18 червня, 2017
Съезд Украинской ассоциации цитопатологов: обсуждая развитие цитологической диагностики
В г. Киеве 3-4 апреля состоялся первый съезд Украинской ассоциации цитопатологов «Актуальные вопросы современной цитологической диагностики в Украине». В работе съезда приняли участие ведущие специалисты нашей страны. Были рассмотрены актуальные вопросы цитологической диагностики опухолей внутренних органов, шейки матки, мочевого пузыря, щитовидной железы. Обсуждались пути совершенствования скрининга рака шейки матки (РШМ) за счет использования методов жидкостной цитологии, стандартизации и автоматизации процессов приготовления и анализа материалов, создания единой компьютерной базы пациенток, подлежащих обследованию, проведения активной просветительской работы через средства массовой информации.
Открывая съезд, директор Национального института рака (НИР), доктор медицинских наук Елена Александровна Колесник от имени руководства и всех сотрудников института поприветствовала присутствующих с началом работы форума. Она отметила, что это очень важное событие, поскольку ранняя диагностика злокачественных процессов – решающий момент, который влияет на эффективность терапии, прогноз и качество жизни пациента, именно результаты цитологического исследования являются основой для дальнейшей тактики лечения. Своевременная диагностика предраковых состояний и РШМ на ранних стадиях имеет не только медицинское, но и социальное значение. Вопрос о возможности выделить цитопатологию в отдельную специальность пока остается открытым, но уже сделан важный шаг: юридически утверждена общественная организация «Украинская ассоциация цитопатологов». В марте 2016 г. в Министерстве здравоохранения (МЗ) Украины инициировано специальное совещание, по результатам которого МЗ направило письмо на имя ректора Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Ю.В. Вороненко о необходимости подготовки специалистов-цитопатологов. В заключение Е.А. Колесник пожелала всем присутствующим творческого настроения и плодотворной работы.
Заведующий отделом иммуноцитохимии и онкогематологии Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, доктор медицинских наук, профессор Даниил Фишелевич Глузман выступил с докладом о пересмотренной классификации ВОЗ (2016) и цитологиче- ских аспектах диагностики новообразований из Т-лимфоцитов, естественных клеток-киллеров, гистиоцитов и дендритных клеток. В классификации 2016 г. представлены новые данные о природе опухолей лимфоидной ткани, которые поражают лимфатические узлы, а также могут иметь экстранодальное и диссеминированное распространение.
В классификацию были включены новые нозологии, а именно: системная Т-клеточная лимфома детского возраста, ассоциированная с вирусом Эпштейна-Барр, мономорфная эпителиотропная Т-клеточная лимфома кишечника, вялотекущий Т-клеточный лимфопролиферативный процесс желудочно-кишечного тракта, анапластическая крупноклеточная лимфома (ALK+), анапластическая крупноклеточная лимфома, ассоциированная с имплантатом в молочной железе, болезнь Эрдгейма-Честера.
Основным методом диагностики указанных опухолей является гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов лимфатических узлов (ЛУ) или экстранодальных очагов поражения, дополнительно проводится изучение отпечатков и пунктатов ЛУ, данные сопоставляются с результатами патогистологического исследования. В новой редакции классификации ВОЗ опухолей лимфоидной ткани по сравнению с предыдущей (2008) уточнены диагностические критерии для выделения отдельных нозологических форм с учетом молекулярно-генетических признаков трансформированных клеток и представлен целый ряд иммунофенотипических маркеров лимфом.
Заведующая научно-исследовательской лабораторией клинической цитологии НИР, доктор медицинских наук, профессор Людмила Севастьяновна Болгова, говоря об актуальности исследования и повышения эффективности цитологической диагностики опухолей внутренних органов, подчеркнула, что при помощи методов количественной оценки цитоморфологических признаков клеток и их составляющих можно с большей точностью проводить морфологическую диагностику.
Характер патологического процесса можно определить только благодаря морфологическим методам диагностики (цитологическому или гистологическому). При по- мощи тонких иголок, в отличие от толстых, можно получить достаточное количество клеточного материала для цитологического исследования без риска развития осложнений у пациентов с раком печени и поджелудочной железы (ПЖ). Анализ результатов цитологической диагностики опухолей внутренних органов за 2013 г. в НИР показал, что методом тонкоигольной пункции информативный материал из опухолей печени получен у 72%, а из опухолей ПЖ – у 91% пациентов. При цитологической диагностике опухолей ПЖ у 168 пациентов зафиксировано, что только у 9% из них проводилось гистологическое исследование. Это говорит о том, что морфологическая диагностика опухолей этого органа до начала лечения основывается исключительно на данных цитологического исследования.
Проведенные цитологические исследования с обработкой полученных данных позволили определить объективные признаки, которые характеризуют цитограммы пунктатов опухолей печени. Цитоморфологические признаки изучались по специально разработанной схеме цитоморфологических признаков для формализированной оценки качественного и количественного состава клеток, которая включает 67 признаков и их градаций, характеристик цитоплазматического, ядерного и ядрышкового структурных компонентов клеток.
Установлено, что цитологические препараты обладают высокой клеточностью. Опухолевые клетки почти в 77% случаев содержат частично или полностью лизированную цитоплазму. Только в 4% случаев встречались клетки с выраженными признаками атипии. Ядерно-цитоплазматическое соотношение составляет 1:2 или 1:3 в двух третях всех клеток.
Клетки гепатоцеллюлярного рака в 90% случаев содержали одно эксцентричное округлое ядро с неравномерной глыбчатой структурой хроматина. В большинстве ядер определяется одно, а в каждом 10-м случае – два больших ядрышка.
Фоновые компоненты цитограмм гепатоцеллюлярного рака характеризовались наличием эритроцитов (82%), лейкоцитов (61%), лимфоцитов (28%), соединительнотканных компонентов и жирокапельного детрита (67%), наличием гепатоцитов без признаков атипии (44%), сосудов и оксифильной субстанции (39%), некротических масс (22%), мелкозернистого детрита (17%), желчных пигментов (16%).
Высокое содержание переходных типов нуклеолонемных морфофункциональных ядрышек (98,3%) с преобладанием в них аргентофильных гранул больших (38%) и средних (33%) градаций и наличие компактного типа соответствуют высокой степени пролиферации и злокачественной трансформации клеток.
Таким образом, использование выявленных цитоморфологических и цитогенетических особенностей клеток гепатоцеллюлярного рака может способствовать повышению эффективности цитологической диагностики и своевременному началу специализированного лечения.
В следующем своем выступлении профессор Л.С. Болгова рассказала о современных возможностях диагностики рака мочевого пузыря (РМП). Она отметила, что цитологическое исследование осадка мочи является надежным морфологическим методом диагностики, и врачи клинических лабораторий и цитопатологи при окрашивании цитологических препаратов могут диагностировать это заболевание.
Вне зависимости от предполагаемого заболевания пациенту назначается общий анализ мочи. Следовательно, при четком представлении о микроскопических особенностях клеток РМП можно установить диагноз на любой стадии, независимо от степени дифференцировки и размеров опухоли. В то же время при описании цитоморфологических признаков раковых клеток не уделено достаточного внимания их размерным параметрам.
Экзофитный рост опухоли в мочевом пузыре способствует отторжению пораженных клеток и их попаданию в полость этого органа. Таким образом, диагностировать РМП можно задолго до клинических проявлений. Выявлено 5 типов цитологических картин при РМП, в зависимости от структурных особенностей, размерных параметров, их тинкториальных проявлений и характера фоновых компонентов, наличие которых затрудняет проведение объективного цитологического исследования. Важно, что опухолевые клетки могут иметь разные размеры, но при этом сохранять признаки атипии.
Озвучивая проблему рецидива дисплазии эпителия шейки матки после хирургического лечения в Одесской области, заведующий цитологической лабораторией «Цитомед» (г. Одесса) Семен Леонидович Цевелев напомнил, что каждый день вследствие РШМ в Украине умирает 6 женщин, 99,7% случаев РШМ связаны с персистенцией онкогенных типов вируса папилломы человека высокого риска. При оценке результатов реализации Государственной программы «Репродуктивное здоровье нации» к 2015 г., вместо ожидаемого снижения заболеваемости РШМ, данный показатель стабильно увеличивался, что может свидетельствовать об улучшении диагностики этого заболевания. С.Л. Цевелев отметил, что учитывая высокий уровень заболеваемости РШМ в Украине, необходимо внедрить регулирующие документы относительно цитологического скрининга РШМ, как первичного, так и среди прооперированных женщин, это позволит оценивать адекватность проведенных манипуляций и предупреждать развитие рецидива предраковых изменений и РШМ.
Старший научный сотрудник отделения онкогинекологии НИР, доктор медицинских наук Наталия Павловна Цип, выступая с докладом «Особенности цитологической диагностики предраковых заболеваний и РШМ у беременных. Международный консенсус», акцентировала внимание на том, что беременных необходимо обследовать на наличие предраковых заболеваний и РШМ в обязательном порядке, поскольку это имеет большое медицинское и социальное значение; в отношении таких пациенток необходим междисциплинарный подход.
По данным Национального канцер-регистра за 2014 г., РШМ занимает 5-е место в структуре заболеваемости – 21,1 на 100 тыс. женского населения и 6-е место в структуре смертности от злокачественных новообразований (9,3 на 100 тыс. населения). Из числа впервые заболевших не прожили 1 года 15% больных, это высокий показатель, поскольку РШМ относится к опухолям визуальной локализации.
В возрасте 30 лет – 54 года РШМ диагностируется у 13,4%, а в возрасте 18-29 лет – у 10,9% женщин, что обусловливает актуальность проблемы РШМ в Украине. В 22% случаев возраст впервые родивших женщин превышал 35 лет.
В связи с тем, что возраст первых родов у женщин во всем мире увеличивается, все чаще случаи РШМ выявляются во время беременности. В 2005 г. создано сообщество «Рак и беременность», а в 2014 г. усилиями Европейского общества гинекологических онкологов была создана международная сеть «Рак и беременность» (INCIP).
По данным последней консенсусной конференции INCIP (2014), частота РШМ у беременных составляет от 1 на 1240 до 1 на 2200, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) – 0,6-3,23 на 1000 беременностей, абнормальные цитологические данные получают в 10-15 случаев на 1000 беременностей.
РШМ находится на 4-м месте среди злокачественных новообразований у беременных, наиболее частым морфологическим вариантом РШМ является плоско-клеточный ороговевающий рак – 52,7%, а точность диагноза при сочетании цитологического исследования и кольпоскопии у беременных составляет 87-98% (V. Kesic, 2016).
Основным симптомом РШМ являются влагалищные кровотечения, которые на разных этапах беременности могут быть приняты за угрозу выкидыша, предлежание или преждевременную отслойку плаценты либо осложнение послеродового периода, а клиническая картина РШМ остается без надлежащего внимания.
Тактика ведения беременных с РШМ обусловлена этапами развития плода. В I триместре выражен тератогенный эффект, и лечить пациенток с инвазивным РШМ без последствий для плода в этот период сложно. Во ІІ и ІІІ триместре могут рассматриваться разные подходы к лечению: проведение лучевой терапии исключено, хирургическое лечение возможно в любой период беременности, а химиотерапия – во ІІ и ІІІ триместре.
Согласно последним европейским рекомендациям за 2015 г., уровень спонтанного регрессирования гистологически подтвержденной ЦИН III после беременности составляет 69%, а кольпоскопическое исследование женщин требует высокого уровня навыков. Поэтому по рекомендациям 2-й консенсусной конференции, при РШМ IA1 стадии, диагностированном до 22-25-й недели беременности, предпочтительно проведение конизации. При РШМ IВ стадии дальнейшая тактика зависит от поражения тазовых ЛУ: в случае их вовлечения в процесс беременность прерывают, если же ЛУ не поражены, применяется трахелэктомия или выжидательная тактика с родоразрешеним при достаточной зрелости плода и завершением лечения в послеродовой период.
Благодаря созданию регистра беременных со злокачественными заболеваниями, в Европе стала возможна оценка общего состояния здоровья детей, рожденных от женщин с РШМ. По предварительным выводам, рак у беременных не ухудшает общее развитие и когнитивную функцию, не влияет на функцию сердечно-сосудистой системы детей.
В докладе доцента кафедры клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого Ольги Юлиановны Андрушевской «Опыт преподавания цитологической диагностики на кафедре клинической лабораторной диагностики Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого» шла речь о становлении изучения цитологической диагностики в этом учебном заведении. Акцентировалось внимание на необходимости увеличения количества часов обучения для более широкого освещения цитоморфологии различных нозологических форм, что важно для врачей, занимающихся цитологической диагностикой предраковых, раковых заболеваний и сарком различного генеза.
Роль жидкостной цитологии в современной диагностике была раскрыта А.И. Омельчук в докладе «Современные технологии в цитологической диагностике – преимущества и особенности при использовании автоматического аппарата для жидкостной цитологии». Жидкостная цитология нового поколения, внедренная в 2010 г., позволила уменьшить количество ложно-отрицательных результатов, а также использовать новейшие технологии для достижения высокого качества исследования с наименьшими затратами и наивысшей продуктивностью лабораторий, увеличить уровень безопасности для пациентов и персонала. Этот метод позволяет сохранить целостность первичного материала, и нет необходимости повторно получать материал для проведения исследования.
Другими преимуществами метода жидкостной цитологии являются уменьшение длительности цитологического исследования стекла: от загрузки материала до получения результатов при полной загрузке аппарата потребуется около часа, один образец подходит как для цитологического исследования, так и для определения папилломавируса, процесс полностью автоматизирован – начиная от забора образца до проведения исследований.
Аспирант отдела онкогематологии Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины Алена Станиславовна Полищук выступила с докладом «Цитоморфологические и иммуноцитохимические характеристики В-клеточных неходжкинских лимфом в свете новой классификации ВОЗ (2016)», в котором отметила, что цитологическое и иммунофенотипическое исследование лимфоидных клеток крови и костного мозга способствует установлению диагноза в случае невозможности проведения биопсии ЛУ или при экстранодальных очагах поражения. Эти исследования могут быть эффективно использованы при выявлении остаточной болезни и раннем рецидиве заболевания.
Заведующая цитологической лабораторией CSD Павлина Николаевна Боцюн представила клинический случай из практики. В 2016 г. пациент А., 48 лет, родом из Турции, попал на прием к хирургу с трофической язвой голени, которая беспокоила его в течение 6 мес и имела тенденцию к росту. Установлен первичный диагноз – «Базалиома кожи левой голени», взят соскоб пораженного участка для цитологического исследования. В итоге при проведении цитологического анализа были выявлены простейшие и поставлен диагноз «Лейшманиоз».
Доклад сотрудника ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко» АМН Украины, кандидата биологических наук Анны Владимировны Зелинской был посвящен фенотипическим особенностям популяции тиреоцитов в дооперационном прогнозировании радиойодрезистентных метастазов папиллярного рака щитовидной железы. У 4-20% пациентов возникают радиойодрефрактерные метастазы, которые теряют способность к накоплению йода, что приводит к сокращению выживаемости до 2-3 лет. Цитологическая диагностика может стать ценным инструментом при определении резистентных метастазов на более раннем этапе. Проведено комплексное исследование, целью которого являлось определение фенотипических особенностей резистентных опухолевых клеток.
Радиойодрефрактерные клетки часто имеют увеличенный размер, неправильную форму, наблюдаются различные их субпопуляции и субклоны. Выявлены субпопуляции клеток, ранее не описанные в литературе, – светлые, RS-клетки, клетки с рефрактерной поверхностью, они светлее и больше по размеру по сравнению с остальными. Также были определены клетки с базофильными макулами – МС-клетки. В отличие от рефрактерных, в радио-чувствительных метастазах эти клетки не встречались. Получены данные, что количество клеток с тиреоидной пероксидазой >85% является благоприятным прогностическим фактором для лечения радийодом, и наоборот – выявление цитокератина 17 в >10% клеток указывает на резистентность к радиотерапии.
А.В. Зелинская подчеркнула, что признаки фенотипической гетерогенности популяции тиреоцитов вместе с низкой экспрессией тиреоидной пероксидазы могут быть цитологическими факторами прогнозирования радиойодрезистентных папиллярных карцином щитовидной железы, возникших в послеоперационный период, и использоваться для определения соответствующей лечебной тактики.
С докладом «Сложности цитологической диагностики опухолей костей» выступила врач лаборатории клинической цитологии НИР, кандидат медицинских наук Оксана Ивановна Алексеенко. Она сообщила, что, по данным Национального канцер-регистра Украины за 2014 г., зарегистрировано 384 случая злокачественных новообразований костей и суставных хрящей. Первичные опухоли костей развиваются преимущественно у пациентов молодого возраста, а метастатические – после 40-50 лет. При анализе цитологических препаратов 104 больных с новообразованиями костей, которые обследовались и лечились в НИР в 2014 г., сделаны следующие выводы. Так, цитологическое исследование при заболеваниях костей позволило в большинстве случаев (85,6%) определить злокачественный или доброкачественный характер процесса с диагностической точностью 94,4%. Гистогенез и гистологический тип опухоли костей установлен у 70,2 и 61,5% пациентов, а точность цитологического метода составила 77,5 и 65% соответственно. Чаще всего диагностировали первичные поражения костей, а именно – хондросаркому, плазмоцитому и гигантоклеточную опухоль. Среди метастатических поражений чаще диагностировалась железистая карцинома.
Ввиду редкости возникновения опухолей костей и сложности дифференциальной диагностики, эффективность постановки диагноза, помимо опыта цитопатолога, также зависит от качества и количества материала, полученного при выполнении пункции.
Заведующая отделением цитологических исследований КП «Черниговское областное патологоанатомическое бюро» Людмила Степановна Лермонтова подчеркнула необходимость участия в скрининге РШМ женщин старше 65 лет. За 10 лет в отделении была сформирована база данных женщин Черниговской области, подлежащих скринингу РШМ и содержащая результаты гистологических исследований. Учитывая количество впервые выявленной патологии шейки матки у пациенток этой возрастной группы, включение в скрининг РШМ женщин старше 65 лет является целесообразным.
Заведующая централизованной цитологической лабораторией Винницкого областного клинического онкологического диспансера Алла Васильевна Демчук в докладе «Диагностика заболеваний шейки матки у женщин с выявленной при цитологическом скрининге тяжелой дисплазией эпителия шейки матки» отметила, что скрининг позволяет сформировать группу женщин с предраковой патологией шейки матки, которым необходимо активное наблюдение и лечение. При проведении цитологического скрининга (по Папаниколау в модификации НИР от 2002 г.) в структуре заболеваний шейки матки преобладает ЦИН IІ-ІII и СІS (35 и 17,6% соответственно). Цитологический метод имеет ограничения в дифференциальной диагностике тяжелой дисплазии и РШМ, поскольку отсутствует возможность оценить состояние базальной мембраны. Выводы по гистологическому исследованию основываются на степени атипичных изменений в клетках парабазального и базального слоев плоского эпителия, железистого эпителия с наличием нарушений стратификации.
Чаще преинвазивные неопластические процессы возникают у женщин 20-40 лет, а инвазивный рак – в старшем возрасте – 41-60 лет. Анализ показал, что разница в возрасте пациенток с преинвазивными и инвазивными процессами составляет около 10 лет, это может свидетельствовать о медленном распространении злокачественных клеток в строму органа и возможности своевременного выявления заболевания даже при проведении цитологического исследования с интервалом 3-5 лет.
Усовершенствовать скрининг можно за счет использования методов жидкостной цитологии, стандартизации и автоматизации процессов приготовления и анализа материалов, создания единой компьютерной базы пациенток, подлежащих обследованию, проведения активной просветительской работы через средства массовой информации.
На съезде были рассмотрены организационные вопросы, избрано правление Украинской ассоциации цитопатологов и состав специальных комиссий. Принято решение проводить съезды каждые 3 года, а между ними ежегодно организовывать научно-практические конференции и семинары. По инициативе делегатов съезда принято обращение к ректору Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, профессору Ю.В. Вороненко с просьбой помочь в создании курса или кафедры для базовой и специализированной подготовки цитопатологов на базе НИР, где имелись бы все условия для приобретения необходимых знаний.
Подготовила Екатерина Марушко