13 березня, 2017
Клинический случай. Кашель. Кашель? Кашель!
Кашель – одна из самых распространенных жалоб, с которой пациенты обращаются к врачам общей практики – семейной медицины, терапевтам и пульмонологам. Этот симптом сопровождает практически все заболевания верхних и нижних дыхательных путей, однако он может иметь экстрапульмональную этиологию. Такое многообразие причин иногда затрудняет его правильную интерпретацию и ставит в тупик многих специалистов. Представляем вашему вниманию интересный клинический случай, с которым столкнулись американские врачи.
16-летний пациент обратился в клинику подростковой медицины с жалобами на приступы кашля, который беспокоил больного на протяжении трех недель и хотя сопровождался незначительной заложенностью носа, но протекал без лихорадки или озноба. Пациенту был рекомендован фексофенадина гидрохлорид. Но назначенное лечение не сопровождалось улучшением самочувствия. Спустя 3 дня после обращения в клинику подросток проснулся ночью из-за приступа тяжелого кашля, сопровождаемого свистящим дыханием. Приступ закончился рвотой. Родители доставили юношу в отделение скорой помощи больницы для взрослых. При объективном осмотре признаков дистресс-синдрома не обнаружено, температура тела – 37,0 °С, артериальное давление (АД) – 152/87 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 107 уд./мин, частота дыхательных движений (ЧДД) – 18 вдох/мин, насыщение крови кислородом – 100%. Слизистая оболочка задней стенки ротоглотки имела вид «булыжной мостовой», небный язычок располагался по средней линии, отек миндалин и экссудат в ротовой полости не обнаружены. Отмечены заложенность и рыхлость слизистой оболочки полости носа, а также серозное отделяемое из обеих барабанных полостей. При аускультации легких и последующем физикальном исследовании патологических изменений не выявлено. Выставлен предположительный диагноз «аллергический ринит в сочетании с кашлевым синдромом верхних дыхательных путей» (КС ВДП; синдромом постназального затекания), рекомендованы флутиказона пропионат в виде назального спрея и бензонатат (200 мг 3 р/сут). На протяжении следующего дня кашель также беспокоил пациента, но подросток продолжал посещать школу. Ночью он снова проснулся от приступа тяжелого кашля, который длился около 10 мин и сопровождался двумя эпизодами посткашлевой рвоты. Пациент вновь обратился в отделение скорой помощи больницы для взрослых. Подросток не жаловался на боль в груди, лихорадку, ночные поты или потерю веса. При объективном осмотре – самочувствие относительно удовлетворительное, кашель отсутствовал, температура тела – 36,8 °С, АД – 151/87 мм рт. ст., ЧСС – 93 уд./мин, ЧДД – 18 вдох/мин, насыщение крови кислородом – 97%. Имели место умеренная заложенность носа, эритема задней стенки глотки; дальнейшее физикальное обследование не выявило патологических изменений. Также не было выявлено патологических изменений при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК). Выставлен предположительный диагноз «бронхоспазм». Для лечения вероятного крупа назначены дексаметазон и альбутерол (ингаляции); пациенту рекомендовано обратиться к педиатру.
На протяжении двух последующих (выходных) дней кашель персистировал, но без пароксизмов, ночью перед обращением к педиатру снова возникли два тяжелых приступа кашля глубокими свистящими вдохами. На следующий день пациент сначала посетил занятия в школе, а затем обратился к педиатру. По словам родителей, последний приступ кашля сопровождался носовым кровотечением и удушьем. Сам пациент жаловался только на кашель, его не беспокоили головная боль, снижение остроты слуха, боль в груди или животе, одышка, диарея или запор. В анамнезе – повышение уровня систолического АД, высокие значения индекса массы тела – 94-й перцентиль. Подросток не принимал каких-либо медикаментов постоянно и прошел адекватную вакцинацию: 5 доз бесклеточной вакцины АКДС; 4 дозы вакцины против гемофильной палочки типа b; 3 дозы вакцины против гепатита В; 2 дозы вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (в детстве и раннем подростковом возрасте); 2 дозы менингококковой вакцины (в 11 и 16 лет); 1 дозу вакцины против папилломовируса человека (в возрасте 16 лет); документального подтверждения введения пневмококковой или противогриппозной вакцины нет. Аллергический анамнез не отягощен. Пациент проживает вместе со своими родителями и младшим братом, учится в средней школе. Эпизодически употребляет алкогольные напитки и курит, сексуальных контактов не имеет. Его отец страдает гипертонической болезнью; мать, получающая химиотерапию по поводу опухолевого заболевания, предъявляла жалобы на сухой кашель, который начался до появления этого симптома у сына и беспокоил ее на протяжении 4 нед.
При объективном осмотре – самочувствие пациента относительно удовлетворительное, АД на правой руке – 140/79 мм рт. ст., на левой руке – 119/72 мм рт. ст., ЧСС – 83 уд./мин, температура – 36,5 °С, насыщение крови кислородом – 99%. При аускультации легких – ослабление везикулярного дыхания справа, остальные данные физикального исследования – без патологических изменений. На протяжении 40-минутного наблюдения приступов кашля не зафиксировано. Клинический анализ крови: лейкоциты – 8200/мл3 (референтные значения: 4500-13 000/мл3), нейтрофилы – 46,1% (40-62%), лимфоциты – 42,6% (27-40%), моноциты – 8,9% (4-11%), эозинофилы – 1,6% (0-8%), базофилы – 0,6% (0-3%). Уровень гемоглобина, гематокрит, количество тромбоцитов – в пределах нормативных значений, как и результаты рентгенографии ОГК.
Дифференциальный диагноз
Отличительными особенностями данного клинического случая являются относительно большая продолжительность кашля, отсутствие лихорадки и мокроты, приступообразный характер кашля, который вынудил родителей пациента доставить его в отделение неотложной помощи. Результаты объективного обследования зафиксировали только несколько повышенное АД, ослабление аускультативных шумов в легких при нормальных результатах рентгенографии ОГК.
Кашель
По длительности кашель может быть классифицирован на острый (<3 нед), подострый (3-8 нед) и хронический (>8 нед). Наиболее распространенной причиной острого кашля являются инфекции дыхательных путей (ДП); 90% случаев острого кашля у детей, ассоциированного с инфекционным поражением ДП, разрешается в течение 25 дней. Рецидив инфекции чаще всего приводит к возникновению длительного (подострого или хронического) кашля у детей. Другими возможными причинами длительного кашля могут быть бронхиальная астма (БА), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), КС ВДП.
Кашель с/без свистящего дыхания может быть проявлением БА или КС ВДП, любое из этих состояний может быть вызвано инфекцией ВДП. В данном случае приступы кашля были более тяжелыми, чем можно было ожидать у пациента с одним из этих заболеваний. У подростка имелась избыточная масса тела, что увеличивает вероятность ГЭРБ, к тому же он эпизодически курит. Однако острое появление кашля и степень тяжести кашлевых приступов делают курение/ГЭРБ маловероятным объяснением заболевания. Анамнестические данные об аспирации инородного тела, потере сознания отсутствуют. Рентгенография ОГК не выявила признаков патологии легких, которые могли бы иметь место при муковисцидозе, хронических сердечно-легочных заболеваниях или интерстициальной патологии легких.
Инфекция
Подострый кашель часто является проявлением патологии верхних или нижних ДП. Синусит может протекать совместно с КС ВДП; в данном случае имела место заложенность носа, однако не было лихорадки, боли в носовых пазухах, гнойных выделений из носа, которые могли бы подтвердить диагноз бактериального синусита. Пиогенная бактериальная пневмония или длительный бактериальный бронхит могут вызвать появление персистирующего кашля, но эти заболевания маловероятны из-за отсутствия температуры, гнойной мокроты. Туберкулез характеризуется подострым или хроническим кашлем, но в анамнезе нет данных о контакте с Mycobacterium tuberculosis, а рентгенография ОГК не выявила патологических изменений.
M. pneumoniae – одна из наиболее распространенных причин инфекционных заболеваний верхних и нижних ДП, особенно у детей и подростков. В данном случае может иметь место инфицирование М. pneumoniae, несмотря на то что это заболевание редко протекает без лихорадочного синдрома. C. pneumoniae также может вызвать подобное поражение верхних и нижних ДП, включая атипичную пневмонию, что также возможно в данном случае.
Различные вирусные поражения ДП ассоциированы с возникновением длительного кашля. Пациент не вакцинирован против гриппа, который мог бы спровоцировать возникновение кашля с/без пневмонии. Но в данном случае перечисленные симптомы вряд ли обусловлены воздействием вируса гриппа/аденовируса. Вирус парагриппа вызывает инфекционное поражение ВДП с кашлем; однако для этого заболевания не характерны ни длительный кашель, ни пароксизмы кашля.
Коклюш
Коклюш – это наиболее вероятный диагноз в данном случае. Возбудителем коклюша является Bordetella pertussis, в более редких случаях – B. parapertussis. У вакцинированных пациентов первые клинические симптомы заболевания проявляются в ринорее, конъюнктивите, легком покашливании, отсутствии/небольшой лихорадке. По истечении 7-10 дней катаральная фаза трансформируется в пароксизмальную, и кашель становится более частым и тяжелым. Типичный приступ кашля состоит из серии тяжелых кашлевых толчков с глубоким свистящим вдохом, который сопровождается появлением характерного судорожного звука, особенно у маленьких детей. Посткашлевая рвота часто встречается у заболевших пациентов. Приступы кашля могут развиваться несколько раз в течение одного часа, при этом они наиболее выражены в ночное время. Вне приступа пациенты, как правило, не предъявляют никаких жалоб. После нескольких недель интенсивность кашля постепенно уменьшается. Заболевание у детей первого года жизни может манифестировать остановкой дыхания с/без кашля. У ранее вакцинированных подростков и взрослых, больных коклюшем, иногда классические пароксизмы кашля не возникают; в таких случаях заболевание характеризуется появлением первичного персистирующего кашля и может осложниться обмороками, переломами ребер, недержанием мочи, пневмонией, судорогами, энцефалопатией.
Почему кашель может развиваться у адекватно вакцинированных подростков? С середины 1980-х гг. наблюдается постепенный рост заболеваемости коклюшем, перемежающийся резкими скачками каждые 2-5 лет, – включая 2012 г., когда в США было зафиксировано >48 тыс. случаев коклюша, и 2014 г., когда в Калифорнии диагностировали >10 тыс. случаев заболевания. Очевидно, что иммунитет, сформированный под воздействием вакцины АКДС (широко использующейся с 1990-х гг. и введенной данному пациенту), менее продолжителен, чем иммунитет, развившийся при использовании цельноклеточной вакцины дифтерия-столбняк-коклюш. В связи с этим подросткам и взрослым рекомендуется повторное введение дозы антигена абсорбированной вакцины. Пациенту была проведена рекомендованная ревакцинация и введена необходимая доза абсорбированной вакцины в возрасте 11 лет. На протяжении последних 5 лет, вероятно, произошло ослабление сформированного под воздействием вакцины иммунитета до такой степени, что пациент снова стал чувствителен к возбудителю коклюша и мог подвергнуться его воздействию в школе или любом другом месте.
Выводы
В данном случае имел место продолжительный (>3 нед) кашель, проявлявшийся тяжелыми приступами и сопровождавшийся посткашлевой рвотой. Эти клинические проявления наводят на мысль о коклюше; диагноз становится более вероятным с учетом относительно давно проведенной ревакцинации с использованием бесклеточной вакцины и увеличения региональной распространенности коклюша. Для подтверждения диагноза необходимо серологическое исследование.
Лабораторное обследование
Твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА) используется для обнаружения антител иммуноглобулина G к возбудителю коклюша в крови. Результаты этого теста у пациента составили 31 мкг/мл (референтные значения <20 мкг/мл), подтвердив инфицирование B. pertussis.
Заключительный клинический диагноз: коклюш
Наблюдение
Пациенту назначен азитромицин, рекомендован домашний режим, запрещено посещение школы в течение недели. Всем членам семьи и врачам, участвующим в уходе за пациентом, назначен азитромицин. Кашель беспокоил пациента еще на протяжении нескольких недель, после чего разрешился. Остальные члены семьи не заболели.
Статья печатается в сокращении.
DOI: 10.1056/NEJMcpc1411928
Перевела с англ. Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.