8 червня, 2017
Визначення артралгії, клінічно підозрюваної як ревматоїдний артрит: упровадження в реальну клінічну практику
У червні 2016 року під час роботи конгресу Європейської протиревматичної ліги (EULAR) (м. Лондон, Велика Британія) було презентовано низку клінічних параметрів для визначення артралгії з високим ризиком прогресування у ревматоїдний артрит (РА). У березні 2017 року їх було опубліковано у відомому журналі Annals of the Rheumatic Diseases [4].
Наразі виокремлюють декілька доклінічних фаз РА, які характеризуються, по-перше, відсутністю симптомів артриту як найголовнішого критерію хвороби, а по-друге, специфічними для цієї фази біомаркерами або інструментальними (ультразвуковими та магнітно-резонансними) симптомами [1]. Задля досягнення однорідності в термінології у 2011 році дослідна група за оцінкою факторів ризику РА Постійного комітету досліджень у ревматології EULAR сформулювала рекомендації з термінології, які використовують щодо доклінічних і ранніх фаз РА [2]. Так, виділено 6 фаз: фаза А – генетичні фактори ризику розвитку РА; фаза В – екологічні фактори ризику розвитку РА; фаза С – системні аутоімунні чинники, пов’язані з РА; фаза D – симптоми без явищ клінічного артриту; фаза E – недиференційований артрит; фаза F – РА (рис.).
Наслідком верифікації цих фаз став зсув парадигми раннього РА: клінічна маніфестація артриту не є початком хвороби, а, швидше, кульмінацією добре відомих патологічних подій [3]. Відповідно, концепція, згідно з якою хвороба – РА – розпочинається з моменту клінічної маніфестації артриту, є хибною.
Під час переходу до РА багато пацієнтів проходять фазу, що характеризується наявністю симптомів без клінічно очевидного синовіту – фазу артралгій. Фаза артралгій або симптомів без артриту (фаза D) є першою симптоматичною фазою в розвитку РА, першою можливістю клінічно виділити пацієнтів, які схильні до ризику прогресування артралгій у РА. На відміну від інших фаз саме ця є недостатньо вивченою, тож і не визначено специфічних симптомів цієї фази та їх значущості. Відтак, цільова група науковців спрямувала зусилля на визначення клінічних характеристик пацієнтів із болем у суглобах, підозрюваних щодо розвитку РА.
Клінічно підозрювана артралгія (clinically suspect arthralgia – CSA) сама по собі не хвороба, а сукупність симптомів та ознак. Передбачається, що окремих клінічних характеристик недостатньо для виникнення підозри щодо розвитку РА, а поєднання клінічних та інших факторів (наприклад, аутоантитіл, результатів візуалізації) достатньо для виявлення когорт пацієнтів із неминучим розвитком РА. Отже, основною метою експертної групи було визначення клінічних артралгій для оцінювання ризику розвитку РА. Розуміння подій доклінічного періоду перебігу захворювання має фундаментальне значення для формування науково обґрунтованих підходів до профілактики, ранньої діагностики, персоніфікованого лікування аутозапальних захворювань, зокрема РА.
Робота над визначенням клінічно підозрюваної артралгії охоплювала три етапи. На І етапі встановлювали відповідні релевантні параметри CSA: усі експерти визначили якомога більше параметрів, які вони вважали доречними під час оцінки артралгій, що клінічно підозрюються як РА. Загалом було наведено 55 симптомів. Надалі список було скорочено до 16 параметрів. На ІІ етапі розробляли попередній набір параметрів опису CSA: було протестовано 50 пацієнтів, яких далі розподілили на 3 групи: групу з клінічно підозрюваною артралгією, клінічно непідозрюваною артралгією та некласифікованими артралгіями. На ІІІ етапі було протестовано 322 хворих з артралгіями в різних центрах; загалом виявлено 142 пацієнти із CSA і 180 пацієнтів з артралгією без CSA [4, 5].
Отже, на І етапі виділено 16 основних параметрів, що мають клінічне значення для виникнення підозри небезпечної щодо розвитку РА артралгії, тобто CSA. Серед них, зокрема, такі:
• недавній початок симптомів (тривалість <1 року);
• локалізація симптомів у п’ястково-фалангових суглобах;
• локалізація симптомів у плесно-фалангових суглобах;
• локалізація симптомів у декількох групах дрібних суглобів;
• симетричність симптомів;
• наявність 4-10 суглобів із симптомами;
• ранкова скутість ≥60 хв;
• найбільша вираженість симптомів уранці;
• поліпшення симптомів протягом дня;
• збільшення кількості болючих суглобів із плином часу;
• пацієнт відзначає досвід набряклих дрібних суглобів кистей рук;
• труднощі під час стискання кисті в кулак;
• локальна болючість під час обстеження залучених до процесу суглобів;
• наявність родичів першого родинного зв’язку із РА;
• позитивний тест стискання («squeeze test») п’ястково-фалангових суглобів;
• позитивний тест стискання («squeeze test») плесно-фалангових суглобів.
Отже, основні клінічні характеристики стосуються анамнезу хвороби, що передбачає ретельне опитування пацієнта лікарем та вміння акцентувати увагу на важливих із позицій ранньої діагностики РА запитаннях.
Із клінічних методів обстеження пропонується проведення тесту стискання в кулак і тесту стискання п’ястково-фалангових та плесно-фалангових суглобів («squeeze test»). Це метод ідентифікації невиразного запалення в умовах відсутності очевидної припухлості й болючості зазначених суглобів. Якщо стискання спричиняє надмірний біль, це підвищує ймовірність наявного субклінічного запалення суглобів.
Відтак, дані 50 пацієнтів (ІІ етап) з артралгіями ретельно опрацювали й встановили частоту визначених у них 16 симптомів (табл. 1).
Надалі, використовуючи дані зазначених пацієнтів, було створено багаторівневу модель, виділено 7 основних визначених характеристик, які найкраще розрізнялися між CSA і не-CSA. Після клінічного апробування та додатного статистичного аналізу ці 7 характеристик були представлені як симптоми, що описують артралгії як небезпечні щодо розвитку РА. Ці параметри слід використовувати у пацієнтів з артралгіями без клінічного артриту й без іншого діагнозу або іншого пояснення артралгії.
EULAR було визначено характеристики, що описують артралгії як небезпечні щодо розвитку РА.
Характеристики анамнезу:
• симптоми недавнього початку (тривалість <1 року);
• симптоми, що локалізовані в п’ястково-фалангових суглобах;
• тривалість ранкової скутості ≥60 хв;
• найбільш тяжкі симптоми присутні й виражені рано-вранці;
• наявність 1 ступеня спорідненості за РА. Фізикальний огляд:
• труднощі під час стискання руки в кулак;
• позитивний тест стискання п’ястково-фалангових суглобів.
Клінічна апробація цих характеристик відбувалася в різних європейських ревматологічних центрах. Загалом було виявлено 322 хворих із болем у суглобах: 142 пацієнти із CSA і 180 пацієнтів із болем у суглобах без CSA. Було підтверджено, що визначені характеристики зі статистично вірогідною різницею частіше зустрічаються при клінічно підозрюваній як РА артралгії (табл. 2).
Запропоновані критерії мають високу чутливість і специфічність. Так, чутливість >90% отримано за наявності ≥3 параметрів, а специфічність >90% за наявності ≥4 параметрів.
Розвиток РА – багатоступеневий процес. EULAR буор розроблено перелік симптомів та ознак, які характеризують пацієнтів із ризиком розвитку РА на етапі артралгій. У клінічній практиці ревматологи мають виявляти пацієнтів із CSA на основі свого досвіду. Наявність CSA є підставою для моніторингу пацієнтів та скерування на конкретні лабораторні обстеження (для виявлення аутоантитіл) і візуалізації можливих ранніх змін суглобів за допомогою ультразвукового дослідження та магнітно-резонансної томографії. Автори визначення артралгії, клінічно підозрюваної як РА (CSA), зазначають, що одного клінічного визначення навряд чи достатньо для виявлення пацієнтів у симптоматичній доклінічній фазі РА, оскільки CSA є не захворюванням, а тільки описом фенотипу пацієнтів із ризиком розвитку РА. Тому використовують термін не «класифікаційні критерії», а «визначення». Подальші дослідження й упровадження цих характеристик у клінічну практику дадуть змогу визначити прогностичну точність цих клінічних характеристик.
Література
1. Головач И.Ю., Вершинина Д.В. Доклинический ревматоидный артрит. Украинский ревматологический журнал, 2016; 4 (66): 15-22.
2. Gerlag D.M., Raza K., van Baarsen L.G., et al. EULAR recommendations for terminology and research in individuals at risk of rheumatoid arthritis: report from the Study Group for Risk Factors for Rheumatoid Arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2012; 71: 638-641.
3. Mankia K., Emery P. Preclinical Rheumatoid Arthritis Progress Toward Prevention. Arthritis Rheum. 2016; 68 (4): 779-788.
4. van Steenbergen H.W., Aletaha D., Beaart-van de Voorde L.J.J., et al. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76: 491-496.
5. van Steenbergen H.W., van der Helm-van Mil A.H. Clinical expertise and its accuracy in differentiating arthralgia patients at risk for
rheumatoid arthritis from other patients presenting with joint symptoms. Rheumatology (Oxford), 2016; 55: 1140-1141.