Рациональная антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей различного возраста
23 марта во Львове прошла научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы современной педиатрии». Доклады ведущих отечественных и зарубежных специалистов были посвящены проблемам диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных соматических заболеваний детского возраста, а также новым научным подходам для сохранения.
В частности, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии Запорожского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Александрович Леженко обратил внимание аудитории на сложности в лечении пневмоний у детей разного возраста.
– Ежегодно более 2 млн детей в мире умирают от пневмонии, а среди детей младше 5 лет пневмония является причиной 1 из 5 смертей (ВОЗ, 2006). Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что значительная часть внебольничных пневмоний обусловлена респираторными вирусами. У новорожденных лидирующие позиции в качестве этиологического фактора пневмонии занимают вирусы краснухи, цитомегаловирус, герпесвирусы. В возрасте от 28 дней до 2 месяцев основные возбудители пневмонии – аденовирусы, вирус Коксаки, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа; в возрасте 2 месяцев и старше – аденовирусы, вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа. Среди бактериальных возбудителей лидирующие позиции по-прежнему занимают Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzaе.
На базе нашей кафедры была проведена большая исследовательская работа по изучению структуры и чувствительности к антибиотикам (АБ) возбудителей инфекций дыхательных путей у детей Запорожья и Запорожской области. Наши исследования показали, что Streptococcus pneumoniae был причиной пневмонии у 36% детей, Haemophilus influenzaе – у 13%, Escherichia coli – у 6%, Acinetobacter baumannii – у 5%, Enterobacter cloacae – у 4%, Staphylococcus aureus – у 3%, Pseudomonas aeruginosa – у 2%. Другие бактерии были причиной пневмонии у 5% детей. В 26% случаев причинный патоген выделить не удалось. В зависимости от возраста микробный пейзаж возбудителей пневмонии имел незначительные изменения. Так, у детей в возрасте 0-3 лет Streptococcus pneumoniae был причиной пневмонии в 30% случаев, а Haemophilus influenzaе – в 11%. В возрасте 3 лет и старше пневмония была вызвана Streptococcus pneumoniae у 37% детей, Haemophilus influenzaе – у 15%.
Очевидно, что пневмококк – ведущий респираторный патоген в структуре болезней нижних дыхательных путей. Этот грамположительный кокк является факультативным анаэробом, не имеет жгутиков, спор не образует, при микроскопии располагается парами или в виде коротких цепочек. В организме человека и животных, а также на средах, содержащих кровь или сыворотку, пневмококки образуют капсулу.
Агрессивность пневмококковой инфекции объясняется действием целого ряда факторов вирулентности. Капсула пневмококка – его основной фактор вирулентности. В капсуле содержится антифагин, который препятствует фагоцитированию пневмококков лейкоцитами. Некапсулированные штаммы пневмококка практически авирулентны. Другой фактор вирулентности – субстанция С пневмококка, которая представляет собой тейхоевую кислоту в составе клеточной стенки. Тейхоевая кислота содержит холин и специфически взаимодействует
с С-реактивным белком человека. В результате этой реакции происходит активация комплемента и высвобождение медиаторов острой фазы воспаления. Пневмолизин разрушает реснички мерцательного эпителия, активирует комплемент по классическому пути, подавляет «дыхательный взрыв» при фагоцитозе. Протеин адгезии способствует адгезии патогена к эпителиальным клеткам, протеаза секреторного иммуноглобулина А разрушает этот фактор защиты, а фрагменты пептидогликана пневмококка активируют комплемент по альтернативному пути.
Пневмококки содержат эндотоксин, гемотоксин, фибринолизин, лейкоцидин, гиалуронидазу. У всех пневмококков имеется один общий видовой протеиновый антиген, который находится в цитоплазме. В капсуле пневмококков имеются различные полисахариды, специфичные для каждого типа. В настоящее время пневмококки делят по капсульному антигену на 93 серотипа. Пневмококки серотипов 1, 2, 3, 5, 7, 14, 16, 26, 28, 36, 43, 46 и 47 обладают более высокой вирулентностью и выделяются в основном при инвазивных инфекциях. Пневмококки серотипов 6, 18, 19 и 23 изолируются преимущественно от носителей.
Носительство пнемвококков к концу первого года жизни достигает 15%, у детей, посещающих детские сады, – 49%, в детских домах – 51%, в младших классах школы – 35%, в старших классах – 25%. Также известно, что взрослые, проживающие с детьми, являются носителями пневмококка в 18-29%, без детей – в 6% случаев. Эти данные говорят о том, что ребенок любого возраста, независимо от того, с кем он проживает и какой коллектив посещает, имеет контакт с носителями пневмококковой инфекции или сам является таковым.
Пневмококк колонизирует респираторный тракт человека, в носоглотке происходит репликация патогена и его распространение на соседние участки слизистой оболочки. Следствием этого процесса являются воспалительные заболевания дыхательных путей: пневмония, отит, синусит. В некоторых случаях пневмококк может распространяться гематогенно и поражать мозговые оболочки.
Основной метод лечения пневмококковой инфекции – антибиотикотерапия (АБТ). Однако в настоящее время в этой области наблюдается кризисная ситуация, что связано с растущим распространением резистентных штаммов, изменением спектра возбудителей инфекций, увеличением частоты хронических и рецидивирующих инфекций. Кроме того, обеспокоенность вызывает огромное и непрерывно растущее количество лекарственных препаратов антибактериального действия, клиническая эффективность которых не подтверждена исследованиями. Значительно усугубляет ситуацию проведение неадекватной АБТ в лечебных учреждениях и безрецептурный отпуск АБ населению из аптек.
В 1960-е годы почти все штаммы пневмококка были восприимчивы к пенициллину, но с тех пор наблюдается рост резистентности, особенно в регионах с высоким уровнем применения АБ. Часть устойчивых к пенициллину штаммов также может быть резистентной к макролидам и хинолонам.
27 февраля этого года в Женеве Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые опубликовала список устойчивых к действию АБ «приоритетных патогенов» – 12 видов бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. В частности, в этом списке подчеркивается угроза, которую представляют грамотрицательные бактерии, устойчивые к действию сразу нескольких АБ. У этих бактерий есть способность искать все новые способы сопротивления действию лекарственных средств и на генетическом уровне передавать эту способность другим бактериям.
Представленные в списке ВОЗ бактерии разделены на три группы по уровню потребности в создании новых АБ: крайне приоритетные, высокоприоритетные и среднеприоритетные. К крайне приоритетной группе относятся бактерии со множественной лекарственной устойчивостью, которые представляют серьезную опасность для пациентов больниц и лечебно-реабилитационных центров и пациентов, для лечения которых требуются медицинские устройства, такие как аппараты для искусственной вентиляции легких и венозные катетеры. В эту группу входят Acinetobacter baumannii (резистентность к карбапенемам), Pseudomonas aeruginosa (резистентность к карбапенемам), Enterobacteriaceae (устойчивы к карбапенемам, вырабатывают ββ-лактамазы расширенного спектра).
Группа высокой приоритетности: Enterococcus faecium (резистентность к ванкомицину), Staphylococcus aureus (устойчивость к метициллину, умеренно чувствительны или устойчивы к ванкомицину), Helicobacter pylori (устойчивость к кларитромицину), Campylobacter spp. (устойчивость к фторхинолонам), Salmonella (устойчивость к фторхинолонам), Neisseria gonorrhoeae (устойчивость к цефалоспоринам, фторхинолонам).
Группа средней приоритетности: S. pneumoniaе (резистентность к пенициллину, H. influenzaе (устойчивость к ампициллину), Shigella spp. (устойчивость к фторхинолонам).
Распространенность нечувствительных к АБ штаммов S. pneumoniaе в различных возрастных группах отличается. По данным Р. С. Козлова и соавт. (2007, 2010), резистентность пневмококка к азитромицину, кларитромицину, эритромицину у детей 0-3 лет составляет 6,2-6,6%; 3-7 лет – 4,0-4,5%; 7-12 лет – 3,2-4,1%; 12-18 лет – 9,3-9,9%. Резистентность к пенициллину у детей 0-3 лет – 13,4%; 3-7 лет – 3,6%; 7-12 лет – 5,1%; 12-18 лет – 10,9%. Наши собственные исследования показывают, что пневмококк, выделенный у детей с инфекциями нижних дыхательных путей, проживающих в г. Запорожье и Запорожской области, был чувствителен ко всем АБ только в 13% (!) случаев. Резистентными к оксациллину оказались 21% штаммов; к оксациллину и эритромицину – 7%; к оксациллину и клиндамицину – 13%; к оксациллину, клиндамицину и эритромицину – 46% штаммов.
Необходимо отметить, что пневмококк не продуцирует β-лактамазы, поэтому защищенные аминопенициллины не имеют преимуществ в лечении пневмококковой инфекции. Резистентность пневмококка к пенициллинам связана с количественными и качественными модификациями пенициллинсвязывающего белка‑1а, -2а, -2b, -2x.
Какие молекулы можно использовать для эмпирической АБТ пневмонии у детей? Справочник Джея Сэнфорда по антимикробной терапии (The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2012) для терапии пенициллинрезистентных штаммов пневмококка в амбулаторной практике рекомендует использовать цефалоспорины III поколения. Аналогичную рекомендацию приводит и Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням (EUCAST, 2013). Эта рекомендация нашла свое подтверждение и в наших исследованиях: 100% штаммов пневмококка, выделенного от детей с инфекциями нижних дыхательных путей, сохраняли свою чувствительность к левофлоксацину, ванкомицину и цефподоксиму.
Цефодокс® (цефподоксима проксетил) – цефалоспорин III поколения, хорошо известный украинским педиатрам в первую очередь благодаря своей пероральной лекарственной форме. Цефподоксима проксетил устойчив к действию большинства β-лактамаз, его бактерицидный эффект охватывает широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Цефодокс® является пролекарством, которое хорошо абсорбируется при применении внутрь. Активация пролекарства происходит только в стенке тонкой кишки под влиянием гидролаз. Это значит, что активный цефподоксим не оказывает негативного влияния на микрофлору кишечника. Цефподоксима проксетил высокоактивен в отношении грамположительных микроорганизмов, включая штаммы, стойкие к пенициллинам (за исключением метициллинрезистентных).
Цефодокс® показан для лечения внебольничной пневмонии у детей, не вакцинированных против пневмококка, при легком, среднетяжелом течении и как второй шаг ступенчатой терапии. Этот препарат обладает высоким профилем безопасности, хорошо переносится детьми, побочных эффектов при его применении не выявлено. Его клиническое использование отвечает современным принципам рациональной, в том числе ступенчатой, АБТ.
Цефодокс® назначают внутрь во время приема пищи. Для детей от 5 месяцев до 12 лет суточная доза препарата составляет 10 мг/кг в два приема. Детям старше 12 лет или c массой тела больше 40 кг Цефодокс применяют в виде таблеток 100-200 мг (в зависимости от возбудителя). Длительность лечения зависит от тяжести заболевания и определяется индивидуально.
Таким образом, пневмококк остается ведущим респираторным патогеном у детей с инфекциями нижних дыхательных путей всех возрастов. Растущая антибиотикорезистентность пневмококка представляет значительные трудности для клинициста. Сохраняется высокая чувствительность пневмококка к цефалоспоринам III поколения. Цефодокс® – высокоэффективный и безопасный препарат цефподоксима, который показан для амбулаторного лечения респираторных инфекций у детей и в составе ступенчатой терапии.
Подготовила Мария Маковецкая
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (404), квітень 2017 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія
У рамках сателітної сесії, яка відбулася в ході Х Науково-практичної конференції «Актуальні питання інфекційних хвороб у дітей», що проходила наприкінці березня, голова правління ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей», декан педіатричного факультету НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, лікар-педіатр, доктор медичних наук, професор Марина Євгенівна Маменко представила доповідь, в якій висвітлила ключові аспекти та обґрунтування оновлень Національного календаря профілактичних щеплень в Україні, а також наголосила на важливості врахування сучасних епідеміологічних даних, рекомендацій міжнародних організацій та досвіду інших країн при формуванні оптимальної стратегії імунопрофілактики....
Завдяки невпинному розвитку медичної науки та технологій за останні десятиліття трансплантація печінки стала більш доступною операцією, яка змінює життя тисяч людей по всьому світу. Сьогодні трансплантація печінки є не лише єдиним методом лікування вроджених вад розвитку цього органа в дітей, але й дозволяє досягати високих показників виживаності завдяки вдосконаленій техніці операцій та тактиці ведення післяопераційного періоду, що робить її можливою і безпечною навіть у найменших пацієнтів із масою тіла до 6 кілограмів...
Більшість пацієнтів із болем у горлі ніколи не звертаються по лікарську допомогу, тому складно з’ясувати частоту гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) у вигляді гострих фарингітів у тому чи іншому регіоні країни. Сьогодні вважається, що дитина може хворіти на застуду 5-10 разів на рік і це вже не вважається патологією, хоча лише нещодавно використовувався термін-діагноз «діти, що часто хворіють». У дорослих частота застудних вірусних захворювань становить у середньому 2-3 епізоди на рік [1, 2]....
Туберкульоз у маленьких дітей зрідка уражає лише легені та проявляється кашлем. Натомість від цієї хвороби страждають внутрішні органи, лімфатична система, кістки і навіть оболонки мозку....