Современные возможности профилактики нарушений мозгового кровообращения

30.01.2017

Статья в формате PDF.

По материалам научно-образовательного форума «Академия инсульта», 10-11 ноября, г. Киев

Yavorskaya_IMG_1787

Известно, что успех и эффективность лечения острого ишемического инсульта во многом зависят от своевременного начала адекватной терапии. В то же время преодоление острой стадии заболевания вовсе не означает окончание терапии. Поскольку риск повторного инсульта достаточно высок, необходимо обязательно проводить длительную и адекватную медикаментозную профилактику его рецидива, применять ранние реабилитационные мероприятия в комплексе с изменением образа жизни. Об особенностях профилактики нарушений мозгового кровообращения и основных принципах современных стратегий по вторичной профилактике инсульта рассказала научный руководитель Харьковского городского центра острой цереброваскулярной патологии, профессор кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования, заслуженный врач Украины Валентина Алексеевна Яворская.

Профессор обратила внимание, что в последнее время в мире происходит рост острых и хронических нарушений мозгового крово­обращения. В первую очередь это обусловлено постарением населения и значительной распространенностью таких факторов риска сосудистых катастроф, как артериальная гипертензия, болезни сердца, сахарный диабет, ожирение, курение, малоподвижный образ жизни и др. Такая тенденция характерна и для Украины. Если в 2006 г. доля лиц старше 60 лет в возрастной структуре населения нашей страны составляла 20,4%, то, по прогностическим данным, к 2050 г. этот показатель достигнет 38%. Постарение населения неизбежно приведет к увеличению частоты инсультов.
За последние 40 лет частота новых случаев инсульта в странах с высоким уровнем благосостояния снизилась на 42%, тогда как в странах с низким и средним достатком – ​выросла более чем в 2 раза. На планете от инсульта ежегодно умирают более 15 млн человек, из которых около 85% приходится на долю стран со слабой экономикой. Мозговой инсульт считается заболеванием бедных слоев населения, к которым сегодня можно отнести большинство жителей Украины.
На очень низком уровне находится и вторичная профилактика инсультов. Каждый третий из зарегистрированных случаев является повторным. Вероятность повторного приступа в течение первого года составляет около 15%, а в течение первых 5 лет – ​до 40%. У пациентов старше 45 лет вероятность рецидива увеличивается в 15 раз в сравнении с более молодыми больными. После перенесенного второго/третьего инсульта средняя продолжительность жизни составляет всего 2-3 года.
Однако мы имеем уникальную возможность в половине случаев предупредить развитие повторного инсульта с его катастрофическими последствиями. Этого можно достичь за счет проведения эффективных профилактических мероприятий, особенно у пациентов с повышенным риском рецидива инсульта.
Выделяют МРТ-предвестники повторных мозговых катастроф:
– ишемический очаг занимает более 1/3 зоны кровоснабжения средней мозговой артерии;
– сглаженность извилин;
– грубый масс-эффект;
– стертость границ белого и серого вещества.
В настоящее время разработаны эффективные средства вторичной профилактики ишемического инсульта: активное и адекватное лечение артериальной гипертензии, предупреждение кардиоэмболического инсульта, хирургическая коррекция перфузии, коррекция показателей гемостаза, коррекция нарушений липидного обмена.
Вторичную профилактику целесообразно начинать уже в острый период инсульта – ​с первых суток при внутримозговом кровоизлиянии, с 7-14-го дня при остром ишемическом инсульте в зависимости от тяжести инсульта и объема очага. Медикаментозная профилактика включает назначение антигипертензивных препаратов, блокаторов тромбообразования и статинов. Это изученные и наиболее эффективные классы препаратов, позволяющие значительно снизить риск повторных сосудистых событий.
Целевое значение артериального давления в первые полгода-год после инсульта рекомендуется снизить на 20-30% по сравнению с исходными цифрами. Перед уточнением схемы антигипертензивной терапии следует исследовать степень стеноза магистральных артерий головы. При наличии бляшки, существенно перекрывающей просвет сосуда, не рекомендуется назначать β-блокаторы.
Золотым стандартом антикоагулянтной терапии продолжает оставаться варфарин. Однако практическое использование данного препарата связано со значительными сложностями. Процесс титрования дозы, необходимость регулярного лабораторного мониторинга, множественные взаимодействия с продуктами питания и лекарственными препаратами, вариабельность антикоагулянтного эффекта – ​далеко не полный список недостатков этого перорального антикоагулянта. Перечисленных недостатков лишены новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран и апиксабан).
Антиагрегантную терапию можно проводить с помощью препаратов ацетилсалициловой кислоты (Магникор), клопидогреля (Атерокард) и цилостазола (Плестазол).
Цилостазол (cilostazol) является антитромбоцитарным препаратом, который избирательно ингибирует фосфодиэстеразу 3 типа, повышает внутриклеточное содержание цАМФ в тромбоцитах, благодаря чему уменьшается их способность к агрегации. Кроме того, цилостазол обладает свойствами вазодилататора, способностью ингибировать пролиферацию клеток гладкой мускулатуры сосудов, а также предотвращать рестеноз после ангиопластики.

Цилостазол в дозе 100 мг 2 р/сут показан для профилактики повторного ишемического инсульта, после выполнения стентирования (в этом случае препарат применяется в комбинации с ацетилсалициловой кислотой), с целью предупреждения рестеноза после операций на сосудах, при перемежающей хромоте.

В 2011 г. в журнале The Lancet были опубликованы результаты сравнительного исследования CSPS2, в котором изучалась эффективность антитромбоцитарного препарата цилостазола при вторичной профилактике мозгового инсульта (Cilostazol for prevention of secondary stroke, CSPS2). В исследование включили 2757 пациентов с ранее перенесенным ишемическим мозговым инсультом, которые получали либо ацетилсалициловую кислоту в дозе 81 мг/сут, либо цилостазол 100 мг × 2 р/сут в течение 1-5 лет (в среднем – ​29 месяцев). Конечной точкой в данном исследовании был повторный инсульт (ишемический, геморрагический, суб­арахноидальное кровотечение). Первичная конечная точка для цилостазола составила 2,76% (n=82), а для ацетилсалициловой кислоты – ​3,71% (n=119). При этом геморрагические осложнения, требующие госпитализации, чаще регистрировались в группе пациентов, принимавших ацетилсалициловую кислоту.

Таким образом, в исследовании CSPS2 цилостазол в сравнении с ацетилсалициловой кислотой показал себя как более эффективный препарат для вторичной профилактики мозгового инсульта, поэтому в перспективе цилостазал может быть рекомендован для профилактики повторного инсульта у пациентов с перенесенным некардиоэмболическим инсультом.

Далее профессор В.А. Яворская представила результаты собственного исследования по изучению эффективности комбинации Плестазол+Магникор у пациентов с атеротромботическим инсультом, проведенного на базе Харьковского городского центра острой цереброваскулярной патологии. Пациенты первой группы (n=50), которые имели всего два фактора риска повторного инсульта (атеросклероз сосудов головного мозга и курение), получали препарат Плестазол по 100 мг 2 раза в день. Пациенты второй группы (n=50) с большим количеством факторов риска (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, прием алкоголя, курение) получали Плестазол по 100 мг 2 раза в день в комбинации с Магникором 300 мг/сут первые два дня с последующим переходом на дозу 75 мг. Оценку результатов терапии проводили на 1-е и 14-е сутки, определяя показатели по шкале NIHSS, mRs (модифицированная шкала Ренкина) и уровень фибриногена.
В первой группе, принимающей Плестазол, произошло незначительное снижение уровня фибриногена за период наблюдения (с 4,29 г/л на 1-2-е сутки до 4,16 г/л на 10-14-е сутки). На фоне приема комбинации Плестазол+Магникор отмечалось более значимое снижение уровня фибриногена (с 4,32 г/л на 1-2-е сутки до 3,6 г/л на 10-14-е сутки).
В первой группе произошло снижение среднего балла по шкале NIHSS на 2,24 (с 9,68 до 7,44), во второй группе – ​на 5,32 (с 11,48 до 6,16). По шкале mRs снижение в группах составило 0,54 (с 2,9 до 2,36) и 1,52 (с 3,28 до 1,76) соответственно.

Таким образом, Плестазол показал хорошие результаты у пациентов первой группы, которые имели два фактора риска. Плестазол и Магникор при совместном применении показали лучшие результаты у пациентов, которые имели более двух факторов риска.

Важную роль во вторичной профилактике инсульта играют статины. В дополнение к основному липидснижающему действию препараты данной группы обладают нейропротективными характеристиками при инсульте: оказывают благоприятный эффект на эндотелиальную функцию, воспаление, церебральный кровоток.
Большая роль принадлежит и ранней реабилитации, которую рекомендуется начинать после стабилизации жизненно важных функций, и вот почему. Известно, что в период от 3 нед до 6 мес (пик 2-3 мес) преобладают процессы репарации, формирование новых синаптических связей, активация синтеза белков, «растормаживание» неактивных клеток, в том числе зоны пенумбры, исчезает отек и улучшается метаболизм данной зоны. Именно в этот период проведение активных реабилитационных мероприятий способствует более полному восстановлению утраченных функций.
Исследования последних лет показали, что очень ранняя и интенсивная мобилизация в первые 24 часа после инсульта дает хорошие результаты относительно улучшения первичной конечной точки (количество дней для прохождения дистанции 50 м без сторонней помощи) и вторичной конечной точки (оценка моторики Ривермид – ​Rivermead Motor Assessment) через 2 и 12 мес после инсульта.
Медикаментозная профилактика должна быть непрерывной и длительной – ​не менее 2 лет, а иногда и пожизненной. Поэтому важно учитывать ее экономическую доступность индивидуально для каждого пациента.
Немедикаментозная профилактика включает нормализацию массы тела, ограничение потребления поваренной соли (не более 6 г/сут, что соответствует одной чайной ложке), увеличение потребления с пищей К, Mg, Ca, уменьшение потребления алкоголя, уменьшение потребления жиров и холестерина, увеличение физической активности, отказ от курения, психоэмоциональную разгрузку и релаксацию. К сожалению, эффективные средства профилактики повторного ишемического инсульта применяются только у небольшой части наших пациентов, поэтому проблема в целом остается нерешенной.

Подготовил Вячеслав Килимчук

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

19.04.2024 Неврологія Алгоритм терапії пацієнта з болем у спині

Як відомо, біль у спині ускладнює рух і чинить негативний вплив на якість життя та психічне благополуччя людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), від болю в нижній частині спини страждають близько 619 млн людей у всьому світі, і за прогнозом, до 2050 року переважно через збільшення чисельності населення та його старіння кількість таких випадків може зрости до 843 млн (WHO, 2020). Попри проведення численних дослі­джень причини дорсалгій досі лишаються суперечливими, а результат лікування – ​здебільшого незадовільним....

19.04.2024 Неврологія Мистецтво лікування захворювань периферичної нервової системи: у фокусі полінейропатії

Полінейропатії – ​це захворювання всього організму з реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи як множинного ураження периферичних нервів із порушенням їх функції. Більшість полінейропатій є хронічними станами, що значно порушують якість життя пацієнтів. Це зумовлює актуальність пошуку ефективних підходів до лікування цих захворювань....

19.04.2024 Неврологія Цервікогенний головний біль, пов’язаний із вертебрально-міофасціальними чинниками шийно-плечової локалізації: нові підходи до діагностування та лікування

Головний біль (ГБ) як один із найчастіших неврологічних розладів є причиною стану, що характеризується порушенням повсякденної життєдіяльності людини. Поширеність цефалгій і значний їх вплив на якість життя свідчать про важливість проблеми діагностування та лікування ГБ. За даними Глобального дослі­дження тяжкості хвороб, оновленими 2019 р., ГБ посідає третє місце (після інсульту та деменції) серед неврологічних причин за загальним тягарем захворювань (виміряним роками життя з поправкою на інвалідність [DALY]) (WHO, 2014). При цьому лише незначна кількість осіб із ГБ у всьому світі проходять відповідну діагностику та отримують адекватне лікування....

19.04.2024 Неврологія Ноцицептивний і нейропатичний біль у практиці сімейного лікаря

Біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу. На хронічний біль, який чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, страждають щонайменше четверо з п’яти хворих із хронічною патологією спинного мозку. Основними типами болю, на який скаржаться такі пацієнти, є ноцицептивний і нейропатичний (у 49 і 56% випадків відповідно) (Felix et al., 2021). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді директорки Інституту медичних та фармацевтичних наук Міжрегіональної академії управління персоналом, д.мед.н., професорки Наталії Костянтинівни Свиридової, присвяченої особливостям ведення хворих із ноцицептивним і нейропатичним болем у практиці сімейного лікаря, яку вона представила у лютому цього року під час Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря»....