) – 25 мг, пиридоксина гидрохлорид – 40 мг, рибофлавин – 2,5 мг, цианокобаламин – 0,25 мг.
Важным преимуществом Нейровитана является то, что он не уступает по эффективности инъекционным препаратам витаминов В. Прежде всего это объясняется его высокой биодоступностью. Так, всасывание входящего в состав Нейровитана липофильной формы витамина В1 – октотиамина – осуществляется методом простой диффузии, поэтому антагонисты витамина В1, которые конкурируют с ним по механизму активного транспорта, не оказывают влияния на степень его абсорбции. В результате биодоступность октотиамина превышает 80% через 3 ч после приема. Это существенно выше биодоступности водорастворимых солей тиамина, которая составляет не более 10% от принятой внутрь дозы препарата.
Очевидно, что при сравнимой эффективности преимущества остаются на стороне таблетированного препарата Нейровитан, который обеспечивает удобство приема, повышая приверженность больных к лечению. Еще одно важное преимущество Нейровитана обусловлено уникальной технологией производства. Витамины В1, В2, В6 и В12 в составе препарата находятся в микрогранулах, что исключает их нежелательное взаимодействие и улучшает всасывание в пищеварительном тракте. Перечисленные особенности объясняют популярность препарата Нейровитан у врачей и пациентов.
Подготовил Вячеслав Килимчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (398), січень 2017 р.