30 травня, 2017
Аускультация легких – современная номенклатура дыхательных шумов
С.В. ЗайковНа протяжении практически 200 лет метод аускультации занимает основное место в клинической диагностике заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы и с высокой долей вероятности позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику многих заболеваний до настоящего времени. Разработанный и описанный в 1819 г. Рене Лаэннеком (Rene Theophile Hyacinthe Laennec) метод аускультации стал в свое время инновационным прорывом в клиническом обследовании пациента и разделил всю историю медицины на два этапа: до появления аускультации и после [2, 9]. Достоверно известно из истории, что открытие аускультации, как и многие другие открытия в медицине, не было должным образом воспринято, и великий ученый и врач умер в нищете и забвении.
А.В. КатиловПонадобилось около 30 лет, чтобы в Европе аускультация заняла должное место в клинической практике. Еще более медленными темпами происходил прогресс в русскоязычной медицинской литературе. Хотя первое печатное сообщение о методе аускультации было сделано профессором Санкт-Петербургской медико-хирургической академии П.А. Чаруковским (1790–1842) в 1828 г., во многих русскоязычных учебниках конца XIX в. даже не было упоминания об аускультации.
Продвижение данного метода в широкую клиническую практику замедлялось колоссальным сопротивлением медицинского сообщества того времени, а методы перкуссии и аускультации считались шарлатанскими [2, 23, 24]. Такое сопротивление трудно объяснить, ведь высшее образование того времени, тем более медицинское, подразумевало свободное владение несколькими иностранными языками, поэтому проблем в ознакомлении с мировой литературой в оригинале тогда не было.
До середины прошлого столетия терминология дыхательных шумов, предложенная Р. Лаэннеком, практически не претерпевала изменений, что в принципе было невозможно до разработки методов аналоговой электроники. В 1960-е гг. P. Forgscs использовал микрофоны, усилители, осциллографы, магнитофоны и провел одно из первых измерений звуков, возникающих при дыхании. Его монография Lung Sounds по-прежнему является базой для понимания номенклатуры дыхательных звуков [8].
В дальнейшем с помощью современных методов цифровой обработки сигналов все звуки, возникающие при дыхании, были проанализированы по частоте, амплитуде и длительности. Ведущее значение было отведено продолжительности шума. В результате внедрения новой классификации дополнительные шумы разделили на кратковременные (длительностью менее 250 мс) и продолжительные (дольше 250 мс). Например, термин crackles («потрескивание» или «влажные хрипы») стал универсальным для обозначения кратковременных дополнительных шумов, заменив все ранее существовавшие во французском ианглийскомязыках синонимы (rales, crepitations). В свою очередь, влажные хрипы разделили на более высокочастотные звуки (fine crackles – мелкопузырчатые влажные хрипы) и менее частотные (coarse crackles – крупнопузырчатые влажные хрипы). Сам термин crackles в современном понимании впервые применили Robertson и Сооре еще в 1957 г. [1, 2, 8].
Целью нашей публикации является ознакомление широкого круга врачей с мировой номенклатурой дыхательных шумов и унификация анализа аускультации легких. Данная номенклатура дыхательных шумов была принята в 1987 г. на International Symposium on Lung Sounds, и с тех пор прошло уже почти 30 лет [4, 10, 15, 16, 18, 19].
Последний анализ номенклатуры дыхательных шумов обсуждался на Конгрессе Европейского респираторного общества в 2015 г. в Амстердаме и опубликован Hans Pasterkamp и соавт. в European Respiratory Journal в 2016 г. [12]. В ведущих учебниках по клиническому обследованию пациента во всем мире (в нашей интерпретации – пропедевтике) – Guide to Physical Examination and History Taking, Macleod’s Clinical Examination и др. – описывается одна и та же система аускультации [6, 7, 13, 14]. Отечественная система оценки аускультации легких значительно отличается как по номенклатуре, так и по понятию о механизмах возникновения звуков.
По современным представлениям, звуковые феномены главным образом возникают в гортани и трахее в результате турбулентного движения воздуха и в зависимости от состояния легочной ткани и костно-мышечного каркаса грудной клетки в разной степени передаются на грудную клетку в место расположения стетоскопа [16, 19, 20]. Эти звуки формируют основные дыхательные шумы, или, как их еще называют, типы дыхания. Основные дыхательные шумы присутствуют всегда и при различной патологии респираторной системы или органов грудной клетки могут изменять свои характеристики. Кроме того, обычно при наличии патологии звуки могут образовываться и в других участках респираторного тракта, а также в результате турбулентного движения воздуха. Эти звуки выслушиваются на фоне основных дыхательных шумов и, соответственно, были названы дополнительными. В норме и при патологии имеют место различные типы дыхания (табл. 1). Главным критерием отличия различных типов дыхания является разница длительности вдоха и выдоха (рис. 1).
Анализ аускультации легких заключается в решении трех последовательных вопросов:
- каков тип дыхания (сопоставить продолжительность фаз вдоха и выдоха);
- есть ли дополнительные дыхательные шумы;
- в какую фазу дыхательного цикла (вдох, выдох) выслушиваются эти дополнительные шумы.
Группы дыхательных (респираторных) шумов:
- основные дыхательные шумы (типы дыхания);
- дополнительные дыхательные шумы.
Везикулярное дыхание выслушивается над определенными участками здоровых легких (в некоторых странах его называют нормальным) (рис. 1). В отечественной литературе везикулярное дыхание объясняется «колебанием стенок альвеол при дыхании и наличии в них воздуха». Данное объяснение противоречит механизмам возникновения звука. Звук формируется в результате турбулентного движения воздуха и только при движении воздуха через проходимые воздухоносные пути как в одну, так и в другую сторону. В случае закрытия одного из просветов дыхательной трубки (формирование замкнутого пространства) исчезает турбулентное движение и звук отсутствует.
Именно в альвеолах образуется замкнутое пространство, где движение воздуха должно быть настолько минимальным, практически нулевым, чтобы обеспечить возможность газообмена между вдыхаемым воздухом и кровью и обратно. Логично, что в месте отсутствия движения воздуха звук не может формироваться.
При везикулярном дыхании выдох составляет 1/3 от вдоха или выдох не выслушивается вовсе, что зависит от глубины дыхания и в большей степени от состояния структур грудной клетки. Фаза выдоха может не выслушиваться у детей старшего возраста, взрослых и при хорошем развитии мышечного каркаса грудной клетки. У одного и того же пациента везикулярное дыхание в норме может несколько усиливаться при физической нагрузке, а у детей раннего возраста – при плаче. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается во время сна.
Диагностические признаки везикулярного дыхания (рис. 2):
- соотношение продолжительности вдоха и выдоха 3:1 или 3:0;
- между вдохом и выдохом нет паузы;
- выслушивается одинаково над симметричными участками грудной клетки;
- выслушивается над здоровой легочной тканью.
Бронхиальный тип дыхания подразделяется на физиологическое (трахеальное) и патологическое. Бронхиальное дыхание образуется при прохождении воздуха через глотку, голосовую щель и надгортанное пространство. Трахеальное дыхание (физиологическое бронхиальное) выслушивается в норме у здоровых лиц над гортанью, рукояткой грудины и сзади паравертебрально до уровня 3-4 грудных позвонков (рис. 3А).
Диагностические признаки бронхиального дыхания:
- соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:1;
- между фазой вдоха и выдоха обязательно есть беззвучная пауза;
- в норме выслушивается только в определенных местах (над рукояткой грудины и сзади паравертебрально до уровня 3-4 грудных позвонков).
Бронхиальное дыхание является патологическим, если оно выслушивается над любым участком грудной клетки, кроме установленных в норме. Патологическое бронхиальное дыхание наблюдается при долевой пневмонии, реже – при массивном фиброзе легкого. Для формирования бронхиального дыхания необходимо, чтобы звук, возникший в гортани, проходил через крупный бронх и передавался на большой участок плотной ткани (как минимум доля легкого). В зарубежной литературе для устранения терминологической путаницы физиологическое бронхиальное дыхание принято называть трахеальным, а «бронхиальное» дыхание расценивается как патологическое.
Между фазой вдоха и выдоха всегда выслушивается пауза [22].
Условия, необходимые для формирования патологического бронхиального дыхания (рис. 3Б):
- наличие проходимого крупного бронха;
- большая площадь уплотнения легочной ткани (обычно доля легкого).
Например, при наличии инородного тела главного бронха и ателектаза даже всего легкого (тоже большая площадь поражения) бронхиальное дыхание будет отсутствовать, так как нарушен один из механизмов формирования бронхиального дыхания.
Бронховезикулярное дыхание – это промежуточный дыхательный шум, обладающий свойствами как везикулярного, так и бронхиального дыхания: как и бронхиальное дыхание, имеет длинную экспираторную фазу (соотношение вдоха и выдоха равно 1:1), а подобно везикулярному, между вдохом и выдохом нет паузы. Этот тип дыхания тише и более низкочастотный, чем бронхиальное дыхание, но громче, чем везикулярное. У подростков и взрослых лиц данный тип дыхания выслушивается в межлопаточной области в связи с близкой локализацией трахеи и крупных бронхов по отношению к задней поверхности грудной клетки и слабым развитием мышечной ткани в этой области (рис. 4).
Механизм формирования бронховезикулярного дыхания следующий: как и при любом типе дыхания, шум, возникший над гортанью и трахеей, по дыхательным путям и далее через тонкий слой альвеолярного воздуха проводится на грудную клетку. Но степень фильтрации частоты звука меньше, чем при везикулярном дыхании, исчезает пауза между фазами дыхания, однако продолжительность слышимости выдоха практически не изменяется. Часто данный тип дыхания выслушивается в межлопаточной области, а также у астеников и детей, то есть при тонкой грудной клетке звук в большей степени проводится к стетоскопу в фазу выдоха.
Характеристики бронховезикулярного дыхания:
- соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:1;
- между вдохом и выдохом нет паузы;
- обычно выслушивается в межлопаточной области.
При наличии патологии везикулярное дыхание изменяется в сторону усиления или ослабления. Диагностическое значение имеет ослабление везикулярного дыхания.
Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких (рис. 5). Усиленное везикулярное дыхание клинического значения практически не имеет, так как, например, если с одной стороны мы выслушиваем усиленное везикулярное дыхание, то логично, что с другой стороны оно будет ослаблено.
С клинической точки зрения для врача более ценно выявить зону ослабления везикулярного дыхания (рис. 6). Отсутствие дыхания у детей наблюдается достаточно редко. Оно может отмечаться на стороне поражения при массивном экссудативном плеврите (гемотораксе), ателектазе легкого, травме грудной клетки.
Патогенетические механизмы ослабления везикулярного дыхания:
- местная гиповентиляция из-за наличия жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронхов (пневмония, экссудативный плеврит, бронхиальная астма, опухоли);
- общая гиповентиляция (эмфизема легких);
- ограничение дыхательных движений (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит).
Бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом возникает при наличии препятствия на уровне мелких бронхов и бронхиол и наблюдается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, неполной обструкции инородным телом просвета бронха и др. (рис. 7). 
Дискуссионным остается вопрос об амфорическом типе дыхания, которое может теоретически наблюдаться при огромной полости (например, каверна), сообщающейся с крупным бронхом, но на практике его, по сути, никто не выслушивал. Такие типы дыхания, как жесткое и пуэрильное, отсутствуют. Тип дыхания, который в отечественной медицине называют «жестким», совпадает по своим характеристикам с бронховезикулярным дыханием, которое не является патологическим.
На фоне основных дыхательных шумов, физиологических или патологических, могут возникать дополнительные шумы. Последние дыхательные шумы практически всегда указывают на наличие патологического процесса в респираторной системе. Дополнительные шумы, возникающие при патологии респираторной системы, разделяют на хрипы, шум трения плевры, стридор. Современная классификация хрипов по рекомендациям представлена на рисунке 8.
Основные механизмы образования дополнительных дыхательных шумов:
- разрыв пленок или пузырьков жидкости, которые образуются при прохождении воздуха через тонкий слой секрета, покрывающего крупные и средние дыхательные пути (механизм образования крупнопузырчатых хрипов, которые обычно наблюдаются при остром и хроническом бронхите);
- быстрое выравнивание давления внутри мелких воздушных путей при движении воздуха из-за сдавления бронхиол вследствие накопления в интерстициальной ткани экссудата, плазмы или склерозирования интерстиция (механизм формирования влажных мелкопузырчатых хрипов, возникающих при пневмониях, отеке легкого, фиброзирующем альвеолите и др.);
- вибрация стенок мелких воздушных путей при прохождении воздуха через суженный просвет бронхов, в результате бронхоспазма или отека слизистой оболочки (механизм образования сухих свистящих хрипов характерен для бронхиальной астмы, обструктивного бронхита и инородных тел бронхов);
- трение воспаленных листков плевры при контакте париетального и висцерального листков плевры, покрытых фибрином, во время движения грудной клетки (шум трения плевры при сухом плеврите).
Хрипы (rales) – дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее, бронхах и бронхиолах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие. Хрипы могут быть локальными, то есть определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными – выслушиваться над несколькими отдельными участками одного или обоих легких, и распространенными – присутствовать над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные. По частотным характеристикам и музыкальности звучания сухие хрипы традиционно разделяют на подвиды, что на практике не совсем рационально. Различия между гудящими и жужжащими сухими хрипами достаточно субъективны, они объединены в одну группу и называются басовыми, то есть громкими (rhonchi). Басовые хрипы на вдохе и выдохе выслушиваются в начальной стадии бронхита, а далее они могут трансформироваться во влажные крупнопузырчатые (рис. 9). Сухие свистящие хрипы (wheezes) при аускультации напоминают писк и легко дифференцируются от басовых.
Продолжение следует.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (405), квітень 2017 р.