5 лютого, 2017
Діагностика та лікування бронхіальної астми: досягнення та перспективи
За матеріалами X Національного астма-конгресу
Ю.І. ФещенкоОднією з найбільш актуальних проблем сучасної пульмонології є бронхіальна астма (БА), що й досі залишається не тільки невиліковним, а й складно контрольованим захворюванням. Що досягнуто в останні роки в діагностиці та терапії цієї патології і якими є її перспективи? Відповіді на ці запитання отримали учасники ювілейного X Національного астма-конгресу, що відбувся у жовтні ц.р. у м. Києві. В цьому поважному науково-практичному форумі взяли участь провідні фахівці України у галузі пульмонології та алергології, а також лікарі-практики різних спеціальностей з усіх куточків нашої країни. За традицією першою й головною доповіддю конгресу, яку з великою увагою та зацікавленістю прослухали учасники заходу, була лекція академіка НАМН України, директора ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за спеціальністю «Пульмонологія та фтизіатрія», доктора медичних наук, професора Юрія Івановича Фещенка. З оглядом першої частини доповіді, що була присвячена сучасним досягненням у діагностиці та лікуванні БА, пропонуємо ознайомитися нашим читачам.
Свій виступ академік Ю.І. Фещенко розпочав із найбільш суттєвих змін, що відбулися в останні кілька років в алгоритмі лікування БА, рекомендованому у керівництві GINA. Так, на 4-ту і 5-ту сходинки терапії (тобто при БА, що неадекватно контролюється комбінацією інгаляційних кортикостероїдів та β2-агоністів тривалої дії) було додано холінолітик тривалої дії тіотропій у новому доставковому пристрої Респімат. Із 2016 року цей препарат рекомендований GINA для лікування не тільки дорослих пацієнтів, а й підлітків із 12-річного віку. На сьогодні активно вивчається можливість застосування тіотропію і на більш ранніх етапах лікування БА. Так, у ході дослідження Paggiaro і співавт. (2016) цей препарат показав ефективну бронхолітичну дію при додаванні до низьких та середніх доз інгаляційних кортикостероїдів у дорослих пацієнтів із неадекватним контролем легкої та середньої тяжкості БА. У роботі Hamelmann і співавт. (2016) застосування тіотропію на додаток до інгаляційних кортикостероїдів (з чи без модифікаторів лейкотрієнів) у підлітків із симптоматичною БА середнього ступеня тяжкості сприяло значному покращенню функції легенів, продемонструвавши виразне підвищення прохідності не тільки великих та середніх, а й дрібних бронхів. Водночас покращився контроль захворювання та якість життя пацієнтів.
Із 2016 року на 5-й сходинці терапії БА як основний варіант пропонується додавати до базисної терапії (комбінацією інгаляційних кортикостероїдів та β2-агоністів тривалої дії) тіотропій, омалізумаб чи меполізумаб, тоді як раніше основним методом лікування тяжкої неконтрольованої астми було додавання пероральних кортикостероїдів. Проте омалізумаб, меполізумаб чи тіотропій є ефективною та більш безпечною альтернативою пероральним кортикостероїдам. У низці досліджень було показано, що системні кортикостероїди достовірно підвищують ризик розвитку цукрового діабету 2 типу, остеопорозу, диспепсичних розладів, катаракти тощо. Тож сьогодні експерти GINA рекомендують розглядати пероральні кортикостероїди лише у низьких дозах і як додаткову терапію до зазначених вище препаратів.
Проте в цілому, за словами доповідача, тяжка БА ще й досі залишається справжнім викликом для практичних лікарів та науковців, спонукаючи до більш активного вивчення механізмів її розвитку та пошуку нових підходів до лікування. Щодо патогенезу, то на сьогодні зрозуміло, що БА не тільки за клінічною картиною, а й за молекулярно-біологічними механізмами розвитку є гетерогенною патологією. Зокрема, за клінічною картиною виділяють її алергічний (атопічний) та неалергічний фенотипи. На користь атопічної БА свідчать наявність специфічних імуноглобулінів Е в сироватці крові, позитивні шкірні прик-тести, помірно підвищений уміст еозинофілів у крові, супутня атопічна патологія (алергічний риніт, атопічний дерматит). Неалергічний фенотип БА трапляється майже у 30% пацієнтів, частіше у жінок, і характеризується відсутністю специфічних імуноглобулінів Е (рівень загального імуноглобуліну Е може бути підвищеним), негативними прик-тестами до загальних алергенів, відсутністю родинного алергологічного анамнезу, наявністю хронічного риносинуситу з назальними поліпами, чутливістю до аспірину, більш тяжким перебігом.
Залежно від типу запалення в дихальних шляхах виділяють такі біологічні фенотипи (ендотипи) БА, як еозинофільний, нейтрофільний та малогранулоцитарний. Визначення ендотипу становить основу персоніфікованого підходу до лікування БА (особливо тяжкої та/чи резистентної до терапії форми) і передбачає використання біомаркерів запалення. Основними характеристиками ідеального біомаркера є мінімальна інвазивність, простота вимірювання, відтворюваність, можливість використання у загальній медичній практиці. Дослідження індукованого мокротиння є трудомісткою і некомфортною для пацієнта процедурою й потребує спеціальної апаратури, через що використовується переважно в спеціалізованих медичних центрах. Водночас переліченим критеріям ідеального біомаркера для визначення еозинофільного фенотипу БА більш краще відповідають дослідження процентного вмісту еозинофілів у периферичній крові та визначення вмісту оксиду азоту в повітрі, що видихається. Показники цих тестів добре корелюють із вмістом еозинофілів в індукованому мокротинні і з таким новим маркером еозинофільного запалення, як періостин (компонент позаклітинного матриксу, що виділяється фібробластами дихальних шляхів у відповідь на вплив інтерлейкінів).
Пошук і розробка інноваційних засобів для лікування БА зосереджені на кількох основних групах потенційних терапевтичних мішеней – імунологічній ланці, запальному каскаді та спазмі гладком’язової мускулатури бронхів. Щоправда, слід визнати, що сьогодні більшість досліджуваних нових препаратів навряд чи стануть колись широкодоступними і, швидше за все, не будуть застосовуватися як стандартне лікування. Однак сподіваємося, що вони зможуть допомогти в лікуванні тяжкої, резистентної до стандартної терапії БА, яка не лише інвалідизує пацієнтів, а й нерідко призводить до летального наслідку. Варто нагадати, що частка таких пацієнтів у загальній когорті хворих БА не перевищує 10-15%, проте на них припадає чи не 90% усіх витрат, пов’язаних із БА.
Найбільших успіхів сьогодні досягнуто в розробці нових лікарських засобів для лікування еозинофільної астми з перевагою Th2-запалення. Так, однією з найбільш перспективних терапевтичних мішеней при БА на сьогодні визнаний ІЛ-5, який відіграє важливу роль в еозинофільному запаленні. Досить добре вивчений при БА препарат на основі моноклональних антитіл до рецепторів ІЛ-5 меполізумаб. У ході низки досліджень встановлено, що застосування меполізумабу при тяжкій БА приводить до зниження кількості еозинофілів у слизовій оболонці дихальних шляхів, крові, мокротинні та лаважній рідині, а за деякими даними, сприяє зменшенню кількості загострень захворювання. Ще два препарати, що блокують рецептори ІЛ-5 - бенралізумаб і реслізумаб, продемонстрували ефективність у лікуванні тяжкої БА в клінічних дослідженнях IIa і IIb стадій і зараз проходять III фазу клінічних випробувань. Важливу роль у патогенезі еозинофільної БА відіграють і такі цитокіни, як ІЛ-13 та ІЛ-4. Триває розробка і подальше вивчення цілої низки препаратів, що блокують зазначені цитокіни. Деякі з них демонструють обнадійливі результати (алтракінцепт, дупілумаб, лебрікізумаб, тралокінумаб, анрукінзумаб, пітракінра тощо). Найбільш ефективною ця група препаратів виявляється у пацієнтів із Th2-асоційованою БА, ідентифікувати які можна за допомогою біомаркера періостину.
Крім того, академік Ю.І. Фещенко нагадав, що сучасною метою лікування БА є контроль симптомів та профілактика загострень під час використання мінімальної кількості лікарських засобів, що дозволяє скоротити ризик небажаних явищ та зменшити вартість лікування. Саме тому в керівництві GINA рекомендується зниження доз препаратів базисної терапії, насамперед інгаляційних кортикостероїдів, при досягненні стійкого контролю БА протягом 3 міс і більше. Rank і співавт. (2016) провели дослідження ефективності та безпеки зниження дози інгаляційних кортикостероїдів у великій когорті хворих із контрольованою БА (n=4235). Прийнятним таке зниження вважали за відсутності госпіталізацій або звернень за невідкладною допомогою, відсутності прийому системних кортикостероїдів і низької потреби у препаратах невідкладної допомоги протягом останнього року. Частині пацієнтів із стабільним контролем БА було знижено дозу препаратів, іншим – збережено терапію на попередньому рівні. Виявилося, що зниження дози інгаляційних кортикостероїдів в адекватно відібраних пацієнтів не погіршує контролю захворювання і не підвищує ризику загострень. Схожі висновки зроблено в систематичному огляді рандомізованих клінічних досліджень, який був виконаний Hagan і співавт. (2014): не зазначено статистично значущого збільшення ризику загострень, падіння показників функції легенів та зростання виразності симптомів у хворих із зменшеною дозою інгаляційних кортикостероїдів порівняно з даними у пацієнтів, що продовжують приймати вищу дозу інгаляційних кортикостероїдів після досягнення контролю захворювання.
Ще одним шляхом до скорочення загальної дози інгаляційних кортикостероїдів без погіршення контролю БА чи навіть із його покращенням є режим SMART, що передбачає застосування комбінації будесонід + формотерол в одному інгаляторі як для базисної, так і швидкодопоміжної терапії. При цьому режимі дуже гнучко регулюється доза інгаляційних кортикостероїдів – збільшується за перших ознак загострення, що дозволяє запобігти його подальшому розвитку, та зменшується після відновлення контролю. В результаті режим SMART знижує ризик загострень і забезпечує порівнянний рівень контролю БА при використанні нижчих доз інгаляційних кортикостероїдів, аніж за стандартними схемами (контролюючі препарати і бронхолітики короткої дії за потреби).
***
З оглядом другої частини лекції академіка Ю.І. Фещенка, що була присвячена сучасним поглядам на патогенез, діагностику та лікування ХОЗЛ, можна ознайомитися у наступному тематичному номері «Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія».
Підготувала Наталя Міщенко