21 квітня, 2017

GINA 2017: что нового?

В 1993 г. под эгидой Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы (БА). Деятельность команды привела к публикации доклада о возможностях терапии и профилактики БА. В последующем возникла организация GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention – Глобальная стратегия по управлению и профилактике БА), представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, ученых, лечебных учреждений и других инстанций.

Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую профильных экспертов. Целями работы объединения стали разработка правил лечения людей, страдающих БА, и информирование населения. За ежегодными отчетами Ассамблеи, отражающими новейшие тенденции в менеджменте пациентов с БА, следят врачи и ученые всего мира. В феврале было опубликовано очередное обновление – GINA 2017. Документ создан научной группой международных экспертов GINA на основании новейших публикаций и результатов исследований. Какие же изменения были внесены в Стратегию по результатам последних 12 месяцев?

Коморбидность БА и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) – БА-ХОЗЛ-оверлап

Удалено слово «синдром» из определения «БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром» (asthma-COPD overlap syndrome, ACOS). Это связано с тем, что:

данный термин широко используется респираторным сообществом для описания отдельного синдрома – БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром (the asthma-COPD overlap syndrome);
таким образом, существовало два одноименных синдрома;
путаница с названиями отвлекает специалистов от более важных разделов рекомендаций.

Цель новшества состоит в том, чтобы акцентировать внимание на наиболее важных вопросах:

так как пациенты с БА-ХОЗЛ-оверлап встречаются в клинической практике достаточно часто;
в связи с терминологической путаницей пациенты с БА-ХОЗЛ-оверлап в прошлом часто исключались из рандомизированных клинических исследований (РКИ), создающих научно-доказательную базу для рекомендаций GINA;
рекомендации по ведению БА-ХОЗЛ-оверлап-синдрома и БА-ХОЗЛ-оверлап существенно отличаются, что в случае путаницы может быть потенциально опасным для пациента. Например, при БА не рекомендуется использовать пролонгированные бета-агонисты (ПБА) без ингаляционных кортикостероидов (ИКС); при ХОЗЛ рекомендуется назначать стартовое лечение в виде ПБА или короткодействующих бета-агонистов (КБА) без ИКС.

БА-ХОЗЛ-оверлап: новые ключевые положения

Дифференцировать БА и ХОЗЛ иногда бывает затруднительно, особенно у курильщиков и пожилых больных. Некоторые пациенты имеют признаки и БА, и ХОЗЛ.
Введение нового термина «БА-ХОЗЛ-оверлап» позволит клиницистам иметь информацию по ведению пациентов именно с коморбидностью БА и ХОЗЛ, а не искать некий компромисс из двух рекомендаций (отдельно – по БА, отдельно – по ХОЗЛ).
Однако новый термин «БА-ХОЗЛ-оверлап» не является отдельной клинической нозологией. Он описывает сочетанную респираторную патологию, обусловленную несколькими патофизиологическими механизмами.
Именно для того, чтобы подчеркнуть, что БА-ХОЗЛ-оверлап – это не единый синдром (в отличие от термина ACOS), прежнее название в рекомендациях GINA впредь использоваться не будет.
Введение нового термина «БА-ХОЗЛ-оверлап» в рекомендации произведено также с целью привлечения внимания исследователей к проблеме коморбидности БА и ХОЗЛ с последующим уточнением механизмов развития такого сочетания и усовершенствованием методов лечения.

Исследование легочной функции: нововведения

Частота исследования легочной функции:

функция легких должна быть оценена на момент установления диагноза или перед началом лечения; в качестве контроля после 3-6 мес лечения для оценки личного оптимального объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) пациента, а также периодически после этого.

Фразу «периодически после этого» следует трактовать с учетом того, что:

для большинства взрослых пациентов оптимальная частота исследования легочной функции – 1 раз в 1-2 года;
частота исследований должна быть увеличена для пациентов высокого риска;
частота исследований должна быть выше у детей (с учетом тяжести заболевания и особенностей клинического течения).

Динамика легочной функции:

у детей с персистирующей БА с высокой вероятностью отмечается остановка развития легочной функции, а некоторые из них подвергаются повышенному риску ускоренного ухудшения легочной функции в начале взрослой жизни (McGeachie, NEJMed, 2016).

Снижение возможностей диагностики:

бедность обычно ассоциируется с затруднением доступа к спирометрическим исследованиям, тем не менее по возможности необходимо исследовать ОФВ₁ и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ).

Фракция выдыхаемого оксида азота (FENO): изменения

Диагностика БА:

перечислены дополнительные факторы, которые увеличивают или уменьшают FENO;
FENO не помогает в диагностике БА, что определено положениями GINA.

Оценка будущих рисков:

повышенные FENO у пациентов-аллергиков добавлено в список независимых предикторов обострений (Zeiger, JACI, 2011).

Одиночные измерения:

одиночные по времени измерения FENO следует интерпретировать с осторожностью.

Контроль лечения:

учитывая отсутствие долгосрочных РКИ в области безопасности, FENO в настоящее время не может быть рекомендован в качестве маркера для принятия решения в отношении использования ИКС в лечении пациентов с диагностированной или предполагаемой БА.

Лечение БА: другие изменения в 2017 г.

Шаг 5 для лечения тяжелой БА:

препарат анти-IL5 реслизумаб (IV) добавляют к меполизумабу (SC) для пациентов с БА ≥18 лет.

Step-down терапия от низких доз ИКС (раздел 3-7):

рассмотреть возможность использования антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР);
на сегодня недостаточно данных о возможности step-down терапии с ИКС в пользу КБА.

Побочные эффекты оральных кортикостероидов:

назначая пациентам с БА кортикостероиды для орального приема, не забудьте проинформировать о распространенных побочных эффектах этих препаратов (нарушение сна, повышение аппетита, гастроэзофагальный рефлюкс, изменения настроения). В раздел добавлены ссылки.

Использование витамина D:

на сегодня не существует достаточных оснований для того, чтобы рекомендовать препараты витамина D при БА – нет достоверных данных об улучшении контроля над заболеванием или снижении числа обострений на фоне витаминотерапии.

Хронический риносинусит:

применение топических кортикостероидов у пациентов с сопутствующим хроническим риносинуситом достоверно улучшает назальные симптомы, но никак не влияет на течение БА.

Ступенчатый подход к контролю над симптомами БА и снижению рисков

Ступенчатый подход к современной медикаментозной терапии БА отражен на рисунке.

Ступенчатый менеджмент пациентов с БА, антигенспецифическая сублингвальная иммунотерапия (АСИТ), особенности ведения некоторых пациентов

Необходимо ориентировать пациента на постоянный самоконтроль симптомов БА и обучать его.
Не стоит забывать о модифицируемых факторах риска и коморбидных состояниях – ими необходимо управлять.
Рассматривайте возможность немедикаментозных методов терапии и стратегий.
Производите step-up-терапию при неконтролируемых симптомах, обострениях или растущих рисках, однако перед этим рассмотрите возможность пересмотреть диагноз, метод ингаляции и оцените у пациента уровень комплайенса к терапии.
Рассмотрите возможность добавления метода АСИТ к лечению у взрослых HDM-чувствительных пациентов (сенсибилизированных к клещам домашней пыли) с аллергическим ринитом, у которых, несмотря на лечение обострений с использованием ИКС, ОФВ₁ составляет 70% от ожидаемого.
Рассмотрите возможность step-down-терапии, если симптомы полностью контролируются в течение 3 мес, имеется низкий риск обострений. При этом отмена ИКС не может быть однозначно рекомендована.

ИКС и рост у детей

Эта тема ранее подробно рассмотрена в интернет-приложении к GINA:

теперь эта информация добавлена также и к основному отчету с целью повышения доступности.

Оценка будущего риска у детей 6-11 лет:

рекомендуется измерять рост как минимум 1 раз в год;
основания для добавления нового раздела: 1) «Как неконтролируемая астма может повлиять на рост» (Pedersen, 2001); 2) «…скорость роста может быть замедлена в течение первых 1-2 лет лечения ИКС» (Loke, 2015).

Оценка будущего риска у детей ≤5 лет:

добавлен дополнительный текст (раздел 6);
также добавлены сведения о факторах, которые необходимо учитывать при снижении динамики роста ребенка, – качестве питания, частом использовании оральных кортикостероидов, плохо контролируемой БА. Рассмотрены пути модификации указанных факторов.

Лечение БА у детей ≤5 лет:

подробно разъяснить клиническую ситуацию и обсудить план лечения и контроля эффективности терапии с родителями или другими лицами, осуществляющими непосредственный уход за ребенком;
рассказать о преимуществах и рисках базисной терапии;
разъяснить важность поддержания нормального уровня активности ребенка для полноценного физического и социального развития;
несмотря на то что побочные эффекты ИКС в виде влияния на скорость роста наблюдаются у некоторых препубертатных детей в первые 1-2 года лечения, этот эффект не является прогрессирующим или накопительным (Kelly, 2012; Loke, 2015);
лишь одно исследование, в котором изучали долгосрочные результаты применения ИКС при БА у детей, показало снижение роста во взрослом возрасте (всего на 0,7% по сравнению с детьми, которые не использовали ИКС) (Kelly, 2012; Loke, 2015);
плохо контролируемая БА сама по себе отрицательно сказывается на будущем росте больного ребенка – даже без использования ИКС (Pedersen, 2001).

Прочие изменения

Кашель в раннем возрасте:

сообщение родителей ребенка о продолжительном кашле в раннем возрасте без симптомов простуды является основанием к рассмотрению возможности наличия БА даже в отсутствие свистящих хрипов (Oren, 2015).

Первичная профилактика астмы:

на сегодня не имеется каких-либо достоверных данных о том, что употребление рыбы или полиненасыщенных длинноцепочечных жирных кислот во время беременности негативно отражается на частоте возникновения свистящих хрипов, бронхиальной обструкции, атопии или БА у детей (вывод сделан на основании метаанализа РКИ и эпидемиологических исследований) (Best, 2016).

Эффективные имплементированные исследования:

обновлены стратегии по повышению приверженности к терапии в условиях реальной жизни;
приведены клинические примеры (в приложении к основному отчету GINA).

С учетом обновлений, внесенных в GINA в 2017 г., организаторами было также опубликовано новое «Карманное руководство по ведению и профилактике БА». Приведем некоторые опорные разделы из обновленного документа.

Что мы знаем о БА сегодня?

БА является распространенным и потенциально серьезным хроническим заболеванием, которое налагает значительное бремя на пациентов, их семьи и сообщества. БА сопровождается респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями (приступами), которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть смертельными.

К счастью, БА можно эффективно лечить, и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. Когда БА находится под хорошим контролем, пациенты могут:

избегать неприятных симптомов в течение дня и ночи;
обходиться малым количеством медикаментов;
вести продуктивный, физически активный образ жизни;
иметь нормальную или почти нормальную функцию легких;
избегать обострений БА.

Сегодня БА определяется по наличию таких признаков:

свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
давящее ощущение в грудной клетке;
экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
персистирующий сухой мучительный кашель;
хроническая дыхательная обструкция;
ощущение паники;
потливость.

Эти симптомы связаны с препятствием выдыхаемому потоку воздуха, иначе говоря, с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, а также утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества слизи. К факторам, провоцирующим или ухудшающим симптомы БА, относятся вирусные инфекции, бытовые (например, клещи домашней пыли, пыльца, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения и стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случае неконтролируемой астмы. Некоторые лекарства, например бета-блокаторы, аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства, могут вызвать или провоцировать приступ астмы.

Гетерогенность БА

На сегодня определено множество фенотипов заболевания. Вот некоторые из наиболее часто встречающихся фенотипов БА.

Аллергическая БА: это наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто впервые проявляется в детстве и ассоциируется с наличием аллергического заболевания, такого как экзема, аллергический ринит или пищевая либо лекарственная аллергия в индивидуальном и/или семейном анамнезе. При исследовании мокроты, полученной до лечения, у таких пациентов часто выявляется эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с этим фенотипом БА, как правило, хорошо отвечают на лечение ИКС.

Неаллергическая БА: у некоторых взрослых наблюдается БА, не связанная с аллергией. Цитологический профиль мокроты у таких пациентов может быть нейтрофильным, эозинофильным, или в мокроте может содержаться небольшое количество клеток воспаления. Часто пациенты с неаллергической БА хуже отвечают на лечение ИКС.

БА с поздним началом: у некоторых лиц, чаще у женщин, БА начинается во взрослом возрасте. Эти пациенты, как правило, не страдают аллергией. Часто им требуются более высокие дозы ИКС или они относительно плохо отвечают на лечение ИКС.

БА с фиксированным ограничением скорости воздушного потока: у некоторых пациентов с длительно существующей БА развивается фиксированное ограничение скорости воздушного потока, что, как полагают, обусловлено ремоделированием стенок дыхательных путей.

БА на фоне ожирения: у некоторых пациентов с БА на фоне ожирения наблюдаются выраженные симптомы со стороны органов дыхания и небольшое эозинофильное воспаление дыхательных путей.

Диагностика БА

Анамнез респираторных симптомов:

большинство пациентов с БА имеют более 1 симптома заболевания;
симптомы могут варьировать по интенсивности и времени возникновения;
симптомы обычно усиливаются в ночное время или при пробуждении;
симптомы часто провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами или холодным воздухом;
симптомы часто коррелируют с наличием респираторной вирусной инфекции.

Данные об ограничении дыхательного потока:

по крайней мере один раз в процессе диагностики при низком ОФВ₁ отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ также было ниже нормы (в норме составляет >0,75-0,80 у взрослых, >0,90 у детей);
отмечено, что вариабельность легочной функции выше, чем у здоровых лиц:
взрослые: повышение ОФВ₁ на >12% и на >200 мл от исходного значения через 10-15 мин после применения 200-400 мкг бронходилататора; дети: повышение ОФВ1 на >12% от должного значения;
взрослые: средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) >10%; дети: средняя ежедневная суточная вариабельность ПСВ >13%;
взрослые: повышение ОФВ₁ на >12% и на >200 мл (или ПСВ на >20%) от исходного значения через 4 нед лечения (при отсутствии респираторных инфекций);
более детально о критериях диагностики БА изложено на страницах GINA 2017.

Лечение БА

Терапия БА базируется на цикле из 3 последовательных действий: оценка симптомов; назначение лечения; оценка ответа на него. Рассмотрим основные принципы современной медикаментозной ступенчатой терапии БА.

Шаг 1: КБА при необходимости

Для тех пациентов, кто имеет редкие симптомы и нормальный уровень ОВФ1, не имеет ночных и утренних симптомов, обострений в течение последних 12 мес. Альтернатива: могут быть использованы низкие дозы ИКС (см. градацию доз ИКС в табл.) у пациентов с высоким риском обострений.

Шаг 2: низкие дозы ИКС + КБА при необходимости

Альтернатива: АЛТР менее эффективны, чем ИКС; ИКС/КБА быстрее устраняют симптомы и снижают ОВФ₁, чем монотерапия ИКС; при сезонной аллергической БА ИКС назначаются без промедления и используются 4 нед после окончания воздействия аллергена.

Шаг 3: низкие дозы ИКС/ПБА + КБА при необходимости или ИКС/формотерол

Для пациентов с обострениями БА чаще 1 р/год комбинация ИКС/формотерол в низких дозах эффективнее, чем ИКС/ПБА + КБА при необходимости. Альтернатива: средние дозы ИКС; для пациентов с HDM-сенсибилизацией и сопутствующим аллергическим ринитом следует рассмотреть возможность АСИТ-терапии. Дети (6-11 лет): средние дозы ИКС; альтернатива – низкие дозы ИКС/ПБА.

Шаг 4: низкие дозы ИКС/формотерол или средние дозы ИКС/ПБА + КБА при необходимости

Альтернатива: добавление тиотропия у пациентов старше 12 лет с историей обострений; высокие дозы ИКС/ПБА – низкая эффективность при высоких рисках; возможно рассмотрение добавления АЛТР или теофиллина (для пациентов старше 12 лет).

Шаг 5: углубленная диагностика и добавочная терапия

Добавочная терапия включает в себя комбинацию тиотропий + биологическая терапия (анти-IgE, анти-IL5 препараты); некоторые пациенты хорошо реагируют на низкие дозы оральных кортикостероидов, однако важно помнить, что длительное использование последних может быть сопряжено с рядом побочных эффектов.

Дополнительная информация: www.ginasthma.org

Подготовила Александра Меркулова