24 березня, 2017
Хирургическое лечение на современном этапе развития онкологии
Комплексный взгляд на проблему
1-3 февраля в г. Яремче (Ивано-Франковская область) прошла Научно-практическая конференция с международным участием «Роль хирургического лечения на современном этапе развития онкологии».
В рамках конференции состоялось плановое заседание правления Национальной ассоциации онкологов Украины, а также заседание проблемной комиссии «Онкология» Министерства здравоохранения (МЗ) Украины и Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины и совещание заведующих кафедрами онкологии.
Следует отметить, что конференция отличалась высоким научным уровнем и большим масштабом охваченных тем: наряду с пленарным заседанием в ее программу вошли секции, посвященные актуальным вопросам абдоминальной хирургии, хирургии молочной железы, онкоурологии, онкогинекологии, торакальной хирургии. Помимо собственно хирургических вопросов, были затронуты и другие темы.
Пленарное заседание открыл директор Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого (ИЭПОР) НАН Украины, академик НАН Украины Василий Федорович Чехун докладом «Современный алгоритм молекулярной диагностики для выбора оптимального метода хирургического вмешательства». Он отметил, что онкология ХХI века должна быть индивидуализированной и ее будущее – во все большей персонификации терапевтического процесса. В этом контексте важно четкое видение точек соприкосновения между фундаментальной наукой и клинической практикой, между комплексной диагностикой и персонализированным лечением. Без специальных исследований невозможно предсказать поведение опухоли на начальных стадиях развития – она напоминает некое пушистое существо, которое впоследствии может оказаться либо безобидным котом, либо тигром.
Как известно, на определенных этапах развития организму необходимы онкогены. Жизнь проходит в постоянной борьбе двух генетически детерминированных систем – патологической и физиологической, динамическое равновесие между которыми определяет здоровье организма. Важно использовать современные научные знания, чтобы помочь врачу бороться с опухолью. Это однозначно помогает выбрать оптимальный терапевтический подход, предсказать его эффективность. Современные исследования позволяют увидеть энергетический, метаболический ресурс опухоли, идентифицировать нарушения в сигнальных путях. При проведении диагностических исследований должны учитываться процессы, происходящие внутри опухолевой клетки, межклеточные взаимодействия, состояние внеклеточного матрикса. Опухоль генетически гетерогенна, и целый ряд факторов – гипоксия, хемокины, активация иммунных клеток, ангиогенез и др. – определяют, какой клон опухолевых клеток будет доминировать, как будет происходить его рост и процесс метастазирования. В зависимости от влияния микроокружения одна и та же опухоль может развиваться разными путями.
Сегодня лабораторная диагностика становится партнером онкохирурга, поскольку объем хирургического вмешательства, возможности реконструкции, особенности послеоперационной тактики напрямую связаны с результатами молекулярно-генетических исследований. Во всем мире разрабатываются и совершенствуются интегративные методы диагностики. В последние годы повышенный интерес ученых вызывают циркулирующая опухолевая ДНК, циркулирующие опухолевые клетки, а также десмосомы, благодаря которым возможна горизонтальная передача факторов генетического регулирования.
В Институте разработаны методы исследования микро-РНК, которые позволяют анализировать состояние организма и метаболизм опухоли. Молекулы микро-РНК консервативны, регулируют уровень экспрессии генов и позволяют прогнозировать развитие онкологического процесса, чувствительность опухоли к лучевой, химио- и гормональной терапии. По результатам этих исследований в Институте получены 5 патентов; разработаны панели микро-РНК для диагностики ряда онкологических заболеваний.
В аспекте индивидуализации лечения все большую актуальность приобретает изучение нарушений метаболизма железосодержащих белков, которые играют важную роль на различных этапах канцерогенеза. Пролиферирующая опухолевая клетка нуждается в большом количестве ионов железа для своей жизнедеятельности. Существенные различия в уровне железосодержащих белков в разных опухолях могут быть использованы для оценки агрессивности злокачественного процесса. Соединение химиопрепарата с наночастицами железа позволило синтезировать нанокомпозит – «Ферроплат», который, с одной стороны, подлежит управлению магнитным полем, с другой – обеспечивает активное поглощение цитостатика опухолевыми клетками. В доклинических исследованиях получены впечатляющие результаты, свидетельствующие об изменении фармакокинетики и фармакодинамики, снижении нефротоксичности и эффективном накоплении действующего вещества нанокомпозита в опухоли. Доказаны преимущества использования новой лекарственной формы для повышения избирательности действия цитостатиков и преодоления медикаментозной резистентности.
Академик В.Ф. Чехун напомнил: хирургическое удаление опухоли – лишь часть лечения. Еще на этапе хирургического вмешательства следует рассматривать возможность назначения пациентам противоопухолевых аутовакцин, особенно в тех случаях, когда есть основания предполагать, что опухоль будет устойчива к стандартной химиотерапии. Способность аутовакцин достоверно увеличивать безрецидивную выживаемость больных раком желудка, колоректальным раком, раком грудной железы подтверждена рандомизированными исследованиями. В январе текущего года за разработку и использование противоопухолевых вакцин коллектив авторов ИЭПОР был удостоен Государственной премии Украины в области науки и техники.
Современные подходы к хирургическому лечению РЖ рассмотрел ректор Донецкого национального медицинского университета НАМН Украины, председатель правления Национальной ассоциации онкологов Украины, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Васильевич Думанский. По его словам, в Украине существуют проблемы с ранней диагностикой РЖ, связанные с дефицитом диагностической аппаратуры. При высоких показателях заболеваемости у 80-82% украинцев диагностируется III-IV стадия РЖ, 5-летняя выживаемость не превышает 15%. Если за рубежом основной акцент сделан на профилактике и ранней диагностике РЖ, в Украине необходимы концептуальные решения, связанные с оптимизацией лечения запущенных форм заболевания.
В первую очередь речь идет об обеспечении функциональной полноценности: способ формирования анастомоза в конечном итоге определяет качество жизни пациента. Важна и техническая сторона выполнения хирургического вмешательства – совершенствуются технические приемы, препятствующие распространению опухолевых клеток в культю желудка при резекции либо за его пределы при тотальном удалении органа.
История хирургического лечения РЖ насчитывает более 130 лет, а первое сообщение о хирургической операции на желудке (удаление ножа при ранении) датируется еще 1635 г. Первенство в успешном лечении РЖ принадлежит Теодору Бильроту, который в 1881 г. в течение 3 мес выполнил три успешные операции по поводу антрального рака. Первая из них вошла в историю хирургии как операция по методу «Бильрот I». Первая успешная гастрэктомия при распространенном РЖ была выполнена в 1897 г. швейцарским хирургом Шляттером под эфирным наркозом и длилась 2,5 ч. Вдохновленный результатом лечения, хирург не выпускал пациентку из клиники в течение 14 мес; она умерла от рецидива заболевания спустя 17 мес после операции.
Сегодня гастрэктомия выполняется в 70-80% всех резектабельных случаев РЖ. Эти хирургические вмешательства, являясь сложными как для пациента, так и для хирурга, дают наихудшие функциональные результаты в сравнении с другими типами радикальных операций. Совершенствование хирургических методов практически не повлияло на отдаленные функциональные результаты лечения: большинство больных, оставаясь трудоспособными в начале лечения, со временем становятся инвалидами в связи с тяжелыми функциональными нарушениями пищеварения. Эффективность большинства предложенных методик оставляет желать лучшего, приводя в значительном количестве случаев к таким осложнениям, как рефлюкс-эзофагит и демпинг-синдром.
В связи с этим, как подчеркнул профессор Ю.В. Думанский, заключительный этап операции, направленный на реконструкцию желудочно-кишечного тракта, имеет наибольшее значение для пациента.
Ранее несостоятельность анастомоза была одним из наиболее распространенных осложнений – по этой причине погибало до 25% больных. С развитием реконструкции предложен ряд подходов, которые можно разделить на 3 группы:
· методы формирования искусственных резервуаров, замещающих желудок;
· методы с анастомозом по Ру для профилактики рефлюкса тонкокишечного содержимого;
· пластические методы профилактики демпинг-синдрома с помощью тонкой или толстой кишки.
По мнению большинства авторов, гастропластические операции имеют явные преимущества по функциональным результатам.
Радикальность современной хирургической операции при РЖ предполагает проведение гастрэктомии или субтотальной резекции (проксимальной/дистальной) в сочетании с лимфаденэктомией в объеме D2. В последние годы в ведущих клиниках мира послеоперационная летальность после гастрэктомий не превышает 3-5%, а частота несостоятельности анастомоза составляет около 1%.
Докладчик обсудил преимущества методики гастрэктомии с муфтообразным антирефлюксным пищеводно-тонкокишечным и поперечно-продольным межкишечным анастомозом. Эта операция широко используется, является универсальной и обеспечивает хорошие функциональные результаты. В качестве прототипа при ее разработке академик Г.В. Бондарь использовал методику Гиляровича; впоследствии были добавлены определенные этапы. В общей сложности Донецким противоопухолевым центром под руководством академика Г.В. Бондаря проведено более 5 тыс. различных хирургических вмешательств по поводу РЖ.
При мобилизации желудка для предотвращения имплантационных метастазов и повышения радикализма операции производится заблаговременная перевязка сосудов желудка, его прошивание механическим швом по линии резекции с дальнейшим удалением и лимфаденэктомией. На завершающем этапе операции при низком расположении дна культю разворачивают таким образом, чтобы малая кривизна была расположена спереди. После наложения желудочно-тонкокишечного анастомоза формируется жом, для чего культю желудка окутывают петлей тонкой кишки. Эта манипуляция повышает надежность операции и изолирует культю от окружающих органов и тканей. С использованием этого подхода прооперировано более 2 тыс. пациентов, общая послеоперационная летальность составила 5,4%, после радикальных вмешательств – 4,5%.
При II-III стадиях рака антрального отдела желудка и экзофитных опухолях средней трети желудка предложена субкардиальная резекция. В этом случае после полной мобилизации орган пересекается на уровне свода – вместе с пищеводом остается 2-3 см стенки желудка. Далее накладывается муфтообразный анастомоз между оставшейся частью желудка и отводящей петлей тонкой кишки (или отводящей и приводящей петлями). В итоге создается искусственный резервуар, заменяющий желудок. Такая резекция выполнена у 235 больных, послеоперационная летальность составила 5,9%.
Профессор Ю.В. Думанский отметил, что в мире разработано более 80 способов наложения пищеводно-кишечного анастомоза, более 200 способов резекции желудка, выполняется лимфодиссекция в объеме от D1,5 до D4. Обилие методик свидетельствует об отсутствии золотого стандарта. В то же время использование пластических приемов на восстановительном этапе операции позволяет расширить показания к хирургическому лечению РЖ, решить проблему ранних гнойно-воспалительных осложнений и улучшить отдаленные функциональные результаты. Отсутствие тяжелых нарушений пищеварения в отдаленном послеоперационном периоде является ключевым фактором для восстановления трудоспособности пациента и обеспечения высокого качества его жизни.
О задачах и перспективах онкохирургии в постиндустриальную информационную эру рассказал главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Онкология», заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Ковалев. Он напомнил, что исторически отношение к хирургическому методу в онкологии колебалось между двумя полярностями – от отрицания до явной переоценки. «За всю свою жизнь я не наблюдал ни единого случая излечения рака путем ампутации, равно как и не знал никого, кому бы это удалось», – писал Леонард из Бертипальи, самый влиятельный хирург ХV века. Однако в «Словаре практикующего хирурга» за 1836 г. уже значилось: «При лечении рака средствам, принимаемым внутрь, доверия мало, а то и вовсе никакого, так что не остается ничего, кроме полного удаления пораженной части». За последние 50 лет онкохирургия стремительно развивалась, резко уменьшилось количество пробных лапаротомий (с 50 до 3%), увеличилось количество операций у лиц старше 80 лет (с 20 до 57%), существенно снизилась послеоперационная смертность (с 8,7 до 0,7%). Глобальные изменения постиндустриальной информационной эры затронули не только лекарственные методы лечения, но и непосредственно повлияли на онкохирургию. В ХХI веке пришло понимание того, что хирургические методы неразрывно связаны с молекулярной биологией опухоли.
Профессор А.А. Ковалев подчеркнул: современная онкохирургия не является хирургией в классическом понимании, но выходит далеко за ее пределы. Если в общей и эстетической хирургии, ортопедии, кардиохирургии результаты операций прогнозируемы, предсказать отдаленные последствия онкохирургического вмешательства практически невозможно, а роль хирурга объемна и многопланова. Онкохирург принимает участие в диагностике и стадировании опухоли, в реконструкции, реабилитации, профилактике и паллиативном лечении, может специализироваться на сосудистом доступе, выполнении циторедуктивных операций, удалении метастазов, лечении осложнений и ургентных состояний.
В большинстве случаев операция не излечивает, а модифицирует естественную историю опухоли. На этапе клинической манифестации рака в организме пациента обычно присутствуют 4 вида новообразований: первичная опухоль, метастазы, образованные доминантными клонами на поздней стадии роста опухоли, метастазы, образованные недоминантными клонами, а также минимальная остаточная болезнь (циркулирующие опухолевые клетки, «дремлющие» метастазы). Сегодня известны несколько типов метастатических ниш: в костном мозге, периферических органах, а также в зоне первичной опухоли, куда возвращаются мигрирующие опухолевые клетки, обогащенные факторами роста и провоспалительными цитокинами. Хирургическая рана может рассматриваться как отдельная метастатическая ниша, поскольку процессы заживления раны способствуют инвазии опухолевых клеток. Лапаротомия приводит к мобилизации эндотелиальных клеток-предшественников, снижает активность Т-лимфоцитов, резко увеличивает количество циркулирующих опухолевых клеток и опухолевой ДНК, повышает выработку факторов роста, провоспалительных цитокинов и коагуляционный потенциал. Таким образом, онкологическая операция обладает системным эффектом.
Эволюция хирургических технологий движется в сторону снижения инвазивности, что существенно уменьшает риски, связанные с операционной раной. Это целый ряд технологий – лапароскопия, робот-ассистированная хирургия, эндоскопические вмешательства; в развитых странах приобретают распространенность высокотехнологические гибридные операционные. В клинике Гонконга один хирург проводит в день до 58 торакоскопических резекций легкого. В сентябре 2001 г. профессор Жак Мареско выполнил первую дистанционную робот-ассистированную операцию пациентке, которая при этом находилась на другом континенте. Практикуется интраоперационная навигация с помощью введения флуоресцентных белков, маркирующих опухоль, что позволяет выявить и удалить микросателлиты опухоли, в том числе в плевральной и брюшной полости. Создан метаболический скальпель с масс-спектрометрией: по анализу дыма из операционной раны скальпель определяет наличие опухолевых метаболитов и помогает обеспечить молекулярно чистый край резекции.
Клиническая стадия существенно влияет на выживаемость онкологических больных, но даже на ранних стадиях выживаемость при разных молекулярно-генетических подтипах значительно различается. Выявление разных подтипов опухолей по-разному влияет на действия хирурга. Например, мутация гена BRAF при КРР связана с неблагоприятным прогнозом, поэтому резекция одиночных метастазов КРР в печени бессмысленна – таким больным показано консервативное лечение.
Информационная эра – это еще и ряд административных решений, направленных на улучшение обмена данными. В 2000 г. S. Powsner и соавт. опубликовали статью «Клиницисты живут на Марсе, а патологи на Венере», подчеркнув коммуникационный разрыв между представителями этих специальностей: оказалось, что хирурги неправильно понимают патоморфологов в 30% случаев.
В завершение выступления докладчик подчеркнул: мастерство онкохирурга непосредственно влияет на прогноз для пациента, и этот фактор строго индивидуален. Только хирург способен принять индивидуальное решение, только имея высокую квалификацию, он сможет адекватно выполнить онкологическую операцию. Исследования показали, что стандартизация хирургической техники позволит повысить выживаемость больных больше, чем адъювантная ХТ. Согласно зарубежным стандартам, онкохирурги должны иметь соответствующий сертификат, который выдается после 12-летнего обучения. В течение минимум 2 лет после получения сертификата обязательны мастер-классы и супервизия, и минимум 50% всех операций, выполненных за этот период, должны быть онкохирургическими. Президент ASCO 2011 г. George Sledge настаивает на необходимости включения в курс обучения онкохирургов результатов последних фундаментальных трансляционных и клинических исследований.
В нашей стране порядок взаимодействия между представителями общелечебной сети и онкохирургами регламентируется приказами МЗ Украины. В соответствии с ними специализированное радикальное онкологическое лечение должно проводиться только в специализированных центрах. Онкологические больные не должны оперироваться в учреждениях общелечебной сети – там осуществляется первичная диагностика, симптоматическое лечение и оказывается ургентная помощь.
Возможности хирургического лечения метастазов в головном мозге (ГМ) рассмотрел главный онконейрохирург НАМН Украины, главный научный сотрудник отдела нейроонкологии Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Давидович Розуменко. По его словам, метастазирование опухолей в ГМ рассматривается как один из естественных этапов онкологического процесса; чем дольше длится онкологическое лечение, тем с большей вероятностью происходит метастазирование. Показатель заболеваемости метастатическими опухолями ГМ в мире составляет 12-24 случая на 100 тыс. населения, в Украине – 2 на 100 тыс. Почти в 80% случаев причинами метастазирования в ГМ у мужчин являются опухоли легкого, толстой кишки и почек, у женщин – рак молочной железы, легкого, толстой кишки, а также меланома; в той или иной степени вероятности в ГМ могут метастазировать любые опухоли. Условно выделяют синхронные, синхронно-метахронные и метахронные метастазы в ГМ. Чаще всего метастазы локализуются в лобной доле и гемисфере мозжечка (23%), теменной (21%) и височной доле (19%), реже в затылочной доле (10%) и еще реже имеют другую локализацию. Приблизительно в 60% случаев выявляются одиночные метастазы; олиго- и множественные метастазы выявляются в 25 и 15% соответственно. В развитых странах чаще встречаются множественные метастазы в ГМ, что связано с большей продолжительностью жизни онкологических больных.
На основании обследования современными методами визуализации (с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии – МРТ, функциональной МРТ, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, магнитно-резонансной спектроскопии/ангиографии/трактографии) определяется тактика лечения. Это может быть хирургическое лечение, лучевая терапия или радиохирургия, ХТ, интенсивная или поддерживающая терапия. При хирургическом лечении удаление опухолевого очага должно осуществляться с учетом топографических взаимоотношений со смежными функционально и жизненно важными структурами. Чтобы сохранить основные структуры и функциональную значимость каждого участка мозга и не повредить его во время операции при удалении метастазов ГМ, в клинике, которую представляет докладчик, применяется система нейронавигации. До операции все данные исследований (МРТ, МР-трактографии, МР-ангиографии) вводятся в компьютерную программу, где объединяются с получением 3D-компьютерной модели ГМ, опухоли, сосудов, трактов, функциональных зон. Во время хирургического вмешательства инструменты направляются системой нейронавигации, каждое движение отслеживается. Для проведения оперативных вмешательств на функционально важных зонах ГМ используется полупроводниковый хирургический лазер, если вдали от них – обычная микрохирургия, но всегда под контролем нейронавигации. Лазер повышает точность вмешательства, может использоваться для лазерной вапоризации или термодеструкции, обеспечивает оптимальный интраоперационный гемостаз. При помощи лазера выходной мощностью 30 Вт в клинике проведено 214 операций, и еще 40 – с использованием лазера выходной мощностью 7 Вт.
По опыту отдела нейроонкологии, который возглавляет В.Д. Розуменко, внедрение лечебных мероприятий, включающих хирургическое удаление опухоли с применением навигационных и лазерных технологий, а также комплекс восстановительного лечения, привело к увеличению количества больных с индексом по шкале Карновского 70 баллов и выше в послеоперационном периоде с 45,3 до 86,5%.
Как представитель правления Национальной ассоциации онкологов Украины, о ее задачах и перспективах развития рассказал главный врач Национального института рака (НИР) Андрей Петрович Безносенко. Он напомнил, что Национальная ассоциация онкологов создана в мае прошлого года на ХIII Съезде онкологов Украины. Вопреки всем сложностям, Украина движется в направлении внедрения страховой медицины. Исходя из опыта западных стран, профессиональная медицинская ассоциация представляет собой часть системы медицинского страхования, выступая в качестве контролирующего органа. В Украине ведущим онкологическим учреждением является НИР, также насчитывается более 20 кафедр, на которых проводится додипломное и последипломное обучение онкологов, более 30 онкологических диспансеров, в которых проходят лечение свыше 70% онкологических больных и работают около 1,5 тыс. онкологов – но при этом нет единого онкологического пространства. Миссия ассоциации – объединение и поддержка своих членов в развитии онкологической науки и практики во благо онкологических больных. Среди многочисленных функций ассоциации – разработка и совершенствование нормативных актов, юридическое и информационное сопровождение членов ассоциации, формирование кадрового состава органов управления, контроль качества оказания медицинской помощи, организация и проведение независимых экспертиз в сложных клинических ситуациях и др. Завершая свое выступление, А.П. Безносенко отметил, что Национальная ассоциация онкологов Украины к настоящему моменту насчитывает 300 активных членов, и призвал всех присутствующих присоединиться к ее работе.
Хирургическому лечению больных меланомой кожи посвятил свое выступление заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и терапии и радиационной медицины Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачевского, доктор медицинских наук, профессор Игорь Иосифович Галайчук. Он напомнил, что в лечении меланомы кожи хирургический метод играет ключевую роль, используется при диагностике и для радикального удаления поверхностных меланом, в составе комбинированного лечения, при удалении метастазов, а также в профилактических целях.
Поверхностная скарификационная биопсия с цитологическим исследованием мазков позволяет диагностировать меланому в течение 40-60 мин. Это ценный метод для клинической практики. Поверхностные меланомы подлежат удалению без промежуточного этапа эксцизионной биопсии, профилактическая лимфаденэктомия не проводится, контроль регионарного лимфатического коллектора осуществляется регулярным ультразвуковым сканированием. Неоадъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ) выполняется при опухолях больших размеров, прогностически неблагоприятных; она позволяет получить частичный регресс и выполнить радикальное или условно радикальное хирургическое вмешательство (часто онкопластическое) с последующим диспансерным наблюдением.
Учитывая риск прогрессирования прогностически неблагоприятной меланомы и актуальность противоопухолевых аутовакцин для этой категории больных, профессора И.И. Галайчук и В.В. Бигуняк в конце 2016 г. инициировали совместное исследование, посвященное разработке технологических основ криоконсервации опухолевых тканей и создания криобанка на базе Института биомедицинских технологий (г. Тернополь). Криоконсервированные ткани предполагается использовать для последующего изготовления аутовакцин в ИЭПОР. На данном этапе исследования ткани сохраняются при -196 и -20°С, анализируется их морфологическая сохранность в течение разного времени при использовании разных криопротекторов.
При наличии резектабельных метастазов перед хирургическим лечением проводится короткий курс ХЛТ с целью обеспечить абластичность операции. В ходе операции удаляется первичная опухоль, затем блок опухоли с регионарными метастазами, далее юкстарегионарные метастазы. Докладчик представил необычные клинические случаи, демонстрирующие непредсказуемый характер меланомы. В 2001 г. у пациента 34 лет через 1 год после удаления меланомы на коже спины развился метастаз в селезенке. Проведенная спленэктомия оказалась радикальной операцией – пациент жив спустя 16 лет без каких-либо признаков прогрессирования. У другого пациента выявлены множественные метастазы меланомы на туловище и конечностях; после полихимиотерапии (CVD) и диагностической эксцизии 3 опухолей подтверждено наличие BRAF-мутации, но пациент не имел доступа к таргетной терапии. В итоге в феврале 2014 г. больному проведена циторедуктивная операция с удалением 28 метастазов с пахово-бедренной лимфаденэктомией справа, и далее – 8 курсов ХТ (доцетаксел, карбоплатин). Ремиссия продолжалась 9 мес, после чего выявлен метастаз между сухожилиями мышц – сгибателей предплечья, который удален после ХЛТ. Впоследствии у пациента появлялись отдельные метастазы, подлежащие хирургическому лечению. Метастатический очаг ограничен фиброзной капсулой, что привело к «хронизации» течения меланомы и, по мнению автора, объясняется лимфогенным метастазированием. Докладчик подчеркнул, что умелое сочетание ХЛТ с радикальными операциями требует определенного опыта, но позволяет достичь продолжительной ремиссии у больных c метастатической меланомой. Активный мониторинг состояния больного с использованием ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, самообследования способствует своевременному выявлению резектабельных метастазов.
Медико-организационные подходы к управлению качеством в онкологическом учреждении рассмотрел руководитель центра науки, медицинских инноваций и мониторинга клинической больницы «Феофания», доктор медицинских наук, профессор Андрей Степанович Котуза. По его словам, управление качеством предполагает непосредственное влияние на оказание медицинской помощи путем последовательной реализации управленческих функций, таких как планирование, улучшение организации, управление и контроль. Главный врач онкологического центра и его заместитель могут и должны влиять на факторы, воздействующие на систему управления качеством:
• нарушения логической последовательности действий на диагностическом и лечебном этапах;
• отсутствие преемственности лечебно-диагностического процесса между всеми его участниками;
• отсутствие четкой и понятной системы контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи;
• занижение влияния главных внештатных областных, районных, городских онкологов.
Стандарт ISO9001 предполагает четкую структуру управления качеством в онкологическом центре. К сожалению, многие учреждения обеспечивают контроль качества только перед аккредитацией, и имеющиеся документы не «привязаны» к реальным процессам. Система управления качеством не может существовать только «на бумаге» – это неизбежно ведет к ухудшению качества онкологической помощи. В связи с этим докладчик обсудил перечень проблем и мер, которые могут быть предприняты и заслуживают рассмотрения в отдельной публикации – особенно в преддверии внедрения страховой медицины.
Продолжение следует.
Подготовила Катерина Котенко
Фото автора