Современные подходы к диагностике и лечению лямблиоза у детей

27.05.2017

Статья в формате PDF.

6-7 апреля в Одессе состоялась IX ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Новые медицинские технологии в педиатрии и семейной медицине», посвященная памяти академика Бориса Яковлевича Резника. В рамках мероприятия прозвучали доклады, касающиеся профилактики, диагностики и лечения аллергических, иммунологических, наследственных, метаболических нарушений и инфекционных заболеваний у детей, рациональной антибиотикотерапии и фармакотерапии в детском возрасте с позиций доказательной медицины. В работе конференции принимали участие более 600 отечественных педиатров, неонатологов, семейных врачей, а также специалисты из Республики Молдова.

120Внимание гостей привлек доклад доцента кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, кандидата медицинских наук Екатерины Владимировны Савицкой, освещавшей подходы к лечению лямблиоза у детей.

– Лямблиоз – широко распространенная во всех странах мира и во всех возрастных группах протозойная инфекция. В последние годы отмечается рост заболеваемости лямблиозом (на сегодня этот показатель составляет от 0,5 до 18%), что связывают с увеличением миграции населения и низким уровнем первичной профилактики. Среди детей распространенность указанной патологии колеблется в пределах 27-70%.

Возбудителем заболевания являются лямблии (Giardia intestinalis) – жгутиковые простейшие, паразитирующие в организме человека преимущественно в проксимальном отделе тонкой кишки. Они прикрепляются к кишечным ворсинкам и поглощают питательные вещества и ферменты, тем самым нарушая процесс мембранного пищеварения. Длительное время лямблии не считались патогенными, что было связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и широким распространением лямблионосительства.

В организме человека лямблии существуют в вегетативной форме (трофозоиты – активные лямблии) и в форме цист (неактивная форма). Лямблии образуют цисты в кишечнике человека (при этом тело паразита несколько округляется, формирует вокруг себя плотную прозрачную оболочку). Цисты лямблий овальны, в цитоплазме содержат 2-4 ядра и свернутый жгутиковый аппарат. Больные могут выделять в течение суток с испражнениями огромное количество инцистированных форм лямблий, которые способны существовать во внешней среде до 3 недель, а попадая в воду – и до 5 недель. Один грамм фекалий ребенка может выделять во внешнюю среду 241 800 цист, а взрослого – более 12 млн (!), в то время как инфективная доза для человека составляет около 10 цист.

Цисты могут выделяться из организма как беспрерывно, так и периодически. По данным научной литературы, постоянное цистовыделение встречается лишь у 4,7% зараженных, а периодическое – у 95%. Длительность т.  н. немых промежутков в среднем составляет 8-14 дней. На этот показатель влияет изменение иммунологической реактивности организма. Некоторые исследователи связывают цикличность выделения цист с сезонностью и характером питания (в частности, размножению лямблий способствует преимущественно углеводная пища).

Вегетативные формы лямблий паразитируют в основном в верхнем отделе тонкого кишечника. В процессе жизнедеятельности они постепенно спускаются в его дистальные отделы, ободочную кишку, где формируют цисты, и в таком виде выводятся из организма. Процесс образования цист занимает около 10-12 часов. Циста не только защищает лямблию от неблагоприятных воздействий внешней среды, но и является формой подготовки к делению: при повторном попадании в организм человека из цисты уже в течение 10-15 минут образуется сразу два трофозоита (вегетативные формы лямблий), которые в дальнейшем способны к самостоятельному размножению (Мочалова А.А., Ершова И.Б. и соавт., 2013).

Основные пути передачи лямблиоза:

1) пищевой – через зараженную воду (достаточно заглатывания с водой ≤10 цист), продукты, немытые овощи, фрукты и ягоды (следует учитывать, что механическим переносчиком цист лямблий могут выступать мухи);

2) контактно-бытовой – через загрязненные цистами предметы обихода: белье, детские игрушки, посуду, шерсть животных. Дети, имеющие привычку грызть ногти, кусать кончик карандаша или ручки, чаще всего подвержены высокому риску развития лямблиоза.

Источником инфекции является только человек, инвазированный лямблиями. Паразитирующие на грызунах (мыши, крысы), кошках и собаках лямблии для человека не патогенны.

Вегетативные формы поглощают питательные вещества и ферменты осмотическим путем через оболочки из щеточной каймы тонкого кишечника, нарушая процесс пристеночного пищеварения. С помощью присасывательного диска лямблии прикрепляются к ворсинкам кишечного эпителия и травмируют слизистые оболочки кишечника. При этом происходит изменение клеточного метаболизма в тканях пораженных участков пищеварительного тракта (нарушения обмена белков, жиров и углеводов). Повреждение тканей двенадцатиперстной кишки, тощей кишки, желчных ходов приводит к воспалению, образованию микроабсцессов, атрофии слизистой оболочки. Формируются стойкие моторно-эвакуаторные нарушения работы кишечника и билиарного тракта. На фоне лямблиозной инвазии наблюдается снижение выработки секреторных иммуно-глобулинов и истощение механизмов иммунной защиты. В результате длительного паразитирования лямблий в организме происходит снижение иммунной защиты, сдерживающей их размножение. При этом формируется синдром эндогенной интоксикации, который приводит к повреждению практически всех органов и систем.

В силу огромного количества и активного размножения лямблий в кишечнике (особенно на фоне нерационального питания) резко изменяется микробный пейзаж указанного отдела пищеварительного тракта: наблюдаются его колонизация микроорганизмами и грибами, которые в норме не обнаруживаются, интенсификация процесса размножения простейших. На фоне нерационального питания резко снижается численность кишечной палочки, бифидум- и лактобактерий, обеспечивающих нормальный процесс пищеварения и всасывания. У детей раннего возраста (до 3 лет) доминирующее значение имеет массивная лямблиозная инвазия, в то время как у пациентов старше 3 лет ключевую роль в усугублении течения лямблиоза играет нерациональное питание.

Классификация лямблиоза:

1) носительство;

2) лямблиоз с преобладанием местных нарушений:

  • кишечные формы – дуоденит, энтерит, энтероколит;
  • печеночные формы – гепатит, холецистит;

3) лямблиоз с преобладанием общих расстройств – вегетативная дисфункция, анемия;

4) распространенные формы лямблиоза (сочетание описанных выше форм).

Клиническая картина лямблиоза не имеет патогномоничных симптомов, поэтому его диагностика представляет определенные трудности. У детей заболевание протекает с более выраженными клиническими признаками. Лямблиоз часто сопровождается неврастеническими симптомами–слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головной болью и головокружением. Не случайно это простейшее известно как «паразит тоски и печали». Известны также формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде кожного зуда, крапивницы и т. д. Для детей (особенно младшего возраста) характерен синдром мальабсорбции, вызывающий серьезные нарушения функционирования слизистой оболочки тонкой кишки, изменения ее проницаемости для жиров, углеводов и витаминов. Мальабсорбция нередко является причиной резкой потери массы тела и развития дистрофии у детей. Наряду с кишечными нарушениями при лямблиозе наблюдаются такие клинические проявления, как афтозные изъязвления слизистой оболочки полости рта и поражение красной каймы губ. Степень выраженности бывает различной: от легкого шелушения и сухости до выраженного хейлита с трещинами, заедами, шелушением пероральной зоны. У детей старшего возраста лямблиоз протекает со стойкими запорами и явлениями дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей (Мочалова А.А., Ершова И.Б. и соавт., 2013).

Диагноз лямблиоза устанавливают при обнаружении цист или трофозоитов в образцах фекалий или дуоденальном содержимом. Однако из-за прерывистого цистовыделения (характерно для 95% больных) выявить их удается далеко не всегда. Для повышения эффективности диагностики лямблиоза используют методы для определения специфических антигенов в фекалиях и специфических антител в сыворотке крови. Установить наличие IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлуоресцентного анализа возможно с 12-14-го дня заболевания. После санации IgM быстро исчезают. Их обнаружение свидетельствует о лямблиозе.IgG сохраняются до 2 мес после санации и могут указывать на перенесенную инвазию.Если у ребенка, ранее не обследованного и не получавшего лечение по поводу лямблиоза, присутствуют специфические антитела, правомочно установить диагноз лямблиоза (серологический) и назначить соответствующую терапию.

Целесообразно лечение лямблиоза как при наличии выраженных клинических проявлений, так и в случае бессимптомного носительства. Показана комплексная терапия, включающая диету, противопротозойный препарат, желчегонное средство, сорбенты, пробиотики, фитотерапию. Начинать лечебные вмешательства следует с модификации рациона и сокращения содержания в нем углеводной пищи, провоцирующей размножение лямблий.

! В первые 7 дней терапии проводят коррекцию дискинезии желчевыводящих путей. С этой целью успешно применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты (например, Урсосан®).

Известно, что урсодезоксихолевая кислота индуцирует холерез, богатый бикарбонатами, что обеспечивает увеличение пассажа желчи, снижает ее литогенные свойства и сопровождается цитопротекторным эффектом. Средства этого класса оказывают иммуномодулирующее влияние, что проявляется в угнетении экспрессии HLA-антигенов на мембранах гепатоцитов, холангиоцитов и нормализации естественной киллерной активности лимфоцитов.

! Учитывая широкий спектр положительных эффектов, прием урсодезоксихолевой кислоты (в частности, препарата Урсосан®) может быть рекомендован в рамках комплексного лечения лямблиоза.

После коррекции дискинезии желчевыводящих путей в течение недели дополнительно назначаются противопаразитарные препараты и сорбенты курсом 7  дней. На завершающем этапе (после противопаразитарной санации) применяют пробиотики и фитопрепараты.

Распространенность лямблиоза демонстрирует тенденцию к росту во всех возрастных группах. Наиболее опасно это заболевание для детей раннего возраста из-за нарушения процессов пристеночного пищеварения, развития мальабсорбции и мальдигестии. На современном этапе рекомендуется комплексная терапия лямблиоза с использованием желчегонных и противопаразитарных средств, пробиотиков, сорбентов, фитопрепаратов.

 

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (405), квітень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

23.12.2023 Педіатрія Спадковий ангіоневротичний набряк у дітей і підлітків

Спадковий ангіоневротичний набряк (САН) є генетичним захворюванням з аутосомно-домінантним типом передачі, в більшості випадків зумовлений дефіцитом інгібітора C1 (C1-INH). Для пацієнтів характерні рецидивуючі набряки підшкірної клітковини та слизових оболонок зі змінною тяжкістю та віком першої появи симптомів....

23.12.2023 Педіатрія Пробіотики і вітамін D: можливості та перспективи застосування

Мікробіом (МБ) кишечнику виконує чисельні і різноманітні функції в організмі людини. Саме тому етап його становлення у перші роки життя дуже важливий, адже початкове створення осі «МБ – імунна система» прогнозує подальший стан здоров’я. Біфідобактерії складають переважну більшість мікробіоти новонароджених і залишаються в кишечнику протягом усього життя. ...

23.12.2023 Педіатрія Нутритивний статус від народження до зрілості: вплив мікроміобу кишечнику на розвиток захворювань у дітей

Харчування в дитинстві має особливе значення для здоров’я людини, оскільки високий рівень метаболізму, значні темпи росту і розвитку, а також фізична активність визначають вищі й якісно відмінні харчові потреби. Адекватне забезпечення цих потреб є важливим медичним і соціальним завданням. Водночас незрілість травної системи, нервової інервації, координації та імунологічних функцій у дітей раннього віку визначають обмеження раціону і підвищують ризик виникнення пов’язаних із харчуванням інфекцій і алергічних реакцій....

23.12.2023 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Ефективні шляхи відновлення мукоциліарного транспорту: карбоцистеїн як ключовий компонент терапії гострого бронхіту у дітей

Кашель є одним з найбільш поширених симптомів у дітей як молодшого, так і старшого віку в різних регіонах світу [1]. За даними проспективного когортного дослідження M. Jurca та співавт. (2017), у 69-70% дітей (із невеликою відмінністю між віковими групами) застуда супроводжується кашлем. Натомість поширеність кашлю, не пов’язаного із гострим респіраторним захворюванням (ГРЗ), має тенденцію до зростання із віком: з 34% в однорічних дітей до 55% у дітей віком 14-17 років....