6 лютого, 2017
Практичний підхід до лікування лихоманки низького ризику в дітей
Лихоманка є основним симптомом дитячих хвороб, і в більшості випадків причина її виникнення має доброякісну природу. Однак лихоманка у дітей може бути асоційована у них з дискомфортним станом, що викликає занепокоєння батьків. Для дітей з лихоманкою без ознак наявності серйозного патологічного стану (лихоманка низького ризику) національні настанови рекомендують амбулаторне лікування.
Нещодавно Національний інститут здоров’я і якості медичної допомоги Великої Британії (NICE) видав оновлені рекомендації з обстеження та первинного лікування дітей з лихоманкою. NICE визначає лихоманку як підвищення температури тіла, що виходить за межі повсякденних коливань. Для оцінки стану дитини з лихоманкою NICE розробив так звану систему «світлофора» – систему ідентифікації ризику важких захворювань, таких як менінгіт (табл. 1). Діти в «зеленій» зоні найімовірніше мають легку вірусну інфекцію і можуть лікуватись удома за умови надання відповідних порад батькам. Антипіретичні засоби рекомендується застосовувати лише за наявності в дитини дистресу і з первинною метою забезпечити комфорт дитини, а не досягти нормотермії (табл. 2). Через підвищення дискомфорту і відсутність ефективності фізичні методи, такі як прохолодні обтирання, більше не рекомендуються для лікування лихоманки в дитини. Отже, ведення педіатричного пацієнта з лихоманкою і дистресом ґрунтується на застосуванні лікарських засобів – парацетамолу або ібупрофену.
Лікувати чи не лікувати?
Перш за все слід визначити, що таке дистрес і як цей термін інтерпретують батьки. Сприйняття дистресу в різних родинах може суттєво варіювати залежно від рівня освіти, соціально-економічного стану, культурних передумов та ін. Цей фактор здатен впливати на рішення батьків щодо призначення або зміни антипіретика.
Стратегія призначення лікування лише дітям із лихоманкою і дистресом базується на тому факті, що абсолютна температура тіла сама по собі не є індикатором тяжкості інфекції. Крім того, відсутні докази, що лихоманка самостійно підвищує ризик небажаних наслідків, які викликають побоювання в батьків, як-от: фебрильні судоми або ушкодження головного мозку, і зниження температури антипіретиками не запобігає появі фебрильних судом. З огляду на ці дані, сучасні настанови наголошують на необхідності лікування симптомів лихоманки лише в тих дітей, які відчувають пов’язаний із нею дискомфорт, і не зосереджуватися на нормотермії.
Лікування дитини з лихоманкою і дистресом Хоча зменшення лихоманки не має бути головним показанням до призначення антипіретиків, ці препарати можуть значно полегшувати симптоми, якщо дитина почувається погано. Утім, незважаючи на рекомендації лікувати дистрес, а не лихоманку, внаслідок «лихоманкофобії» метою терапії для багатьох батьків є саме лихоманка, а пріоритетами – швидке досягнення і тривалість антипіретичного ефекту, що дозволяє покращити комфорт дитини і мінімізувати дозування.
У цілому наявні метааналізи свідчать про те, що, порівняно з парацетемолом, ібупрофен забезпечує більш швидке й тривале зменшення лихоманки в дітей. У великому рандомізованому сліпому дослідженні PITCH у дітей з лихоманкою, які перебували на домашньому лікуванні, ібупрофен продемонстрував більш швидку нормалізацію температури тіла і більш тривалий час без лихоманки в перші 24 год, порівняно з парацетемолом.
Полегшення симптомів
Враховуючи рекомендації NICE, головною підставою для вибору антипіретика в дітей з лихоманкою має бути ефективність у полегшенні дистресу. Суб’єктивна оцінка зменшення дискомфорту або дистресу в дитини, очевидно, є більш складною задачею, ніж констатування зниження температури, утім, така оцінка здійснювалася в багатьох випробуваннях. У дослідженні PITCH було встановлено, що лікування ібупрофеном дозволяє значно збільшити частку дітей без дискомфорту через 24 год порівняно з парацетамолом (69 vs 44% відповідно) (рис.). На підставі цих результатів автори рекомендують застосовувати саме ібупрофен як препарат першого вибору в дітей із лихоманкою.
Схожі результати було отримано в досліджені Autret-Leca і спів авт. (1997), у якому комфорт, що оцінювався за загальною поведінкою і ступенем полегшення симптомів, був вищий у разі призначення ібупрофену порівняно з терапією парацетамолом. За даними Autret-Leca і співавт. (2007), «дуже ефективним» лікування вважали значно більше батьків, які призначали своїм дітям ібупрофен, на відміну від батьків, які використовували парацетамол, незважаючи на відсутність суттєвої різниці в антипіретичній ефективності між зазначеними препаратами. Ці дані свідчать про те, що переваги ібупрофену стосовно полегшення симптомів можуть забезпечуватися додатковими ефектами, не пов’язаними власне зі зниженням температури.
Ібупрофен був також значно ефективнішим за парацетамол у полегшенні болю в багатьох дослідженнях і метааналізах. Загалом це дозволяє припустити, що біль є важливим фактором, який бере участь у загальному дискомфорті дитини з фебрильним захворюванням.
Безпека
Безпека є найважливішим чинником вибору антипіретика. У цілому ібупрофен та парацетамол вважаються такими, що мають подібний профіль безпеки і переносимості в лікуванні лихоманки в дітей, і це було підтверджено в метааналізах.
Клінічні дані вказують на те, що за умови короткочасного застосування в безрецептурних дозах (як це має місце при лікуванні лихоманки в дітей) ризик гастроінтестинальних подій для нестероїдних протизапальних препаратів не відрізняється від такого для парацетамолу.
В одному з найбільших досліджень, в яких порівнювали ібупрофен і парацетемол, ризик гастроінтестинальних кровотеч був дуже низьким і статистично не відрізнявся для обох препаратів (Lesko, Mitchell, 1995).
Ібупрофен не погіршує симптомів астми в дітей без підвищеної чутливості до аспірину в анамнезі і може навіть знижувати ризик загострень порівняно з відповідним показником для парацетамолу. З іншого боку, в епідеміологічних, спостережних і патофізіологічних дослідженнях використання парацетамолу під час вагітності асоціювалося з підвищеним ризиком подальшого розвитку астми в дітей і дорослих.
Стосовно ниркової токсичності у великому дослідженні за участю 55 785 дітей, які приймали ібупрофен, а також у дослідженні Boston Collaborative Fever Study, в якому 27 065 дітей були рандомізовані для прийому ібупрофену, не було зафіксовано жодного випадку гострої ниркової недостатності. Інші дослідження свідчать про те, що за умови короткочасного застосування ризик менш тяжких порушень ниркової функції для ібупрофену є низьким і не відрізняється від такого для парацетамолу. Гепатотоксичність є нечастим, але потенційно тяжким ускладненням передозування парацетамолу. Нещодавнє дослідження, проведене у Великій Британії, показало, що діти із середньою для свого віку масою тіла мають ризик отримати до 133% від однократної і кумулятивної дози парацетамолу (діти з низькою масою тіла – до 200%). Саме тому для зменшення ризику передозування під час вибору дози слід враховувати не лише вік, а й масу тіла дитини.
Стандартними рекомендованими дозами ібупрофену є 5-10 мг/кг, парацетамолу – 10-15 мг/кг на один прийом. Про ускладнення після передозування ібупрофену, в тому числі у дітей, повідомлялося вкрай рідко.
У більшості пацієнтів таке передозування або не мало жодних негативних наслідків, або супроводжувалося лише легкими побічними ефектами.
Лихоманка є частим симптомом дитячих інфекцій, який сам по собі не потребує лікування. Проте, якщо лихоманка викликає значний дистрес, доцільною є антипіретична терапія. Затримка з призначенням антипіретика або застосування недостатніх доз у дитини з лихоманкою і дистресом можуть негативно впливати на її апетит й обсяг споживання їжі та рідини, призводити до зайвого дискомфорту.
За умови короткочасного використання у безрецептурних дозах ібупрофен і парацетамол у дітей із лихоманкою мають подібні профілі безпеки і переносимості. Сучасні рекомендації не надають перевагу тому чи іншому препарату, однак докази, наведені в цій статті, свідчать про те, що ібупрофен може більш ефективно полегшувати симптоми.
Стаття друкується в скороченні.
Список літератури знаходиться в редакції.
Kanabar D. A practical approach to the treatment of low-risk childhood fever. Drugs R D. 2014 Jun; 14 (2): 45-55.
Переклав з англ. Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (399), січень 2017 р.