5 березня, 2017
Рациональная антибиотикотерапия инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов: азитромицин сохраняет свои позиции
В настоящее время лидерами в структуре инфекционной патологии по-прежнему остаются заболевания дыхательных путей. В амбулаторном лечении респираторных нарушений и инфекций ЛОР-органов широко используются современные макролиды, что, учитывая многочисленные преимущества антибиотиков (АБ) этого класса, является обоснованной и целесообразной тактикой.
Макролиды активны в отношении ключевых респираторных патогенов – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Чрезвычайно важна с клинической точки зрения и эффективность этих АБ при инфекциях, вызванных внутриклеточными возбудителями (т. н. атипичными микроорганизмами – Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), что обусловлено их липофильностью и уникальной способностью аккумулироваться внутри клеток.
Как и другие макролиды, азитромицин обладает высокой активностью в отношении ряда грамположительных патогенов: стафилококков (штаммов, чувствительных к метициллину), стрептококков (включая S. pneumoniae), Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae.
Азитромицин отличается высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий (Haemophilus spp., M. catarrhalis, Neisseria spp., Bartonella spp. и Campylobacter jejuni) и превосходит по этому параметру другие препараты линейки макролидов.
В высоких концентрациях азитромицин способен подавлять рост представителей семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp. и др.); он проявляет активность в отношении Bordetella pertussis, Helicobacter pylori, внутриклеточных возбудителей, а также реализует умеренное влияние на риккетсии, спирохеты, некоторые микобактерии, анаэробные бактерии и простейшие (Дронов И. А., 2011).
Фармакокинетические особенности азитромицина обеспечивают высокую клиническую эффективность препарата и выгодно отличают его от остальных макролидов и АБ из других групп. Благодаря высокой кислотоустойчивости азитромицин не разрушается в желудке, его максимальная концентрация в крови после приема внутрь достигается в среднем через 2-3 часа. Связывание препарата с белками плазмы находится в обратной зависимости от концентрации в крови и составляет от 7 до 51%. Азитромицин в очень большом количестве накапливается внутриклеточно, благодаря чему уровень его накопления во многих тканях организма в 10-200 раз превышает таковой в крови. Наиболее высокие концентрации АБ создаются в миндалинах, аденоидах, бронхиальном секрете, слизистой оболочке бронхов, альвеолярной жидкости, экссудате среднего уха (Лукьянов С. В., 2009).
Как и другим макролидам, азитромицину свойственно противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Установлено, что макролиды повышают активность Т-киллеров, накапливаются в нейтрофилах, моноцитах и макрофагах и усиливают их миграцию в очаг воспаления, повышают фагоцитарную активность, стимулируют секрецию интерлейкинов-1, 2, 4. Кроме того, азитромицин ускоряет апоптоз нейтрофилов после ликвидации патогена. После санации очага инфекции макролиды повышают продукцию противовоспалительного цитокина (интерлейкина‑10) моноцитами, уменьшают выработку провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1, 2, 6, 8, фактора некроза опухоли – ФНО) моноцитами и лимфоцитами, снижают образование высокоактивных соединений кислорода (NO) и медиаторов воспаления – простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, что способствует прекращению воспалительной реакции.
Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях макролидов и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных средств (Чернышева О. Е., 2011).
Противовоспалительному действию макролидов придается в настоящее время большое значение, особенно в лечении острых инфекций дыхательных путей. Причем это считается настолько значимым с клинической точки зрения, что создаются иммунотропные макролидные соединения (12-членные), вообще не проявляющие антимикробной активности, но при этом обладающие противовоспалительным действием. Большинство изученных макролидов положительно влияет на эпителий бронхов, слизистую оболочку полости носа и гайморовых пазух. Установлено, что рокситромицин уменьшает продукцию муцина в бронхах, что обусловлено его подавляющим воздействием на ряд стимулирующих слизеобразование факторов (в частности, NF-kВ). В основе эффектов азитромицина лежат несколько иные механизмы, в частности уменьшение продукции ФНО, поддерживающего выработку муцина (Карпов О. И., 2007; Лукьянов С. В., 2009; Волосовец А. П., Кривопустов С. П., 2010).
Современные рекомендации и руководства отводят макролидам одно из ключевых мест в лечении инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов.
Острый бактериальный риносинусит
Основными возбудителями острого бактериального риносинусита, как и острого среднего отита (ОСО), являются S. pneumoniae и H. influenzae, у детей до 5 лет – также M. catarrhalis. Препаратами первой линии выступают аминопенициллины и цефалоспорины. Макролиды назначают при неэффективности АБ первого ряда или в случае аллергии на β-лактамы. Азитромицин при риносинусите назначается на 3 дня. В ряде исследований (Дронов И. А., 2011) было показано, что клиническая эффективность 3-дневного курса азитромицина (в дозе 10 мг/кг в сутки) при остром синусите у детей сопоставима со стандартным курсом амоксициллина/клавуланата (10 дней в дозе 45 мг/кг в сутки в расчете на амоксициллин).
Острый бактериальный тонзиллофарингит
Стрептококковый тонзиллофарингит опасен развитием тяжелых осложнений, которые делятся на 2 группы:
- ранние инфекционные (паратонзиллярный абсцесс, лимфаденит, гнойные отит и синусит);
- поздние неинфекционные осложнения (гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка).
Чтобы избежать осложнений, показана системная антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Только местного лечения недостаточно.
В течение десятков лет пенициллины являлись препаратами первого выбора в лечении острого бактериального тонзиллита, т. к. стрептококки, в том числе БГСА, не способны продуцировать β-лактамазы, для них не характерны другие механизмы развития устойчивости к β-лактамам. До настоящего времени в мире не выделено ни одного штамма БГСА, резистентного к пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам (Больбот Ю. К., 2015).
Однако все чаще стали регистрировать клиническую и микробиологическую неэффективность пенициллинов при стрептококковом тонзиллофарингите. Эрадикации БГСА не удается достичь у каждого четвертого пациента, окончившего первый курс лечения пенициллином, и более чем у 60% больных после повторной терапии этим АБ. Среди причин низкой результативности / отсутствия эффекта пенициллинов и аминопенициллинов, особенно при рецидивирующем тонзиллите, основной является наличие в глубине лакун миндалин, носоглотки смешанной микрофлоры, от 70 до 95% штаммов которой продуцируют β-лактамазы (Больбот Ю. К., 2015). Поэтому для лечения острого тонзиллофарингита следует выбирать защищенные аминопенициллины или цефалоспорины. Макролиды, в том числе азитромицин, при стрептококковом тонзиллофарингите служат альтернативными препаратами, прежде всего у пациентов с аллергией на β-лактамы.
По данным Кокрановского систематического обзора, короткие курсы азитромицина (3-6 дней) при стрептококковом тонзиллофарингите у детей характеризуются высокой эффективностью, сопоставимой с таковой феноксиметилпенициллина (Altamimi S., Khalil A. et al., 2009).
Острый средний отит
Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОСО являются H. influenzae и S. pneumoniae. Препаратами первой линии служат аминопенициллины, которые в подавляющем большинстве случаев демонстрируют высокую эффективность в отношении гемофильной палочки и пневмококка.
В качестве альтернативных средств (при неэффективности стартовой терапии или аллергии на β-лактамные АБ) рекомендуется использовать прежде всего азитромицин с учетом его высокой активности против H. influenzae.
На украинском рынке представлен современный препарат азитромицина отечественного производства – Азицин® (ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница»). Он выпускается в таблетках по 0,5 г № 3 и капсулах по 0,25 г № 6. Высокое качество препарата и доступная для украинского покупателя стоимость позволяют рассматривать Азицин® по сравнению с импортными аналогами (по данным компании «Морион» за февраль 2017 г.) как оптимальный вариант лечения респираторных и ЛОР-инфекций.
Подготовила Мария Маковецкая
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (400), лютий 2017 р.