5 лютого, 2017
Профилактика и лечение респираторных заболеваний у детей на этапе первичной медицинской помощи
На недавно состоявшейся Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной памяти выдающегося украинского ученого, педиатра, члена-корреспондента Национальной академии наук, Академии медицинских наук Украины, РАМН, профессора Виктора Михайловича Сидельникова (XVIII Сидельниковские чтения), особое внимание было уделено вопросу ведения больных с респираторной патологией, а также роли врача первичного звена в профилактике хронизации заболеваний дыхательных путей у детей.
Работа форума проходила в рамках пленарных и секционных заседаний, на которых было заслушано более ста выступлений по наиболее проблемным вопросам медицины детства. Большой интерес у присутствовавших вызвал доклад «Современные стратегии относительно острых респираторных заболеваний у детей на этапе первичной медицинской помощи» главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Педиатрия», заведующей кафедрой детских и подростковых заболеваний Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Галины Владимировны Бекетовой.
– По данным ВОЗ, во всем мире неинфекционные заболевания (НИЗ) влекут за собой тяжелые социально-экономические последствия для государства и общества.
! К сожалению, среди европейских стран Украина занимает лидирующие позиции по частоте случаев НИЗ: в нашей стране именно эти заболевания становятся причиной 86% летальных исходов и 70% случаев инвалидности.
Вот почему в соответствии с положениями стратегии устойчивого развития «Украина 2020», утвержденной указом президента Украины от 12.01.2015 г. № 5, в Министерстве здравоохранения (МЗ) Украины разработан проект распоряжения Кабинета министров Украины об утверждении Национального плана мероприятий по имплементации и реализации основ европейской политики «Здоровье 2020» в отношении НИЗ. В данном проекте предусмотрено обеспечение приоритетности профилактического направления здравоохранения, в частности в отношении хронических респираторных болезней.
Как известно, причинами НИЗ зачастую становятся патологии детского возраста. По данным Центра медицинской статистики МЗ Украины, с 2003 по 2014 год заболеваемость респираторной патологией в детской популяции остается стабильно высокой, а доля этой группы заболеваний составляет 66%. За последний год было зарегистрировано 6,5 млн случаев респираторной патологии у пациентов детского возраста. Таким образом, профилактике, ранней диагностике и лечению хронических респираторных патологий в детском возрасте следует отвести особую роль в снижении частоты НИЗ в общей популяции.
К наиболее распространенным хроническим заболеваниям детского возраста во всех развитых странах относят бронхиальную астму (БА). Частота этой патологии наиболее высока у детей с атопией в семейном анамнезе. Триггерами, провоцирующими появление симптомов и обострения БА, являются вирусные инфекции, аллергены, повышенная физическая нагрузка, табачный дым и др. У детей рецидивирующие симптомы бронхиальной обструкции нередко возникают уже в первые месяцы жизни, как правило – на фоне инфекций нижних дыхательных путей. Обычно клинический диагноз БА достоверно устанавливается у ребенка только после 5 лет, поэтому так важны ранняя диагностика, мониторинг и своевременное лечение БА. Учитывая все это, сложно переоценить роль врача первичного звена в профилактике, своевременном выявлении и контроле респираторных заболеваний у детей.
Частота случаев БА в детской популяции составляет от 5 до 10% и зависит от пола и возраста пациентов.
Следует отметить, что в Украине сохраняется такая общая для всех стран медицинская проблема, как поздняя диагностика и гиподиагностика отдельных патологий, и в частности – именно БА, несмотря на то что в последние годы в этом вопросе наблюдается тенденция к постепенному улучшению: ежегодно количество детей с выявленной БА возрастает на 2%. Однако в большинстве случаев патологию обнаруживают со значительным опозданием, на ранних стадиях БА диагностируется менее чем у 1% больных.
! Именно врачи общей практики – семейной медицины осуществляют центральную функцию в раннем (своевременном) выявлении и профилактике БА у детей.
В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление в бронхах. Как правило, оно развивается после острых респираторных инфекций. При этом важное значение имеет формирование провоспалительного ответа, холинергическая стимуляция, инфильтрация тканей эозинофилами и нейтрофилами, развитие скрытого бронхоспазма, нарушение мукоцилиарного транспорта и мукоцилиарного клиренса, гиперсекреция мокроты с измененными pH и осмолярностью. Воспалительный процесс поддерживается в том числе такими мощными и быстродействующими медиаторами воспаления, как лейкотриены. Влияние на функцию последних – одно из перспективных направлений в терапии БА, особенно в раннем детском возрасте.
К развитию БА предрасполагают многие факторы, в частности рецидивирующий бронхит (РБ). Актуальность проблемы РБ у детей обусловлена его распространенностью в структуре заболеваний органов дыхания у детей (2,5 случая на 1 тыс. детей в возрасте от 1 года до 15 лет). РБ болеют 2,3% детей в возрасте до 3 лет, 7,1% – дошкольного и 2,6% – школьного возраста. Важно отметить, что только в отношении 75-80% детей можно говорить о спонтанном выздоровлении, тогда как у остальной части заболевание трансформируется в хронический бронхит или БА. Согласно современным научным представлениям РБ – мультифакторное экозависимое заболевание, ведущим патогенетическим звеном которого является рецидивирующее воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева из-за снижения местных факторов защиты и общей иммунологической резистентности организма.
Протекание воспалительных патологий дыхательных путей в детском возрасте обусловлено рядом возрастных физиологических особенностей. К таковым относятся слабость дыхательной мускулатуры, более вязкий бронхиальный секрет и узкие дыхательные пути. В связи с этим даже при образовании мокроты кашель часто расценивается как непродуктивный. По сути, чем младше ребенок, тем большее значение имеют эти анатомо-физиологические особенности. Следовательно, их обязательно нужно учитывать при выборе оптимальной терапии и назначать комбинации терапевтических компонентов с многосторонним действием с целью эффективной трансформации непродуктивного кашля в продуктивный.
В 2016 г., с целью рассмотрения вопросов профилактики, выявления и оказания медицинской помощи пациентам с острой и хронической респираторной патологией, по инициативе Ассоциации фтизиатров и пульмонологов Украины состоялся Национальный междисциплинарный Совет экспертов.
! Согласно резолюции Совета экспертов, учитывая основные звенья патогенеза острого и рецидивирующего бронхита и анатомо-физиологические особенности детей раннего и дошкольного возраста, в практике семейного врача в качестве мукоактивной терапии обосновано использование комбинации бромгексина, гвайфенезина и сальбутамола.
Эти компоненты оказывают комплексное многостороннее действие у пациентов детского возраста: бромгексин стимулирует активность реснитчатого эпителия бронхов, расщепляет дисульфидные мостики и стимулирует синтез сурфактанта; сальбутамол улучшает мукоцилиарный транспорт, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и предупреждает высвобождение медиаторов воспаления; гвайфенезин улучшает мукоцилиарный транспорт, стимулирует выделение жидкой части бронхиального секрета, снижает поверхностное натяжение и адгезию мокроты.
Указанные компоненты входят в состав комбинированного препарата Аскорил, эффективность которого была продемонстрирована в клинических исследованиях. Так, в сравнительном исследовании эффективности препарата Аскорил и монокомпонентного средства, содержащего амброксол, было установлено, что стартовая терапия Аскорилом позволяет значительно сократить длительность кашля. Уже на 4-й день лечения интенсивность кашля существенно уменьшилась у 27% детей, получавших Аскорил, и только у 3% детей, принимавших монокомпонентный препарат амброксола (Крамарев С. А. и соавт., 2015). Были также опубликованы данные позитивного влияния комбинации бромгексина, гвайфенезина и сальбутамола на динамику маркеров воспаления, показателей местного и системного иммунитета, имеющих важное значение в предупреждении хронизации воспалительного процесса в дыхательных путях.
Результаты клинического исследования показали: Аскорил в 3 раза эффективнее восстанавливает барьерную функцию слизистой оболочки дыхательных путей по сравнению с монокомпонентным препаратом амброксола (именно эта функция защищает ребенка от хронизации воспаления и повторного инфицирования после выздоровления). Об этом свидетельствуют результаты микроскопии индуцированной мокроты у пациентов двух групп: получавших Аскорил и монокомпонентный амброксол (77% случаев выявления нормального уровня десквамации эпителия бронхов против 24% соответственно).
О предотвращении хронизации воспалительного процесса на фоне стартовой терапии Аскорилом свидетельствует также более низкая активность воспаления в группе Аскорила на 6-7-й день лечения. Кроме того, Аскорил в 3 раза снижает необходимость антибактериальной терапии при РБ по сравнению с монокомпонентным амброксолом (Лапшин В. Ф. и соавт., 2014). Важно также отметить, что Аскорил имеет высокий профиль безопасности и хорошо переносится в терапии большинством пациентов.
Таким образом, стартовая терапия Аскорилом позволяет:
- сократить длительность заболевания на 2,3±0,4 дня;
- быстро снизить частоту и тяжесть дневного и ночного кашля;
- устранить скрытый бронхоспазм;
- уменьшить воспаление в дыхательных путях;
- улучшить мукоцилиарный транспорт со 2-го дня терапии и восстановить его на 5-й день у 96,6% заболевших детей;
- в 3 раза уменьшает риск антибактериальной терапии при бронхите.
Как уже было отмечено, РБ может трансформироваться в БА. Опасность заключается в том, что повторные эпизоды бронхита увеличивают вероятность ремоделирования бронхов и формирования необратимых структурных изменений в легких. Вот почему лечение острых респираторных инфекций, а также РБ и БА следует начинать как можно раньше.
Многофакторность и обусловленные возрастом пациентов особенности течения БА затрудняют раннюю диагностику этого заболевания. Чрезвычайно сложно диагностировать БА у детей младше 5 лет по причине широкой распространенности симптомов кашля и свистящих хрипов в грудной клетке детей при отсутствии БА, особенно у детей в возрасте до 3 лет. Однако под маской бронхообструктивного синдрома у 20-40% детей раннего возраста может протекать БА.
! У детей младше 5 лет, которые не могут принимать ингаляционные кортикостероиды (ИКС), показано назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛР) – нового класса противовоспалительных препаратов.
В дыхательных путях эти препараты блокируют действие лейкотриенов, в частности предупреждая чрезмерное образование секрета в бронхах и отек слизистой оболочки, а также снижая гиперреактивность бронхов и бронхоспазм. Назначение антагониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаста является эффективным методом лечения первой линии БА у детей младшего возраста. Согласно резолюции Национального междисциплинарного совета экспертов по респираторной патологии при высокой вероятности БА или вирус-индуцированной бронхообструкции у пациента врачам первичного звена рекомендовано назначение инициальной пробной противовоспалительной терапии курсом не менее 3 мес с продлением до 6 мес в случае позитивного ответа на 3-месячный курс пробной терапии ИКС или монтелукастом.
Одним из препаратов монтелукаста является Глемонт (производитель – «Гленмарк»), применяемый 1 раз в сутки. Детям от 2 до 5 лет назначают жевательные таблетки, содержащие 4 мг, а детям от 6 до 14 лет – 5 мг монтелукаста. Взрослым и детям от 15 лет назначают покрытые оболочкой таблетки, содержащие 10 мг действующего вещества. Препарат Глемонт биоэквивалентен оригинальному монтелукасту.
Основные задачи врача первичного звена в профилактике хронических респираторных заболеваний:
- Использование комплексного подхода в мукоактивной терапии острых и рецидивирующих бронхитов у детей. В частности, обоснована комбинация бромгексина, гвайфенезина и сальбутамола.
- Раннее выявление детей с высоким риском бронхиальной астмы и назначение пробной противовоспалительной терапии.
- Соблюдение сроков пробной противовоспалительной терапии не менее 3 мес с продлением лечения до 6 мес в случае позитивного ответа на 3-месячный курс терапии.
Подготовил Игорь Кравченко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (398), січень 2017 р.