2 квітня, 2017

Проблемные вопросы терапии респираторных инфекций у детей

Автори:

15 февраля в г. Одессе состоялся научно-практический семинар «Проблемы и перспективы современной педиатрии», на котором прозвучали выступления ведущих украинских педиатров, посвященные проблемам вакцинации, коррекции гиповитаминозов и дефицита микроэлементов, оказанию неотложной помощи в педиатрии и др.

На семинаре также был представлен доклад главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Педиатрия», заведующей кафедрой детских и подростковых заболеваний Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Галины Владимировны Бекетовой. Она напомнила педиатрам о принципах лечения й (ОРИ) дыхательных путей вирусной этиологии и их бактериальных осложнений.
С приходом весны продолжается сезонное повышение заболеваемости ОРИ. Этиологическими агентами ОРИ могут быть риновирусы (133 серотипа – 30-50%), коронавирусы (10-15%), вирусы гриппа (5-15%), респираторно-синцитиальный вирус (5%), вирусы парагриппа (5%), аденовирусы и энтеровирусы (менее 5%). Риновирусы – наиболее частые возбудители ОРИ, именно им принадлежит ключевая роль в развитии вирусиндуцированных обострений бронхиальной астмы. В 20-30% природу заболевания установить не удается.

Воспалительный процесс при ОРИ обусловлен негативным действием вирусов на слизистую оболочку дыхательных путей. Под влиянием вируса происходит выброс провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин‑1, -6, -8), которые вызывают развитие вторичной воспалительной реакции. Последняя протекает с участием палочкоядерных лейкоцитов и кининов, клинически проявляется болью в горле, вазодилатацией и транссудацией жидкости, назальной обструкцией и ринореей. Нейрогенный ответ при вторичной воспалительной реакции заключается в холинергической стимуляции (ваготония), гиперреактивности дыхательных путей, секреции мокроты и развитии кашлевого синдрома. Присоединение в дальнейшем инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей усугубляет кашель и гиперреактивность дыхательных путей.

! Общие принципы лечения ОРИ:

базисная терапия (постельный режим, достаточное количество жидкости);
симптоматическая терапия (купирование боли в горле, назальных проявлений);
этиотропная терапия (противовирусная, противомикробная).

Поскольку сразу идентифицировать природу ОРИ достаточно сложно, широко используются симптоматические средства, которые быстро действуют и облегчают симптомы заболевания. Чтобы улучшить состояние пациента, следует отдавать предпочтение комбинированным препаратам с комплексным механизмом действия.
К симптоматическим комбинированным препаратам (особенно применяемым в педиатрии) предъявляются достаточно жесткие требования. Эти средства должны содержать не более 3 активных ингредиентов из разных фармакологических групп в эффективной и безопасной концентрации. Кроме того, нужно учитывать также возможные неблагоприятные реакции.

! Преимущества использования комбинированных препаратов в качестве симптоматической терапии ОРИ:

уменьшение стоимости лечения;
снижение риска передозировки и развития побочных реакций (меньшие дозы за счет взаимного потенцирования эффектов);
оптимизация режима дозирования;
сокращение длительности болезни;
ранняя профилактика осложнений;
одновременное действие на все звенья патогенеза;
улучшение эпидемической обстановки;
повышение качества жизни пациентов.

Повторные (рекуррентные) респираторные инфекции возникают у 30-40% детей в возрасте 0-2 лет, более чем у 40% детей 3-6 лет, 15-25% школьников и подростков. При этом они часто бывают ассоциированы с бактериальными патогенами (Fendrick et al., 2010; Крамарев С. А., 2011). Среди причин бактериальных инфекций респираторного тракта (острого бактериального тонзиллофарингита, риносинусита, среднего отита) доминируют Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Типичная внебольничная пневмония у детей чаще всего вызвана пневмококком (до 60%), в 15-18% – H. influenzae; атипичная – обусловлена преимущественно Chlamydophila pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniae, Legionella (10-15%).

лечении острых бактериальных инфекций респираторного тракта и ЛОР-органов у детей принципиально важна эрадикация возбудителя, что предполагает использование антибиотиков (АБ). Эффективность этих средств снижается со временем из-за развития микробной устойчивости. Именно антибиотикорезистентность является причиной более чем 25 тыс. смертей в странах Европейского союза за год и финансовых потерь в размере свыше 1,5 млрд евро. Очевидно, что доступные технологии по созданию АБ не могут обогнать бактерии – слишком быстро микроорганизмы формируют факторы резистентности, а на разработку новых молекул уходят десятилетия. Поэтому необходимо прекратить необоснованное использование АБ, чтобы сохранить молекулы, все еще демонстрирующие терапевтическую эффективность.

Аудит врачебных назначений и промоционной активности Rx-Test (Medical Data Management, 2013) показал, что клиницисты чаще всего предписывают АБ при остром бронхите, остром тонзиллофарингите, ларингите и трахеите, остром синусите и ОРИ. В результате проведенного анализа рекомендаций стало очевидно, что в значительной части случаев назначения АБ врачами основания к их применению отсутствовали. С целью максимального сохранения имеющихся молекул АБ во всем мире следует придерживаться стратегии SMART (Antibiotic Smart Use Program):

Standart – соответствие лечения национальным стандартам;
Mind – активность в отношении наиболее частого и опасного возбудителя;
Adequate – адекватные дозирование и режим приема;
Resistance – учет данных о локальной резистентности;
Time – своевременное начало антибактериальной терапии, оптимальный по продолжительности курс лечения.

В лечении ОРИ бактериальной природы у детей препараты цефалоспоринового ряда в настоящее время занимают одну из лидирующих позиций среди АБ, что объясняется широким спектром их антимикробной активности, бактерицидным действием, низкой резистентностью к ним микроорганизмов, хорошей переносимостью и наличием форм для перорального применения.
Следует учитывать, что пероральные цефалоспорины III поколения недостаточно эффективны в отношении пневмококка, исключение составляет цефподоксима проксетил (Цефодокс).

Цефодокс быстро проникает в ткани и накапливается в концентрациях, значительно превышающих минимальные подавляющие концентрации (МПК) для большинства респираторных патогенов. Высокое стабильное содержание цефподоксима в плазме обеспечивает 12-часовой контроль над респираторными патогенами. Цефподоксима проксетил представляет собой пролекарство. После приема препарата внутрь происходит его деэтерификация в тонком кишечнике, под влиянием гидролаз он превращается в активный цефподоксим.

! Использование пролекарств – один из способов решения проблемы гастроинтестинальной безопасности. Препарат попадает в кишечник неактивным и не оказывает повреждающего воздействия на желудок.

Благодаря данной технологии улучшается проницаемость и абсорбция препарата, активное вещество защищено от разрушения, решены вопросы кислотной чувствительности, мембранной проницаемости, токсичности, неприятного вкуса, длительности действия и т. д.
Цефодокс выводится преимущественно с мочой, не претерпевает биотрансформации в печени и не поступает в кишечник с желчью. При этом не наблюдается воздействия активного метаболита цефподоксима на кишечную микрофлору ни сразу после приема препарата, ни при выведении его из организма.

В педиатрической практике важно максимально уменьшить количество болезненных инъекций и заменить их комфортным для ребенка приемом оральной суспензии или таблеток.

С этой целью у детей со среднетяжелыми инфекциями может применяться последовательная ступенчатая антибиотикотерапия. Так, например, при внебольничной пневмонии назначают парентеральное введение АБ курсом 2-3 дня, а после стабилизации состояния пациента переводят на пероральную терапию.

Цефподоксим – эффективный цефалоспорин ІІІ поколения, который с успехом используется в схемах ступенчатой терапии. Доступность таких лекарственных форм препарата Цефодокс, как порошок для приготовления оральной суспензии и таблетки, делает его незаменимым в педиатрической практике.

! Преимущества последовательной ступенчатой антибиотикотерапии:

сокращение длительности парентерального введения АБ;
значительное снижение стоимости лечения;
уменьшение сроков пребывания в стационаре;
сохранение высокой клинической эффективности препарата.

Цефодокс представлен в таблетках, содержащих 100 мг или 200 мг цефподоксима проксетила, и в форме порошка для приготовления оральной суспензии (50 мг и 100 мг цефподоксима проксетила в 5 мл). Детям в возрасте от 5 мес до 12 лет при респираторных бактериальных инфекциях назначают Цефодокс в виде суспензии по 10 мг/кг/сут в 2 приема. Максимальная разовая доза составляет 200 мг, максимальная суточная – 400 мг внутрь.

Взрослым и детям старше 12 лет рекомендуют следующие дозировки Цефодокса:

при остром тонзиллофарингите – 200 мг/сут в 2 приема;
при остром и хроническом бронхите – 400 мг/сут в 2 приема;
при пневмонии – 200-400 мг/сут в 2 приема;
при инфекциях кожи и мягких тканей – 400 мг/сут в 2 приема;
при неосложненных инфекциях мочевых путей – 200-400 мг/сут в 2 приема.

Таким образом, ОРИ у детей представляют собой значительную проблему: они широко распространены, могут приводить к обострению хронических заболеваний (бронхиальной астмы) и бактериальным осложнениям. Повышение устойчивости респираторных патогенов к АБ сопряжено с неэффективностью лечения.
Цефодокс – высокоэффективный цефалоспорин ІІІ поколения, представленный в различных лекарственных формах, в т. ч. удобных для применения в педиатрической практике. Препарат является пролекарством, отличается высокой биодоступностью и оптимальным профилем безопасности. Способность АБ создавать высокие концентрации в легких и бронхиальном секрете и широкий спектр его действия обеспечивают эрадикацию бактериальных возбудителей, а также позволяют рекомендовать использование Цефодокса в лечении бактериальных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.