24 березня, 2017
Неоадъювантная терапия при раке молочной железы: мнение специалиста
Проведение неоадъювантной терапии при раке молочной железы (РМЖ) преследует такие цели: уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов, уменьшение объема оперативного вмешательства, а также определение чувствительности опухоли к химиопрепаратам. Свое мнение о роли неоадъювантной терапии при РМЖ высказал областной внештатный маммолог Хмельницкой области, заведующий хирургическим отделением № 1 Хмельницкого областного онкологического диспансера Игорь Гарриевич Дробнер.
– Как часто Вы проводите неоадъювантную терапию при РМЖ?
– Неоадъювантная терапия проводится достаточно часто. Множество пациенток в нашей стране обращаются к врачу, когда заболевание уже не на первой стадии, и поэтому им показана неоадъювантная терапия. Мы знаем, что неоадъювантные режимы химиотерапии (ХТ) очень важны для уменьшения размеров опухоли и регионарных метастазов, что дает возможность выполнить органосохраняющую операцию.
– Какие цели Вы преследуете при проведении неоадъювантной терапии?
– Основные цели неоадъювантной терапии – это уменьшение опухоли, изменение стадии заболевания, а также облегчение выполнения последующего хирургического вмешательства, как минимум – сокращение его объема.
– Какие критерии оценки эффективности неоадъювантной терапии Вы используете?
– Обычно проводится от 2 до 6 циклов ХТ, результат лечения в неоадъювантном режиме оценивается по итогам измерения опухоли до и после терапии. Размер опухоли – это основной критерий, на который имеет смысл опираться и который является наиболее объективным. Несомненно, есть и другие критерии – уменьшение регионарных метастатических очагов, морфологический ответ.
Если признаки прогрессирования наблюдаются уже после первого цикла, то, соответственно, следует прервать ХТ либо перейти на другую схему ХТ или другой вид лечения, или выполнить оперативное вмешательство.
Эффективность терапии мы можем оценить по результатам патоморфологического исследования. При морфологическом исследовании уже удаленной опухоли необходимо оценивать повреждение ткани опухоли химиотерапевтическими препаратами. Есть патоморфологические факторы, которые имеют важное прогностическое значение, и основной из них – это полный морфологический ответ (полная морфологическая регрессия), отображающий результат проведения неоадъювантной ХТ или другого вида неоадъювантного лечения.
При выраженном морфологическом ответе мы и в послеоперационном, то есть в адъювантном, режиме можем использовать тот же вариант ХТ. Если ответ нас не удовлетворяет, то схему лечения следует изменить. Крайне редко неоадъювантная ХТ выполняется наряду с другими видами лечения (радио- или гормональной терапией), поэтому нужно смотреть на их взаимодействие и эффективность.
– Существует мнение, что наиболее агрессивные опухоли, например трижды негативные, HER2 положительные, требуют обязательного проведения неоадъювантной терапии.
– Да, это так. Пациентам с такими опухолями обязательно назначают неоадъювантную терапию, и чем агрессивнее вид опухоли, тем больше показаний к ее проведению. Но не только подобные опухоли требуют проведения неоадъювантных курсов лечения. К примеру, при люминальном раке типа А у пациенток в менопаузе, особенно при высоком уровне экспрессии Ki‑67, в течение 3-6 мес применяют неоадъювантно гормонотерапию ингибиторами ароматазы или антиэстрогенами. Антиэстрогены в данной ситуации менее эффективны: ряд исследований говорят о том, что положительный эффект наблюдается только у 50% подобных пациентов.
– Можно ли утверждать, что преимущества неоадъювантной терапии в Украине недооценены?
– Скорее всего, все зависит от взглядов доктора, который проводит это лечение. Я далек от мысли, что это как-то недооценено, потому что на территории нашей страны неоадъювантная терапия достаточно широко распространена. Она есть в стандартах, которыми пользуются все доктора, и эти стандарты внедрены достаточно давно. Она также есть в европейских и американских стандартах; помимо химио- и гормонотерапии туда включено и проведение таргетной терапии. Таргетная терапия является весьма эффективной. Так, при HER2 положительном раке применение трастузумаба и доцетаксела, по данным клинических исследований, дает гистологически полный ответ более чем у 40% пациенток.
– Почему некоторые специалисты не прибегают к проведению данной терапии?
– Очень важно содружество химиотерапевта и хирурга. Есть много данных, которые говорят о том, что неоадъювантная терапия не оказывает особого влияния на продолжительность жизни, но существенно влияет на объем оперативного вмешательства. На сегодняшний день наблюдается тенденция к тому, чтобы обеспечить пациенткам высокое качество жизни. Доктор, который об этом думает, хочет выполнить более щадящую, органосохраняющую операцию, стремится сохранить обе молочные железы и добиться достаточно хорошего косметического эффекта. Для этого нужно обращать особое внимание на неоадъювантную ХТ, которая как раз таки позволяет повысить уровень и количество органосохраняющих и реконструктивных операций и тем самым улучшить качество жизни.
– Стоит ли рассматривать неоадъювантную терапию как один из основных этапов терапии пациенток с РМЖ?
– Конечно да. Мнение о том, что основным методом лечения является хирургический, не соответствует действительности. Все больше данных говорит в пользу того, что при РМЖ хирургический метод будет иметь все меньшее значение и более важной будет химио-, гормоно- и таргетная терапия. Действительно, хирургическое вмешательство не является основным видом лечения при РМЖ. Это все-таки местное воздействие, в то время как многие формы РМЖ расцениваются как системное заболевание. Различные опухоли по-разному отвечают на ХТ. При действительно агрессивных формах, таких как трижды негативные, которые характеризуются неблагоприятными отдаленными результатами, опухоль хорошо отвечает на ХТ, но период ремиссии достаточно короткий, и в этом случае мы влияем исключительно на качество жизни.
– Были ли в Вашей клинической практике интересные случаи, связанные с проведением неоадъювантной терапии?
– К нам пришла возрастная пациентка в глубокой менопаузе с наличием метастазов в надключичных лимфатических узлах, что расценивается как IV стадия заболевания. На протяжении 4 мес она получала антиэстроген в паллиативном режиме. А когда пациентка пришла на контроль, оказалось, что режим, который расценивался как паллиативный, был неоадъювантным, что позволило провести ей оперативное вмешательство. Продолжительность жизни этой пациентки составила более 5 лет. Я думаю, у каждого доктора есть в арсенале подобные случаи, когда пациенту назначалось лечение в паллиативном режиме, которое в итоге оказывалось неоадъювантным.
Подготовила Екатерина Марушко