5 лютого, 2017

Тромбоемболія легеневої артерії: клінічні та діагностичні особливості перебігу

Автори:

А.І. Ячник, д.мед.н., професор, В.А. Ячник, ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»; С.І. Машковська, В.А. Поступальський, ДУ «Інститут серця» МОЗ України

А.И. Ячник

Понад сто захворювань супроводжуються підвищенням тиску в судинах малого кола кровообігу. Діагноз легеневої гіпертензії (ЛГ) встановлюють при підвищенні середнього тиску в легеневій артерії (ЛА) >25 мм рт. ст. [1]. Однією з актуальних та соціально значущих є проблема тромбоемболії ЛА (ТЕЛА). Щороку у Франції реєструють близько 100 тисяч випадків ТЕЛА, 65 тисяч пацієнтів із цим діагнозом госпіталізовано в Англії та Уельсі, не менш як 60 тисяч нових випадків виявляють в Італії, а у США 200 тисяч хворих гинуть від виникнення легеневих емболій. У середньому частота розвитку ТЕЛА у світі становить 50 на 100 тисяч населення. Смертність у разі нелікованої ТЕЛА наближається до 30%, однак при адекватному лікуванні може бути зменшена до 2-8%.

Виділяють певні клінічні варіанти ТЕЛА: гострий розвиток з підвищенням тиску в судинах малого кола кровообігу та рецидивуючий перебіг, коли повторні тромбоемболії чергуються зі «світлими» проміжками часу. При цьому розвиток рецидивів іноді спостерігається на тлі прийому антикоагулянтів за наявності адекватних контрольних показників гемостазу. І нарешті, ще одним варіантом клінічного перебігу захворювання можуть бути безсимптомні епізоди тромбозу гілок ЛА або прогресування залишкових після ТЕЛА змін у судинах, коли задишка – як головна скарга – посилюється поступово без наявності гострого епізоду як наслідок гострої ТЕЛА (ГТЕЛА) в анамнезі (до 2/3 випадків) [2]. Як свідчать літературні джерела, необхідно враховувати, що після перенесеної гострої легеневої емболії продовжують зберігатися залишкові вентиляційно-перфузійні порушення. У 30% хворих із ЛГ унаслідок розвитку ТЕЛА аномальні функціонально-морфологічні показники правого шлуночка серця спостерігаються у довготривалій перспективі – у 44% пацієнтів через рік після епізоду [3]. В 1-4% хворих після першого епізоду ТЕЛА розвивається хронічна посттромбоемболічна легенева гіпертензія (ХПТЕЛГ). У ході одного із проспективних досліджень було виявлено, що після перенесеної ГТЕЛА упродовж першого і другого року захворюваність на симптоматичну ХПТЕЛГ становила 3,1 і 3,8% відповідно [4]. У 2008 році учасники Всесвітньої ради з легеневої емболії повідомили, що приблизно у 2-4% осіб, які перенесли ГТЕЛА, розвивається ХПТЕЛГ. Тим часом у США щороку реєструють понад 5 тисяч таких пацієнтів, хоча досі справжній рівень поширеності захворювання не встановлено.

Стани, що супроводжуються ЛГ, мають різну прогностичну значущість і часто відрізняються підходами до лікування, у тому числі можливістю оперативної корекції. Нині ХПТЕЛГ є єдиною потенційно виліковуваною формою ЛГ, і її частота коливається від 0,5-3,8 [5] до 1-5% [6]. У дослідженні V. Pengo і співавт. [7] показано, что через 3міс після перенесеного першого епізоду ТЕЛА частота розвитку ХПТЕЛГ, що супроводжується клінічними проявами, становила 0%, через 6 міс – 1%, через 1 рік – 3,1%, через 2 роки – 3,8%. Зростання уваги до цієї проблеми та інтерес до її вивчення з боку медиків сприяли розробленню нових хірургічних методів лікування, однак їх ефективність досі остаточно не визначено [8, 9]. Згідно з існуючим нині уявленням ГТЕЛА- головна причина виникнення хронічної посттромбоемболічної ЛГ [10, 11]. Її розвиток спостерігають у 10-15% хворих після перенесеної масивної ТЕЛА [12]. В деяких випадках спостерігається варіант перебігу ГТЕЛА, коли при консервативному лікуванні тромб не розчиняється, а виникає хронічна оклюзія легеневого стовбура або його гілок, відтак можливий розвиток ХПТЕЛГ. У таких хворих рівень систолічного тиску в правому шлуночку часто перевищує 75 мм рт. ст., а на рівні стенозуючого тромба виникає градієнт тиску між легеневим стовбуром та дистальними судинами, який досягає 45 мм рт. ст. ХПТЕЛГ є небезпечним віддаленим ускладненням ГТЕЛА. Як правило, зазначена патологія розвивається у хворих з ураженням артерій великого калібру, у яких емболію своєчасно не було діагностовано, відтак активного лікування вони не отримали. Щодо переходу захворювання у хронічну стадію, то за даними ехокардіографії (ЕхоКГ) [13] можна говорити про збереження посттромбоемболічних змін [14] у легеневому артеріальному руслі через 3 міс від моменту виникнення емболії. Ймовірність відновлення легеневого кровообігу і стану правих відділів серця в подальшому є мінімальною. Вкрай тяжкі розлади в системі ЛА (систолічний тиск в ЛА понад 90 мм рт. ст.) спостерігаються у разі залучення до процесу стовбура або обох ЛА (центральна форма); не такі тяжкі зміни відбуваються при периферичній формі, коли до процесу залучено периферичні легеневі артерії.

За наявності персистуючої оклюзії легеневого стовбура та його головних гілок тривалість життя хворих не перевищує 3-4 років [15]. Подібність клінічної картини з проявами гострої тромбоемболії (задишка) нерідко зумовлює обрання хибного шляху лікування, оскільки консервативна терапія, як правило, має суттєво обмежені можливості [16, 17].

ХПТЕЛГ може бути наслідком як одноразової, так і багаторазової (частіше) ТЕЛА [18]. Рецидивуюча ТЕЛА (РТЕЛА), як зазначає К.М. Амосова, автоматично актуалізує проблему ХПТЕЛГ. Можливий варіант розвитку останньої можна описати так. ЛГ прогресує поступово, відповідно до строків існування посттромбоемболічного ураження ЛА. При цьому відбувається «гемодинічне ушкодження» судин поза зонами оклюзії, яке спричиняє вторинні органічні зміни – гіпертрофію медії, проліферацію інтими. Результатом цих процесів є перетворення судинного русла малого кола кровообігу в систему не просто «фіксованого», а постійно зростаючого опору, ефективний кровообіг при якому можливий лише шляхом генерації дедалі зростаючого тиску, тобто «легенева гіпертензія породжує легеневу гіпертензію». Відтак деякі автори розглядають цей стан як варіант перебігу ТЕЛА. На наступних етапах процесу, що залежить від вираженості активації гуморальних вазоактивних систем (посилення біосинтезу катехоламінів та інших вазопресорів), вивільнення тромбоксанів, зниження продукування простацикліну (внаслідок ушкодження ендотелію судин під впливом високого тиску) та переважання вазоконстрикторних і проагрегантних ефектів тромбоксану.

Існують дані, що ТЕЛА асоціюється також із такими проблемами, як ожиріння, метаболічний синдром, артеріальна гіпертензія, паління, серцево-судинні події (інфаркт міокарда, інсульт). Так, за даними різних авторів, тромбоемболічні ускладнення трапляються у 30-60% хворих з інсультами, які зумовили параліч нижніх кінцівок, у 5-35% пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда більш ніж у 12% осіб із застійною серцевою недостатністю [19]. Крім того, серйозним фактором ризику є наявність захворювань вен нижніх кінцівок в анамнезі, особливо тромбоз глибоких вен.

Метою цієї роботи було дослідження частоти різних форм емболії ЛА на підставі даних ретроспективного аналізу 245 історій хвороби пацієнтів із ТЕЛА (ДУ «Інститут серця» МОЗ України за 2013-2014 рр.), оцінка показників різних методів досліджень та їх інформативності, причин або можливих причин ризику виникнення захворювання, ефективності антикоагулянтної терапії, консервативного та оперативного лікування.

Госпіталізовано за направленням з інших лікувальних закладів України та м. Києва 234 особи, каретами швидкої медичної допомоги доставлено 6 осіб, самостійно звернулося 4 пацієнти.

Із загальної кількості хворих у відділення Інституту з метою обстеження було госпіталізовано 226 пацієнтів, 18 у зв’язку із тяжкістю стану потребували госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії. В однієї особи діагноз не підтвердився – трапилася діагностична помилка. Було госпіталізовано 121 (49,18%) чоловіка і 124 (50,9%) жінки. Середній вік учасників становив 53,3±0,9 року. Тривалість захворювання перебувала в межах 25,2±4,3 дня та варіювала від декількох годин до кількох місяців (4 особи) і навіть років (4 пацієнти).

Стан гемодинаміки оцінювали за допомогою ангіопульмонографії (АПГ), ЕхоКГ, ультразвукового (УЗД) дослідження судин нижніх кінцівок та черевної порожнини, у разі недостатньої інформативності зазначених методів для визначення ступеня ураження судин легень застосовували радіоізотопну перфузійну сцинтіграфію. Стан фібринолітичної системи, системи зсідання крові та ефективність лікування оцінювали за показниками Д-дімеру, фібриногену, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) і міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) при первинному обстеженні та в динаміці лікування.

Результати та їх обговорення. Відповідно до результатів проведених обстежень та анамнестичних даних ГТЕЛА (1-ша група) була діагностована у 188 (77,0%) осіб, РТЕЛА (2-га група) з частотою зареєстрованих епізодів ГТЕЛА від 2 до 6 – у 31 (12,7%) пацієнта і ХПТЕЛГ (3-тя група) – у 25 (10,3%) випадках. Симптоми тромбофлебіту в анамнезі спостерігалися у 24% хворих із ХПТЕЛГ, у 22,6% пацієнтів із РТЕЛА та у 33% учасників із ГТЕЛА. У 1-й групі було 47,4% чоловіків, у 2-й – 40,6% і в 3-й – 48,0%, жінок 53,6%, 59,4% і 52,0% відповідно, тобто за гендерним складом групи між собою вірогідно не відрізнялися. Крім того, групи хворих достовірно не відрізнялися й за віком – 51,6±1,1 року, 57,8±2,4 року і 58,8±2,9 року відповідно, однак із ГТЭЛА було зареєстровано більше осіб молодого віку. За даними V. Pengo і співавт. [7], що вивчали 223 пацієнти, які перенесли ТЕЛА, показано, що середній вік хворих із ХПТЕЛГ (n=18) становив 48,6±18,5 року, особи старечого віку – відсутні. Результати проведеної у перші дні після госпіталізації АПГ продемонстрували певні зміни гемодинаміки малого кола кровообігу залежно від форми ураження судин легенів (табл. 1).

Отже, оцінюючи отримані результати, можна зробити такі висновки: ГТЕЛА є причиною ЛГ (56,6±1,5), повторні епізоди ТЕЛА – РТЕЛА призводять до достовірно (р<0,05) більш високих значень ЛГ 80,2±4,9 мм рт. ст. і, нарешті, ХПТЕЛГ супроводжується меншими, проте достовірно великими цифрами 71,9±4,6 мм рт. ст., аніж ГТЕЛА. Менший ступінь ЛГ при ХПТЕЛГ порівняно з РТЕЛА може бути зумовлений, на нашу думку, тим фактом, що тривалість перебігу захворювання більше, з одного боку; пацієнти, як правило, застосовували будь-які антикоагулянти і препарати, що знижують тиск у малому колі кровообігу, а також частина з них тривалий час приймали в амбулаторних умовах ривароксабан (6 осіб – 24,0%). Крім того, було достатньо часу, щоб включилися механізми компенсації порушень легеневого кровотоку. При всіх формах ТЕЛА ЛГ має клінічно значущі цифри, оскільки середній тиск в ЛА в усіх групах перевищує 25 мм рт. ст. Тромбендартеректомію було проведено у 16 пацієнтів (8,5%) з ГТЕЛА, у 2 осіб (6,5%) із РТЕЛА та в 1 (4%) хворого з ХПТЕЛГ. Отже, усунення тромбів показано частіше у хворих ГТЕЛА. При ГТЕЛА найбільш часто тромб видаляли з правого передсердя, правого шлуночка, стовбура і дольових гілок ЛА, а також шляхом проведення тромболізису. Викликає інтерес локалізація тромбозу, що визначається під час АПГ. Так, при ГТЕЛА локалізація тромбу в ділянці легеневого стовбура, біфуркації, правих відділів серця спостерігалася у 5 хворих, у ділянці головних і дольових артерій з одного боку – у 21 пацієнта, в ділянці головних і дольових артерій з обох боків – достовірно рідше – у 2 випадках і в часткових та сегментарних артеріях – у 8 випадках. Односторонньо дрібні артерії були уражені в 7 випадках, переважно справа (5), часткові артерії – однаково часто як справа (8), так і зліва (7). Ураження сегментарних артерій частіше було діагностовано справа (8) і зліва (4). Двостороннє одночасне ураження сегментарних артерій спостерігалося у 15 досліджуваних, артерій середнього діаметра – у 49 пацієнтів і часткових артерій – з обох боків у 20 хворих. Разом з тим, незважаючи на характерну клінічну картину, переконливих даних про ГТЕЛА за даними АПГ не було отримано у 61 хворого. У 3 випадках для підтвердження діагнозу було проведено радіоізотопне дослідження легеневого кровотоку – діагноз ГТЕЛА підтверджено в усіх випадках. Отже, для ГТЕЛА більш характерним є двобічне ураження ЛА середнього калібру. Найчастіше зміни зафіксовано в артеріях різного калібру з обох боків. У 6 випадках констатовано летальний випадок.

З величиною тиску в ЛА тісно корелює і ступінь задишки за шкалою mMRS (табл. 1). Якщо при ГТЕЛА максимальна кількість хворих (45,2%) скаржилася на задишку 2 ступеня і 41,2% – 3 ступеня, то при ХПТЕЛГ достовірно зростала кількість осіб із задишкою 3 ступеня (60%) за повної відсутності досліджуваних із задишкою 0 і 1 ступеня. Тобто для хворих ХПТЕЛГ характерна наявність задишки як при мінімальному фізичному навантаженні, так і в стані спокою. За ступенем вираженості задишки хворі з РТЕЛА посідають проміжне місце між хворими 1-ї та 3-ї груп. Це можна пояснити тим, що після чергового епізоду ТЕЛА мале коло кровообігу деякою мірою адаптується до змін гемодинаміки завдяки активації природних процесів тромболізису, що обмежує підвищення тиску в судинах малого кола кровообігу.

Згідно з отриманими даними навіть після проведення всіх лікувальних маніпуляцій, насамперед тромболізису, повного відновлення рівня СТЛА в найближчі терміни не відбувається, відтак висновки про ефективність лікування ГТЕЛА можна буде зробити тільки через 6-9 міс. Результати зміни рівня СТЛА за даними ЕхоКГ при госпіталізації і через 5-7 днів після проведення тромболізису подані в таблиці 2.

Цікавими є й інші дані ультразвукового дослідження серця (табл. 3).

В усіх обстежених показник ФВ ЛШ перебував у межах норми. Показник розміру ЛП у хворих ГТЕЛА в процесі динамічного спостереження демонстрував достовірну (p<0,05) тенденцію до зменшення як відображення умов внутрішньосерцевої гемодинаміки. Для хворих ГТЕЛА на відміну від РТЕЛА і ХПТЕЛА в гострому періоді характерна наявність парадоксального руху МШП (у 10% хворих) унаслідок різкого розвитку ЛГ. Таким чином, аналізуючи стан скорочувальної здатності міокарда ЛШ в осіб з підозрою на ТЕЛА, слід обережно ставитися до даних ЕхоКГ. Нормальні показники ФВ ЛШ у цій ситуації можуть бути наслідком «відносного» недовантаження ЛШ, зумовленого ЛГ, що слід ураховувати під час оцінки ЕхоКГ показників.

Розвиток ТЕЛА супроводжується змінами у стані системи згортання крові та фібринолітичної системи крові.

D-димер – продукт розпаду фібрину (білка, що входить до складу тромбу) і є показником порушення процесу згортання крові, за яким можна судити про інтенсивність процесів утворення та руйнування фібринових згустків. D-димер – показник розщеплення саме фібрину, а не фібриногену або фібрин-мономерів. Визначення рівня D-димеру є специфічним і чутливим маркером тромбоутворення. Однак його рівень підвищується і при патологічних станах, що супроводжуються посиленим фібринолізом. Нормальний його рівень дозволяє з точністю 98% виключити стан тромбозу.

Фібрин – білок плазми крові, який утворюється з фібриногену під дією ферменту тромбіну. Він утворює структурну основу тромбу. Перетворення фібриногену в фібрин – доволі складний ферментативний процес, якому належить важлива роль у згортанні крові.

Протромбіновий тест – скринінговий лабораторний тест, що імітує зовнішній шлях згортання крові: це час згортання рекальцифікованої плазми після додавання тканинного тромбопластину. Тест застосовують для оцінки наявності дефіциту факторів протромбінового комплексу та зовнішнього шляху згортання або інгібіторів коагуляції, контролю прийому непрямих антикоагулянтів і як додатковий тест оцінки білок синтезуючої функції печінки.

МНВ (Міжнародне нормалізоване відношення, International Normalized Ratio, INR) – стандартизований спосіб представлення результатів протромбінового тесту, спеціально розроблений комітетом експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Міжнародним комітетом з вивчення тромбозів і гемостазу і Міжнародним комітетом зі стандартизації в гематології і рекомендований для контролю терапії непрямими антикоагулянтами.

АЧТЧ – коагуляційний тест, за допомогою якого виявляють наявність і характер змін у внутрішньому шляху гемостазу. Рівень АЧТЧ не залежить від кількості тромбоцитів. АЧТЧ визнано оптимальним тестом контролю ефективності антикоагулянтної терапії гепаринами. Збільшення АЧТЧ пов’язано з підвищеним ризиком виникнення кровотеч, зменшення – із тромбозом. Під час інтерпретації отриманих результатів АЧТЧ необхідно враховувати вплив таких факторів: вік пацієнтів (у літніх людей АЧТЧ може бути скороченим); застосування гепаринотерапії, непрямих антикоагулянтів; значення гематокриту; порушення співвідношення крові та антикоагулянту; забір крові для дослідження через центральний венозний катетер; прийом лікарських засобів при супутніх захворюваннях (пеніциліну, аністреплази, хлорпромазину, вальпроєвої кислоти).

Отримані дані свідчать, що у хворих із ГТЕЛА пневмонію діагностують частіше (21,7%), дещо рідше при ХПТЕЛГ – 8,0% і ще рідше при РТЕЛА – 6,26%. Розвиток плевриту спостерігався у 17% досліджуваних 2-ї групи, у 13,83% – 1-ї групи і у хворих ХПТЕЛГ – у 12% випадків.

Важливе значення для клінічної оцінки перебігу захворювання має частота негативних результатів – летальних наслідків. Згідно з отриманими результатами ГТЕЛА виявилася причиною 5 летальних наслідків (2,66%), РТЕЛА – 2 (6,25%) і ХПТЕЛГ – 2 (8,0%) смертей. Зростання частоти летальних випадків при ХПТЕЛГ зумовлено більш вираженими змінами гемодинаміки малого кола кровообігу з частим розвитком декомпенсованого хронічного легеневого серця і тривалим перебігом захворювання.

Отже, результати проведених досліджень дають змогу зробити кілька висновків. ГТЕЛА – найбільш часта форма тромбоемболічного ураження судин малого кола кровообігу і розвивається переважно в осіб молодого віку. РТЕЛА і ХПТЕЛГ характеризуються більш тяжким перебігом, значними порушеннями системи згортання крові та фібринолітичної системи крові, змінами легеневої гемодинаміки. Показники ЕхоКГ (особливо ЛШ серця) у хворих з тромбоемболічним ураженням судин малого кола кровообігу адекватно не відображають змін, що відбуваються. РТЕЛА можна розглядати як потенційно виліковну форму ЛГ.

Література

ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed in Collaboration With the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association[Tetxt] / A.A. McLaughlin [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2009. – Vol. 53. – P. 1573-619.
Olschewski H. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension [Text] / H. Olschewski [et al.] // N Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347. – P. 322-329.
Cabrol S. Intravenous epoprostenol in inoperable chronic thromboembolic hypertension [Text] / S. Cabrol [et al.] / S. Cabrol [et al.] // J. Heart Lung Transplant. – 2007. – Vol. 26. – P. 357-362.
Scoro-Sajer S. Treptostinil for severe inoperable chonic thromboembolic pulmonary hypertension [Text] / S. Scoro-Sajer [et al.] // J. Thromb. Haemost. – 2007. – Vol. 5. – 483-489.
D’Armini A.M. Surgical therapy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: criteria for choosing lung transplantant vs thromboendarterectomy [Text] / A.M. D’Armini]et al.] // J. Heart Lung Transplant. – 2001. – Vol. 20 (2). – P. 218.
Guerin L. et al. Prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. Prevalence of STEPH after pulmonary embolism [Text] / L. Guerin [et al.] // Thromb. Haemost. – 2014. – Vol. 112. – P. 598.
Pengo V. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism [Text] / V. Pengo [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 2257-2264.
Мишалов В.Г. Непосредственные результаты хирургического лечения хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии [Текст] / В.Г. Мишалов [и др.] // Хірургія України. – 2003. – № 4. – Том 8. – С. 99-102.
Bulynin V.I. Surgical treatment of multiple tromboembolism of pulmonary artery segmental branches [Text] / V.I. Bulynin [et al.] // Khirurgia (Mosk). – 1999. – № 2. – P. 53-54; Mayer E. et al. Early results of pulmonary thrоmbеndarterectomy in chronic pulmonary hypertension // Z. Cardiol. – 1997. – Nov 86 (11). – P. 920-927.
Goldhaber S.Z. Pulmonary Embolism thrombolysis improves survival in massive pulmonary embolism [Text] / S.Z. Goldhaber // J. thorac Cardiovasc. Surg. – 1995. – V. 2 (3). – № 0. – P. 219-220.
Moser K.M.W.R., Fedullo P.F., Jamieson S.W. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: clinical picture and surgical treatment [Text] / K.M. Moser, W.R. Auger, P.F. Fedullo, S.W. Jamieson // Eur. Respir. J. – 1992. – № 5. – P. 334-342.
The PIOPED investigators. Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective investigators of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) // JAMA. – 1990. – Vol. 263. – P. 2753-2759.
Lang I.M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension – not so rare after all // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 2236-2238.
Ghio S. et al.Usefulness and limits of transthoracic echocardiography in the evaluation of patients with primary and chronic thromboembolic pulmonary hypertension // J. Am. Soc. Еchocardiogr. – 2002. – Vol. 15 (11). – P. 1374-1380.
Dixon J.E., King M.A. Images in clinical medicine. Chronic thromboembolic pulmonary Hypertension // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344 (6). – P. 644.
Mayer E. et al. Thrombendarterectomya in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Hemodynamics and right-heart function over the long term // Dtch. Med. Wochenschr. – 1996. – V. 5 Jan. – № 2. – P. 9-15.
Wendt T. et al. Full working capacity instead of threatened retirement Thrombendarterectjmy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Dtch. Med. Wochenschr. – 1998. – V. 14 Aug. – № 2. – P. 965-997.
Mayer E. et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry // J. Thorac Cardiovasc. Surg. – 2011. – Vol. 14 (3). – P. 702-710.
Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276-2315.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (36), грудень 2016 р.