Аллергический ринит в педиатрической практике

Статья в формате PDF.

Аллергические и иммунопатологические заболевания называют «болезнями цивилизации». Общими признаками для этих заболеваний являются воспаление и неадекватный (чрезмерный) иммунный ответ на действие многочисленных факторов окружающей среды, являющихся чужеродными антигенами для иммунной системы человека. ­Медико-социальная и экономическая значимость аллергических заболеваний (АЗ), особенно респираторного тракта, определяется их широким распространением; ежегодно около 35% населения Земли обращается за медицинской помощью по поводу клинических проявлений аллергии, а по прогнозам Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) через 15 лет более половины европейцев будут страдать тем или иным АЗ.
Учитывая ситуацию с распространенностью и растущими медико-социальными издержками, знание алгоритмов диагностики и лечения АЗ у детей и взрослых необходимо как узким специалистам, так и врачам общей практики. 15-16 марта 2017 года в г. Виннице прошла научно-практическая конференция «Терапевтические чтения 2017. Достижения и перспективы», на которой были представлены обновленные рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита (АР) у детей в докладе ассистента кафедры детской отоларингологии, аудиологии и фониатрии НМАПО им. П.Л. Шупика (г. Киев), кандидата медицинских наук Юрия Владимировича Гавриленко.

– В настоящее время АЗ входят в число шести наиболее часто встре­чающихся болезней человека. Распрос­тра­ненность АЗ достигла масштаба эпидемии и составляет от 10-15 до ­30-40%. Этой патологией страдает каждый третий-пятый житель планеты, поэтому диагностировать и лечить АЗ приходится в основном врачам общей практики.
АР – ​это заболевание слизистой оболочки носа, возникающее после контакта с вдыхаемыми аллергенами и характеризующееся IgE-опосре­дованным воспалением. Симптомы, возникающие при таком воспалении, включают в себя заложенность (обструкцию) носа, выделения (ринорея передняя или задняя) из носа, чихание, носовой зуд.
Эпидемиология и этиопатогенез. В Украине распространенность АР среди детей в возрасте 6-7 лет составляет 38,5%, 13-14 лет – ​47%, при этом мальчики болеют чаще девочек, однако с возрастом эта разница нивелируется. Характерным для эпидемиологии АР у детей является также более широкое его распространение в городах по сравнению с сельской местностью. При этом в городах преобладают пылевые аллергены, а в селах – ​пыльцевые, особенно во время цветения амброзии (август-сентябрь).
АР – ​это хроническое и дорогостоящее заболевание, симптомы которого ежедневно беспокоят пациентов, приводя к невротизации, нарушению сна и повседневной физической активнос­ти, влияют на когнитивные функции (память, внимание, мышление, речь). По данным литературы, современная характеристика АР включает ряд факторов, демонстрирующих значительное негативное влияние этой патологии на качество жизни ребенка в период активного познания им окружающего мира:
· 46% пациентов отмечают утомляемость (G. Scadding et al., EAACI 2007);
· 77% пациентов испытывают проблемы с засыпанием (M.C. Reilly et al., 1996);
· пациенты отмечают проблемы с обучением (L.A. Tanner et al., 1999);
· подростки стесняются использовать ингаляторы (P.S. Marshall et al., 1993).
Новый термин «марш сенсибилизации к аллергенам», или «аллергичес­кий марш», подразумевает этапность развития клинических проявлений аллергии в зависимости от возраста ребенка. Для детей раннего возраста первым ­проявлением становится пищевая аллергия (экссудативно-­катаральный диатез) и атопический дерматит вследствие сенсибилизации к 1 или 2 продуктам (белок куриного яйца, молоко, рыба, орехи, злаки, редко – ​свинина, говядина). По мере роста ребенка, а также расширения и изменения окружающих факторов спектр аллергенов меняется по качес­тву и частоте выявления: бытовые аллергены (клещи домашней пыли, грибки, аллергены животных), пыльца растений. Клиническим проявлением сенсибилизации к этим аллергенам у детей дошкольного возраста и школьников является АР, который трансформируется в обструктивный бронхит и бронхиальную астму (БА).
Патогенетической основой аллергии служит наследственно обусловленный IgE-опосредованный механизм развития. В ответ на первичное попадание чужеродного антигена (аллергена) в организм происходит активация Т-хелперов 2-го типа (Th2) и распознавание антигена. При этом Th2-лимфоциты продуцируют цитокины ИЛ‑4, ИЛ‑13 (основные медиаторы IgE-ответа). Эти цитокины включают синтез специфических иммуноглобулинов IgE в В-лимфоцитах. Синтезированные IgE фиксируются к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов, образуя комплексы «антиген – ​антитело». При повторном контакте с аллергеном антиген распознается фиксированными на тучной клетке антителами (IgE), происходит активация тучной клетки с высвобождением преформированных (ранее образованных) медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, кининов и др.) и развитием острой фазы аллергической реакции.
Классификация и клиническое течение. Согласно критериям обновленного Клинического руководства по терапии АР, выпущенного Американской академией отоларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNSF) в 2015 г., принята следующая классификация данного заболевания:
· cезонный АР (SAR) – ​вызван IgE-опосредованной воспалительной реакцией слизистой оболочки носа на сезонные аэроаллергены (пыльца растений);
· круглогодичный АР (PAR) – ​вызван IgE-опосредованной воспалительной реак­цией слизистой оболочки носа на круглогодичные аллергены (клещи домашней пыли, плесень, аллергены домашних животных, определенные профессиональные аллергены);
· эпизодический АР – ​вызван IgE-опосредованной воспалительной реакцией при контакте с аэроаллергеном, не являющимся частью среды обитания человека (например, кот в доме друга).
В то же время в обновленной классификации ARIA («Аллергический ринит и его влияние на астму») выделяют следующие варианты течения АР, а также степени его тяжести (табл. 1).

Диагностика АР и коморбидных состоя­ний. Наиболее часто АР выявляют терапевты и педиатры (70%), отоларингологи (10%), аллергологи (10%), дерматологи и врачи других специальностей (10%). Диагностические критерии АР, установленные в обновленном Клиническом руководстве по терапии АР (2015), приведены в таблице 2.

В ежедневной педиатрической практике в качестве дополнительного метода исследования все большее значение приобретают микроотоскопия, передняя риноскопия и орофарингоскопия, позволяющие расширить обзор и визуально оценить состояние барабанной перепонки, слизистых оболочек носа и ротоглотки ребенка. Эндоскопия носа и носоглотки и другие методы визуализации (КТ, МРТ) дают отоларингологам возможность выявить полипозные изменения слизистой оболочки, аденоиды и аденоидиты, нарушение архитектоники носа.
АР и риносинусит. Следует помнить о часто встречающейся коморбиднос­ти АР и риносинусита; патофизиологической основой служит воспаление слизистой оболочки и придаточных пазух носа (ППН), их отек и нару­шение мукоцилиарного транспорта, что создает благоприятные условия для размножения патогенной флоры. На фоне снижения иммунной толерантности у пациентов с АР возникает клиническая картина хронического воспаления ППН.
АР и назальный полипоз. Пато­физио­логические механизмы, связанные с оте­ком и выпячиванием слизистой оболочки носа при полипозе, сходны с таковыми при АР. Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам изменяет имму­но­логические параметры лим­фоидной ткани и стимулирует ее гипертрофию.
АР и аденоиды. За счет выраженного отека лимфоидной ткани носоглотки у 33% детей диагностируется снижение слуха с «флюктуирующим» характером тугоухости; при хроническом аденоидите выявляется высокая сенсибилизация к бытовым (у 83%) и пыльцевым (у 56%) аллергенам; 25,2% детей до 12 лет с аденоидитом страдают АР.
АР, дисфункции слуховой трубы и секреторный отит. Слизистая оболочка евстахиевой трубы выстлана реснитчатым эпителием, который может подвергаться воздействию аллергенов у пациентов с АР, что сопровождается отеком и нарушением функции слуховой трубы. При этом в литературе активно об­суждается вопрос о том, является ли аллергическое воспаление в евстахиевой трубе реакцией на местное раздражение или проявлением системного ответа.
Выпот из среднего уха у пациентов с АР содержит ИЛ‑4 и ИЛ‑5, секрети­руемые клетками, что демонстрирует положительную взаимосвязь между АР и развитием экссудативного среднего отита. Поэтому детей с нарушениями слуха и рецидивирующим средним отитом необходимо обследовать на АР.
Терапия АР и коморбидных состояний. Согласно рекомендациям Клини­чес­кого руководства по терапии АР (2015), лечение АР включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Перво­степенное значение при выборе метода лечения имеет выраженность, частота и тяжесть клинических проявлений. Медикаментозные методы лечения отображены в таблице 3.

Комбинированная терапия АР. У пациентов с недостаточным контролем аллергии на фоне монотерапии ИКС может быть добавлен интраназальный АГП или оксиметазолин коротким (на 3 дня) курсом. Интраназальные деконгестанты могут использоваться только в качестве средства адъювантной терапии в течение 3-5 дней из-за возможности развития синдрома «рикошета» (медикаментозного ринита). Пероральные деконгестанты в Украине не зарегистрированы.
Одновременное назначение ИКС и пероральных АГП не рекомендовано из-за отсутствия доказанной пользы этой комбинации.
Элиминационная терапия АР. Пре­па­раты разных фармакологических групп для интраназального применения, отвечающие требованиям элиминационной терапии, позволяют мягко очис­тить слизистую оболочку носа, обес­печив ее длительное увлажнение, не обладают раздражающим действием, комфортны в применении у детей, начиная с раннего возраста, что позволяет дополнительно повысить комплайенс терапии АР.
К данной терапии существует ряд требований:
· отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку и угнетающего действия на мукоцилиарный транспорт;
· низкая скорость адсорбции со слизистой оболочки и отсутствие токсического эффекта;
· широкий спектр антимикробного действия (включая антивирусный и антимикотический);
· низкая аллергенность.
Уникальной в этом плане представляется линейка препаратов от компании «Юрия-Фарм». Например, Лорде Гиаль Гипер содержит гиалуро­но­вую кислоту и натрия хлорид 3%. ­Гиалу­роновая кислота обволакивает сли­зистую оболочку носа. Это позволяет уменьшить контакт с аллергеном, снять отек, сократить использование пре­паратов базисной терапии, преду­предить развитие атрофии слизистой оболочки.
Гипертонический (3%) раствор натрия хлорида обладает антибактериальным и противовоспалительным действием, способствует разрушению микробной биопленки, а кроме того, быстро устраняет назальный отек, давая возможность ребенку дышать носом сразу после ингаляции. Препарат также характеризуется иммуномодулирующим действием.
У пациентов с АР врачи сталкиваются с частыми носовыми кровотечениями. Аминокапроновая кислота уменьшает проницаемость капилляров и укрепляет стенки сосудов, помогая тем самым быс­тро остановить кровотечение, оказывает противовирусное действие.

Заключение
Лечение АР и коморбидных состояний лор-органов представляет собой актуальный и сложный вопрос в практике отоларинголога, педиатра и семейного врача.
При лечении таких пациентов следует отдавать предпочтение препаратам с доказанной высокой эффективностью и безопасностью.
Своевременное назначение базисной и комбинированной терапии должно соответствовать международным и национальным рекомендациям.

Подготовила Наталия Позднякова