22 березня, 2017
Эндоскопическая диагностика и эндоскопическая хирургия толстой кишки: нюансы и акценты
В рамках IV Съезда колопроктологов Украины состоялось заседание секции «Эндоскопическая диагностика и эндоскопическая хирургия толстой кишки». В ходе мероприятия были освещены специфические особенности проведения эндоскопических исследований, а также достижения и перспективы развития современной эндоскопии.
Открыл заседание секции президент Ассоциации врачей-эндоскопистов Украины, заведующий отделением эндоскопической диагностики и малоинвазивной хирургии Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, доктор медицинских наук Владимир Иванович Никишаев, который провел мастер-класс «Пути улучшения диагностики и лечения неоплазий толстой кишки. Особенности выполнения и возможности современной колоноскопии». Докладчик сконцентрировал внимание публики на самых важных составляющих успешной колоноскопии (КС), представив результаты новейших зарубежных исследований.
Точность и безопасность эндоскопической диагностики толстой кишки во многом зависят от техники осмотра. По данным исследования J.E. East и соавт. (2011), осмотр печеночного изгиба, слепой и восходящей кишки в положении на левом боку, поперечной кишки – в положении на спине, селезеночного изгиба и нисходящей кишки в положении на правом боку позволяет увеличить выявление полипов с 34 до 52%.
Не показано убедительных преимуществ узкоспектральной эндоскопии (NBI) по сравнению с использованием эндоскопа с высокой разрешающей способностью – HD (Cochrane Database Syst Rev., 2012). Большое мультицентровое исследование, проведенное C.J. Rees и соавт. (2016), демонстрирует, что NBI не может в настоящее время рекомендоваться для применения в обычной клинической практике. По данным метаанализа, проведенного японскими учеными в 2012 г., частота выявления аденом при осмотре системой Lucera была выше по сравнению с системой Exera и при использовании HD‑эндоскопии по сравнению с другими системами.
Получены убедительные доказательства того, что выполнение тотальной хромоскопии значительно увеличивает число пациентов с обнаруженными неоплазиями в толстом кишечнике (S.R. Brown et al., 2010). В этом исследовании частота выявления с помощью хромоскопии малых полипов увеличилась на 90%, а малых полипов, способных трансформироваться в рак, – примерно на 30%.
В противовес этим данным, рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) 2014 г. говорят о нецелесообразности рутинного использования хромоэндоскопии в связи с отсутствием доказательств, подтверждающих увеличение частоты выявления новообразований с высокой степенью дисплазии.
В.И. Никишаев уделил внимание ответам на распространенные вопросы, с которыми сталкиваются врачи в клинической практике. Он предлагает удалять или маркировать маленькие полипы, выявленные при введении колоноскопа, чтобы не затрачивать время на их поиск при выведении аппарата. По данным специальной программы по сохранению и внедрению в практику ценных эндоскопических инноваций, которая проводится Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE PIVI), все полипы, локализованные проксимально от сигмовидной кишки, и все аденомы, независимо от их местоположения, должны быть удалены. После удаления полипов размером <5 мм контрольная КС проводится через 3 года. Согласно американским рекомендациям, для аденом размером ≥6 мм и поверхностных поражений углубленного типа (0-II c) методом выбора является резекция слизистой оболочки. Типичные гиперпластические полипы размером ≤5 мм, находящиеся в дистальной части толстой кишки, могут быть оставлены без лечения.
При выявлении сложных для удаления полипов больших размеров предпочтительно сделать фото/видеозапись новообразования и проконсультироваться с более опытными эндоскопистами относительно дальнейшей тактики лечения. Это важно, поскольку при неполном удалении аденомы остаточная опухолевая ткань может прогрессировать до злокачественной. Исследования D.J. Robertson и соавт. (2008) показали, что в 19-27% случаев межинтервального рака опухоли локализованы в той же части толстой кишки, что и полипы до удаления. При обследовании пациентов после удаления больших полипов на широком основании (>2 см) у 17,6% при контроле была выявлена остаточная опухоль. По результатам японских исследований 2015 г., удаление больших колоректальных неоплазий единым блоком достоверно снижает частоту рецидивов. Поэтапная резекция является главным фактором риска развития местного рецидива.
Согласно результатам японского исследования, проведенного в 2014 г. S.Tanaka и соавт., хирургическое лечение раннего колоректального рака обеспечивает 5-летнюю выживаемость в 94% случаев для стадии 0 и 90,6% для стадии I, а после эндоскопического лечения – в 92,7% случаев. Оптимальный метод лечения раннего рака выбирают на основе оценки удаленного единым блоком материала. Также лучше избегать проведения биопсии для дифференциальной диагностики аденомы и аденокарциномы. В случае повреждений поверхностного типа биопсия в качестве предоперационной диагностики может привести к фиброзу в подслизистом слое, и последующее эндоскопическое лечение будет затруднено. Для больших поражений, таких как LST-G, которые во многих случаях являются «раком в аденоме», простая биопсия может быть непоказательной для патоморфологического заключения. Таким образом, диагноз, основанный на оптической биопсии с увеличением (гистологический диагноз с помощью эндоскопии без щипцовой биопсии), является более точным.
Доклад заведующей отделом эндоскопии Киевского городского консультативно-диагностического центра, члена президиума Ассоциации врачей-эндоскопистов Украины Елены Олеговны Врублевской был посвящен вопросам влияния подготовки кишечника к КС на качество проведения обследования, необходимым мероприятиям для повышения ее эффективности, особым условиям очистки кишечника у пациентов с сопутствующей патологией и действиям врача при неадекватной подготовке пациента к этой манипуляции.
Неадекватная подготовка кишечника приводит к снижению качества визуализации слизистой оболочки, пропускам неоплазий, увеличению затрат, связанных с повторным обследованием. В протоколе КС врач-эндоскопист должен обязательно указывать метод (препарат, который использовался для очищения толстой кишки) и качество подготовки (адекватная/неадекватная), оценивая ее с помощью соответствующих шкал. Согласно данным Американской рабочей группы, подготовка считается адекватной, если позволяет, учитывая технические ограничения, выявлять полипы <5 мм; показатель адекватной подготовки должен составлять по меньшей мере 85%.
Подготовка к КС состоит из 2 основных этапов – диеты и очистки. Было отмечено, что соблюдение бесшлаковой диеты за 1-2 дня до начала подготовки кишечника препаратами на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) позволяет добиться хорошего (45%) и отличного (55%) результата. Очистка кишечника может быть проведена путем перорального лаважа или сочетания слабительных средств с очистительными клизмами. Разработана методика подготовки к проведению КС с помощью препаратов ПЭГ. Важно помнить, что препараты ПЭГ противопоказаны при кишечной непроходимости и перфорации кишки.
Подготовка слабительными и клизмами – трудоемкий процесс, не гарантирующий качественной очистки кишечника (25-40% неадекватной подготовки), но применение клизм оправданно в случаях недостаточной очистки дистальных отделов толстой кишки у пациентов с нефункционирующим дистальным отделом толстой кишки, при непереносимости препаратов для антеградного лаважа, а также при кишечной непроходимости. Пациенты с различными сопутствующими патологиями требуют более тщательного индивидуального подхода и особых условий подготовки.
Е.О. Врублевская озвучила алгоритм действий при неадекватной подготовке пациента.
1. Предварительная оценка качества подготовки проводится в ректосигмоидном отделе, и если она признана неадекватной, вмешательство прекращается/переносится, либо проводится дополнительная очистка с последующим выполнением КС.
2. Если исследование выполнено при неадекватной подготовке, рекомендуется повторить его в течение года, однако если заподозрена неоплазия, повторная КС должна быть проведена в более короткие строки.
3. Объемные клизмы можно попытаться применить пациентам, у которых, несмотря на соблюдение предписанного режима очистки, наблюдается наличие кала.
В завершение выступления докладчик сравнила последние руководства ESGE (2013) и ASGE (2015) по подготовке кишечника к КС, отметив, что в американских рекомендациях преобладают индивидуально направленные мероприятия, а в европейских – обобщенные. В то же время большинство рекомендаций, таких как применение бесшлаковой диеты, использование сплит-дозы препарата для очистки кишечника, являются общими, отличается лишь рекомендованный прокинетик для уменьшения побочных эффектов – европейское руководство предлагает итоприд, американское – метоклопрамид.
Новым технологиям эндоскопической диагностики и малоинвазивного лечения опухолей толстой кишки, расположенных латерально, был посвящен доклад заведующего отделением эндоскопии и малоинвазивной хирургии Медицинского центра «Универсальная клиника «Оберіг», кандидата медицинских наук Владислава Александровича Яковенко. Он подчеркнул значимость высококачественной КС в диагностике данных образований, а также акцентировал внимание на методиках их эндоскопического удаления.
Латерально распространяющиеся опухоли толстой кишки (LST) – вид плоских поверхностных неоплазий, часто больших размеров, которые редко сопровождаются массивной подслизистой инвазией. При обследовании большое значение имеет техника его проведения. Для качественной КС важно использовать видеоколоноскоп с высокой разрешающей способностью, проводить фото- и видеозапись всей манипуляции, применять различные методы хромоскопии, уделять особое внимание шапкам слизи, нарушению сосудистого рисунка, а также удалять все образования или брать биопсию для дальнейшего гистологического исследования.
Подчеркнута важность подтвержденной интубации слепой кишки путем достижения просвета терминальных отделов подвздошной кишки с характерными ворсинками на слизистой оболочке, так как при недостаточной интубации можно пропустить множество патологических изменений на этом участке кишечника.
По данным совместного клинического исследования, проведенного специалистами МЦ «Универсальная клиника «Оберіг», Государственного научного учреждения «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами» (ГНУ НПЦПКМ ГУД) и Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, частота выявления плоских образований среди всех неоплазий составила 87%, а средний размер – 6,4 мм (1-120 мм). Гистологическое исследование биоптатов позволило определить структуру разных типов аденом: тубулярная аденома составляла 59%, папиллярная – 11%, папиллярно-тубулярная – 9% и зубчатая – 21%.
Все LSТ были удалены сразу либо после гистологического исследования биоптатов путем эндоскопической резекции слизистой оболочки или эндоскопической диссекции в подслизистом слое в виде различных модификаций этих методов.
Результаты наблюдения частоты осложнений у пациентов в период от 2 мес до 8 лет после малоинвазивного лечения образований толстой кишки показали, что кровотечения возникали в 1,2%, острая абдоминальная боль – в 0,6%, разрыв селезенки – в 0,6%, перфорация – в 2,4% и рецидивы – в 0,6% случаев.
Авторы исследования пришли к выводу, что при наличии LST методом выбора малоинвазивного лечения является их внутрипросветное удаление путем эндоскопической резекции слизистой оболочки.
Доклад ассистента кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика, кандидата медицинских наук Сергея Валерьевича Музыки «Отличия зубчатых аденом при хромоэндоскопии раствором индигокармина» был посвящен рассмотрению патоморфологических особенностей и диагностических маркеров, а также важным аспектам эндоскопической хирургии данного вида образований.
Большинство зубчатых аденом расположено в проксимальном отделе толстой кишки. Они очень сложны для визуализации, в связи с чем их часто называют «невидимыми находками». Считается, что обнаружить их можно по типичной «облачной» поверхности и неровным краям. Поскольку для поверхности этих образований характерно также наличие так называемой слизистой шапки, во время проведения КС нужно всегда применять активную водную ирригацию: если слизь не смывается, вполне возможно, что она находится на поверхности зубчатой аденомы. Такие опухоли цветом сходны с окружающей слизистой оболочкой, и очень часто даже по разнице капиллярного сосудистого рисунка невозможно отличить нормальную ткань от измененной.
Метод хромоэндоскопии позволяет не только обнаружить, но и провести дифференциальную диагностику зубчатых аденом, а также определить края образования, что крайне важно для осуществления последующей резекции и оценки ее края после удаления образования.
Результаты исследования, проведенного J.E. East и соавт. (2015), показали, что качество подготовки кишечника достоверно улучшает диагностику образований толстой кишки в целом, но нет никаких подтвержденных данных в плане диагностики именно зубчатых аденом. Время извлечения колоноскопа, использование аппарата с высокой разделительной способностью и хромоэндоскопии достоверно влияют на частоту выявления зубчатых аденом, тогда как применение NBI и препаратов, влияющих на перистальтику, не имеет доказательной базы.
Отдельное внимание было уделено технике извлечения эндоскопа. В зарубежном исследовании, проведенном B.T. Clark и соавт. (2016), во время КС проводился повторный осмотр правых отделов толстой кишки. Доходя до селезеночного изгиба, авторы фиксировали все находки, удаляли их, а после этого возвращались в купол слепой кишки. Это позволило статистически увеличить количество находок, и хотя увеличило продолжительность исследования, но повысило его эффективность, что в итоге должно повлиять и на частоту выявления аденом. Двойное повторное обследование правых отделов кишки – подход, который доступен каждому колоноскописту и не требует дополнительных финансовых затрат.
Докладчик также представил результаты интересного исследования, проведенного авторами доклада в 2015 г., суть которого состояла в том, что при проведении хромоэндоскопии с индигокармином, прежде чем сделать выводы о выявленных находках, нужно постараться смыть краситель с поверхности образования. В случае зубчатой аденомы часть индигокармина не смывается, что, вероятно, связано с особенностями слизи на поверхности этих образований.
Поскольку большинство зубчатых аденом имеют размеры <20 мм, согласно современным рекомендациям, они должны быть удалены единым блоком методом эндоскопической резекции. В то же время, несмотря на эффективность метода, частота локальных рецидивов после эндоскопической резекции зубчатых аденом среди всех возможных вариантов колоректальных новообразований занимает первое место. Это связано с тем, что наиболее часто именно зубчатую аденому удаляют неполностью. Чтобы избежать этой ситуации, во время эндоскопии всегда нужно проводить делиниацию – определение краев и распространенности образования. С этой целью лучше использовать дополнительные методы исследования – оптическое увеличение, хромоэндоскопию или дистальный колпачок.
Современные возможности эндоскопической и морфологической диагностики, а также лечебная тактика нейроэндокринных опухолей толстой кишки рассмотрены в докладе руководителя Патогистологического центра МЦ «Универсальная клиника «Оберіг», доктора медицинских наук, профессора Елены Георгиевны Курык. Она отметила, что нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются актуальной медицинской проблемой. За последние 30 лет в высокоразвитых странах частота выявления НЭО среди населения возросла в 5 раз. Многочисленные исследования не позволили к настоящему времени окончательно установить природу этих опухолей, в связи с чем отсутствует завершенная их классификация. Всемирная организация здравоохранения предложила единую схему классификации НЭО для ЖКТ и поджелудочной железы, которая предполагает три основные категории этих опухолей, независимо от места их развития:
1) высокодифференцированные НЭО – доброкачественные и с неопределенным потенциалом злокачественности;
2) высокодифференцированные нейроэндокринные карциномы низкой степени злокачественности;
3) низкодифференцированные карциномы высокой степени злокачественности, к которым относят крупно- и мелкоклеточные нейроэндокринные карциномы.
Система определения степени злокачественности, которая была утверждена Американским объединенным онкологическим комитетом (AJCC) в 2010 г., основана на определении количества митозов – MI (G1, G2 и G3 – соответственно <2, 2-20 и >20 митозов), а также оценке уровня пролиферативной активности опухолевых клеток (Ki‑67).
Определение Кі‑67 обязательно при изучении биопсий метастазов и маленьких образцов тканей, когда подсчет точного количества митозов не представляется возможным. Данный индекс является не только показателем злокачественного потенциала НЭО, который коррелирует с выживаемостью, но и важным критерием в алгоритме лечения.
По статистическим данным, до 85% НЭО локализуются в ЖКТ. Среди всех опухолей ЖКТ они составляют 8%. Частота НЭО толстой кишки, по данным разных авторов, составляет 0,6-7%. В 70% случаев возраст пациентов с НЭО >50 лет.
Характерной особенностью НЭО ободочной кишки является бессимптомное течение до достижения ими значительных размеров и возникновения отдаленных метастазов; метастатическое поражение при этих образованиях отмечают интраоперационно у 50-70% пациентов (при аденокарциноме – 20%). НЭО ободочной кишки чаще диагностируют в ее правой половине, а прямой кишки – в дистальных отделах. Сложности ранней диагностики обусловлены также тем, что карциноидный синдром возникает не более чем в 20% случаев, а при НЭО прямой кишки может отсутствовать совсем; существенное ухудшение качества жизни даже при наличии отдаленных метастазов наступает на поздней стадии заболевания. Однако при использовании современных методов диагностики, таких как видеоэзофагогастродуоденоскопия с увеличением и видеоколоноскопия, удается диагностировать НЭО в ЖКТ практически в 100% случаев. Обычно это подслизистые образования, часто с изъязвлением; взятие биопсии позволяет диагностировать НЭО уже на данном этапе.
Вторым этапом диагностики является проведение эндосонографии для определения размеров опухоли и исключения возможной инвазии мышечного слоя с последующей подслизистой резекцией образования; последняя в зависимости от отсутствия или наличия клеток опухоли в краях резекции может быть рассмотрена как расширенная биопсия либо как лечебная манипуляция.
На протяжении 2008-2014 гг. в рамках клинического исследования были диагностированы 42 случая НЭО, среди них на базе МЦ «Универсальная клиника «Оберіг» – 34, на базе ГНУ НПЦПКМ ГУД – 8 случаев. Выявленные образования были локализованы следующим образом: 21% – желудок, 12% – ДПК, 10% – терминальный отдел подвздошной кишки, 12% – аппендикс, 24% – толстая кишка, 21% – прямая кишка.
Лечение НЭО толстой кишки проводится путем эндоскопической резекции слизистой оболочки в случае полиповидного образования или эндоскопической подслизистой диссекции.
Предварительный диагноз НЭО может быть установлен на основании обычного гистологического заключения исследуемого биоптата, но обязательна верификация диагноза с помощью иммуногистохимического анализа.
В докладе «Капсульная энтероскопия в диагностике заболеваний тонкой кишки» ассистент кафедры хирургии и проктологии НМАПО им. П.Л. Шупика Ульяна Игоревна Гречаная представила новейшие рекомендации ESGE и Объединенной федерации европейских гастроэнтерологов (UEGF) по применению этого исследования в практике врача-эндоскописта.
Капсульная энтероскопия (КЭ) используется с 2001 г. и позволяет качественно и неинвазивно исследовать тонкую кишку.
При подозрении на тонкокишечное кровотечение или при кровотечении неустановленной в ходе гастро- и колоноскопии локализации КЭ является обследованием первой линии, причем ее проведение рекомендовано на протяжении 14 дней после эпизода кровотечения. Повторная эндоскопия после предварительного проведения КЭ не рекомендована. У пациентов с обнаруженной при КЭ патологией рекомендуется проведение двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ) с целью уточнения диагноза и проведения лечения.
У пациентов с хронической анемией КЭ рекомендована после исключения заболевания вследствие побочных эффектов медикаментов (антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов), проведения эзофагогастродуоденоскопии с биопсией и илеоколоноскопии, а также гинекологического обследования женщин в пременопаузе.
При болезни Крона КЭ показана как стартовый метод диагностики для исключения поражения тонкой кишки при негативной илеоколоноскопии и отсутствии признаков кишечной обструкции. Не рекомендуется проведение рутинного радиологического обследования или использование пробной капсулы у пациентов с подозрением на болезнь Крона при отсутствии признаков кишечной непроходимости. При наличии признаков кишечной непроходимости или доказанном стенозе на любом уровне ЖКТ перед использованием КЭ рекомендуется проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В случае заподозренной болезни Крона в результате радиологического исследования и технически невозможной илеоколоноскопии рекомендуется проведение ДБЭ с биопсией. КЭ также рекомендована пациентам с болезнью Крона с целью мониторинга заживления слизистой.
При подозрении на целиакию ESGE не рекомендует КЭ как стартовый метод диагностики, но предлагает его при невозможности подтверждения диагноза с помощью стандартных методик (результатов биопсии и лабораторных исследований). Целесообразность проведения КЭ для оценки ответа на безглютеновую диету остается дискутабельной. Несомненным преимуществом этого исследования является раннее выявление лимфомы у пациентов с длительным анамнезом заболевания.
С участием докладчика было проведено клиническое обследование 495 пациентов (средний возраст 42 года) с использованием системы КЭ ОМОМ1. Структура диагностированных патологий была следующей: хронический энтерит без атрофии ворсинок – 27,2%, хронический энтерит с атрофией ворсинок – 12,3%, болезнь Крона тонкой кишки – 17,3%, болезнь Крона тонкой и толстой кишки – 8,3%, сосудистые мальформации тонкой кишки – 6,8%, язвы тощей и подвздошной кишки – 6,7%, опухоли тонкой кишки – 5,8%, полипы тонкой кишки – 3,2%, целиакия – 1,5%, кишечное кровотечение с неуточненной локализацией – 0,8%, метастазы в тонкую кишку – 0,3%.
В ближайшем будущем будет доступна система ОМОМ2 с меньшим размером капсулы, компактным записывающим устройством и рядом технических новшеств.
Таким образом, КЭ должна использоваться как стартовая методика в диагностике патологий тонкой кишки в связи с ее неинвазивностью, хорошей переносимостью и возможностью осмотра всей тонкой кишки. Методы инвазивной энтероскопии должны применяться после негативных результатов КЭ только у пациентов с высокой вероятностью заболеваний тонкого кишечника.
Особенности проведения ДБЭ представил хирург-проктолог Киевской областной клинической больницы № 1 Сергей Петрович Задорожный. Он напомнил, что ДБЭ – инструментальный метод исследования тонкой кишки с помощью специального двухбаллонного энтероскопа с гибким тубусом, продвижению которого способствует поочередное надувание и сдувание зафиксированных на нем баллонов. Преимуществом ДБЭ является более высокая, в отличие от колоноскопа, маневренность, что позволяет осуществить ретрофлексию.
Показания к выполнению ДБЭ включают:
– подозрение на наличие кровотечения из тонкой кишки (с возможностью его эндоскопической остановки);
– подозрение на опухоли тонкой кишки (с возможностью биопсии);
– воспалительные заболевания тонкой кишки, уточнение диагноза при болезни Крона;
– диффузные полипозы с целью эндоскопической полипэктомии.
Согласно европейским и американским рекомендациям, ДБЭ выполняется только при наличии показаний к ней после КЭ в связи с некоторой травматичностью обследования, необходимостью общего обезболивания и невозможностью проведения тотальной энтероскопии у некоторых пациентов по техническим причинам. Однако при баллонной дилатации стриктур тонкой кишки, заболеваниях оперированного желудка и извлечении инородных тел в предварительном проведении КЭ нет необходимости.
В клиническом исследовании с участием 17 пациентов результаты КЭ коррелировали с результатами ДБЭ в 76,4% случаев. Диагностическая ценность обследования – 82,3%. В 6 случаях была выявлена болезнь Крона, в 1 – лейомиома, у 2 пациентов диагностирована целиакия, у 1 – липома, у 1 – аденоматозный полип. Было констатировано 2 случая геморрагической энтеропатии, у 1 пациентки – синдром Пейтца – Егерса, также проведена эндоскопическая полипэктомия. У 3 пациентов с подозрением на подслизистое образование диагноз не подтвердился.
Таким образом, ДБЭ является эффективным методом диагностики патологий тонкой кишки. В большинстве случаев она может быть рекомендована после предварительного проведения КЭ, если выявленные патологические изменения нуждаются в биопсии или терапевтическом вмешательстве.
В представленных докладах были озвучены актуальные вопросы современной эндоскопии, проанализированы и представлены результаты украинских и зарубежных клинических исследований. Работа секции привлекла внимание медицинского сообщества к роли современных эндоскопических методов в ранней диагностике и профилактике онкологических заболеваний, а также возможностям малоинвазивной хирургии раннего рака и предопухолевых новообразований толстой кишки. Участники секции подчеркнули необходимость разработки и широкого внедрения в Украине скрининговых программ.
Подготовила Мария Стафейчук