20 квітня, 2017
Комплексное применение электрофореза и нимесулидсодержащих гелей при заболеваниях опорно‑двигательного аппарата
Абсолютное большинство заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) сопровождается локальным воспалением и болевым синдромом, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и часто ведет к потере трудоспособности. Важность максимально быстрого и полного купирования болевого синдрома диктуется стремлением не только избавить пациента от неприятных ощущений, но и предотвратить закрепление патологических двигательных стереотипов и формирование эмоциональных расстройств.
При болезнях ОДА патогенетически и клинически обоснованной является локальная терапия, поскольку она позволяет непосредственно воздействовать на очаг воспаления и обеспечить достижение необходимой концентрации лекарства в пораженном органе. Существует несколько видов локальной терапии: аппликационное и местное инъекционное введение препаратов, а также топическое применение физических факторов. Преимущества аппликаций медикаментов – простота процедуры, ее безболезненность и отсутствие повреждающего воздействия на кожу.
Одним из методов локального лечения является физиотерапия (ФТ). ФТ – одна из важнейших реабилитационных составляющих практически при всех патологиях, но особую роль этот метод играет в лечении заболеваний ОДА. Основной принцип ФТ – воздействие на органы и ткани физических факторов: тепла, холода, ультразвука, электрического тока, магнитного поля и т. д. с целью улучшения метаболизма и микроциркуляции в тканях, а также стимуляции репаративных процессов. Дополнительными положительными эффектами ФТ являются аналгезия и ликвидация мышечного напряжения или, наоборот, повышение тонуса гипотонических мышц.
Основные методы ФТ:
- электромиостимуляция;
- фоно- и электрофорез;
- ультравысокочастотная терапия (УВЧ);
- парафиновые аппликации;
- ультразвук;
- магнитотерапия и др.
Термин «электрофорез» (от др.-греч. электро – «янтарь» и форео – «переносить») используется для обозначения электрокинетического явления перемещения частиц дисперсной фазы в жидкой или газообразной среде под действием внешнего электрического поля. Это явление было открыто профессорами Московского университета П. И. Страховым и Ф. Ф. Рейссом в 1809 г.
Основными молекулярными механизмами действия постоянного электрического тока (ПЭТ) являются электролиз жидких сред, поляризация и изменение проницаемости биологических мембран, увеличение пассивного транспорта разнообразных молекул (электродиффузия), улучшение регуляции местного кровообращения, повышение содержания биологически активных веществ и вазоактивных медиаторов. Все вышеуказанное способствует расширению просвета сосудов кожи и глубоко расположенных тканей, что в совокупности с повышением проницаемости сосудистых стенок и усилением крово- и лимфообращения ведет к снятию мышечного спазма, улучшению выделительной функции кожи и уменьшению отека в очаге воспаления. ПЭТ также стимулирует трофические процессы, увеличивает фагоцитарную активность макрофагов и ускоряет регенерацию тканей.
Следует, тем не менее, отметить, что обычный электрофорез обладает недостаточно высокой интенсивностью и скоростью развития болеутоляющего эффекта, что предопределило необходимость создания комплексного метода – электрофореза различных противовоспалительных и аналгезирующих лекарственных веществ, в первую очередь нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (Абрамович С. Г., 2003).
Лекарственный электрофорез сочетает терапевтическое воздействие ПЭТ и медикаментозного средства, вводимого с его помощью. При проведении лекарственного электрофореза активные вещества образуют депо ионов в эпидермисе и дерме. В этих депо молекулы препарата могут находиться от нескольких часов до 2-3 нед, постепенно диффундируя в очаги воспаления.
Преимущества лекарственного электрофореза:
- введение небольших, но эффективных доз активного вещества;
- пролонгация действия препарата, обусловленная накоплением вещества и созданием депо в тканях;
- возможность введения препарата в наиболее химически активной форме (в виде ионов);
- создание высокой локальной концентрации действующего вещества без насыщения им крови и других сред организма (и, соответственно, без системного влияния и побочных эффектов);
- применение медикамента непосредственно в необходимом участке (любого размера и локализации);
- отсутствие первичного прохождения через печень и метаболизма препарата;
- улучшение реактивности и иммунобиологического статуса тканей под действием слабого электрического тока;
- регулирование количества вводимого медикамента с помощью изменения размера электрода, силы тока, продолжительности воздействия;
- абсолютная безболезненность метода.
Кроме того, электрофорез способен обеспечить доставку активного вещества к патологическому очагу в условиях нарушения микроциркуляции (капиллярный стаз, тромбоз сосудов, инфильтрация, некроз), что затруднено при инъекционном введении медикаментов.
Исследование, проведенное В. А. Дробышевым (2013), продемонстрировало, что сочетанное применение НПВП и электрофореза повышает скорость развития и обеспечивает стабильность аналгетического эффекта, а также более значимо улучшает качество жизни больных, чем стандартные методы ФТ.
Основным патогенетическим средством местного лечения заболеваний ОДА являются мази и гели, содержащие НПВП. Они применяются в ревматологии, неврологии, травматологии, спортивной медицине. Подобные лекарственные формы эффективны при острой и хронической боли, не вызывают побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, что особенно важно при ведении пациентов пожилого возраста, часто имеющих сопутствующие заболевания пищеварительной системы и/или принимающих низкие дозы аспирина с целью кардиопротекции.
Как известно, основной механизм действия НПВП заключается в угнетении синтеза провоспалительных простагландинов из арахидоновой кислоты при участии фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Кроме того, не обладая непосредственным влиянием на болевые рецепторы, НПВП блокируют экссудацию и стабилизируют мембраны лизосом, что опосредованно снижает число хемочувствительных рецепторов и, следовательно, уменьшает ответ на медиаторы ноцицептивной системы.
По мнению многих авторов, золотым стандартом лечения боли и воспаления, обладающим оптимальным профилем эффективности и безопасности, является нимесулид – НПВП с мультифакторным механизмом действия, который включает не только угнетение ЦОГ‑2, но и ЦОГ-независимые свойства, такие как подавление активности фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли, протеиназ и гистамина; захват и нейтрализация свободных радикалов; антиоксидантная, антиапоптозная и антикаспазная активность (Mukherjee Р. et al., 2001; Van Antwerpen Р. et al., 2007).
Нимесулид – один из первых представителей селективных ингибиторов ЦОГ‑2. По эффективности он не уступает так называемым классическим НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен). Безопасность применения нимесулида обусловлена тем, что это вещество не накапливается ни в плазме крови, ни в синовиальной жидкости (Bianchi М. et al., 2006). Существуют данные, что в случае остеоартроза использование нимесулида способно приостановить разрушение хрящевой ткани, что делает этот препарат особенно ценным в терапии пациентов с воспалительно-дегенеративными заболеваниями суставов (Manicourt D. H. et al., 2005). Таким образом, есть основания сделать вывод, что нимесулид – это препарат выбора для лечения разнообразных воспалительных процессов, сопровождающихся болевым синдромом (Rainsford K. D., 2006).
Перспективным представляется проведение комплексной фармакотерапии нимесулидом с помощью разных способов введения. Исследователи считают, что селективное угнетение ЦОГ‑2 и отсутствие негативного влияния на хрящевую ткань гарантируют эффективное и безопасное применение нимесулида у пациентов с артритами (Шуба Н. М. и соавт., 2003).
В некоторых случаях топическое применение способно заменить системный прием НПВП (Чичасова Н. В., 2001). Нимесулидсодержащие гели продемонстрировали выраженное аналгезирующее действие при применении как в виде монотерапии, так и в сочетании с системным назначением НПВП (Dhaon В. К. et al., 1998).
В настоящее время в арсенале практикующих врачей имеется достаточное разнообразие лекарственных форм препаратов местного применения, поэтому при выборе схемы терапии следует обращать внимание на дополнительные преимущества: особенности той или иной лекарственной формы, наличие вспомогательных веществ, экономическую составляющую и т. д.
Препарат Нимедар (ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница») в форме геля для местного применения содержит не только мощный НПВП нимесулид, но и димексид (диметилсульфоксид) в качестве вспомогательного компонента. Помимо свойства выступать трансдермальным проводником, димексид обладает противовоспалительным, антибактериальным, местным анестезирующим и умеренным фибринолитическим действием, что оказывает вспомогательный эффект при сочетании с нимесулидом. Проводящая активность димексида используется при электрофорезе для улучшения проникновения лекарств. Такой метод получил название «электродрегинг» (от англ. drag – «тянуть, буксировать»). Уникальная гелевая форма препарата отличается более медленной диффузией, что обеспечивает пролонгированное действие. Гелевая основа, содержащая спиртовые растворители, ассоциируется с быстрым впитыванием лекарственного средства в кожу, поэтому применение гелей является более гигиеничным и экономичным в сравнении с использованием мазей или кремов (Чичасова Н. В., 2001).
Гель Нимедар может успешно применяться при лекарственном фоно- или электрофорезе, что улучшает проникновение нимесулида в очаг воспаления.
При проведении электрофореза гель Нимедар, как и другие НПВП, вводят с отрицательного полюса. Гелевый препарат следует нанести на увлажненную прокладку в дозе 1 г на 10 см2, после чего присоединяют электроды и проводят процедуру. Активный отрицательный электрод обычно располагают в зоне болевых ощущений, а положительный – с противоположной стороны. Продолжительность процедуры – не менее 20 мин, плотность тока – 0,1-0,05 мА/см2. Количество сеансов на курс лечения определяется индивидуально в каждом случае, как правило, в среднем это 15-20 процедур, проводимых через день (Самосюк И. З. и соавт., 2008).
Гель Нимедар обеспечивает быстрое наступление эффекта, проникновение активного вещества в подкожные ткани, мышцы и даже синовиальную жидкость суставов, а также продолжительное действие. Сфера применения Нимедара включает разнообразные патологические состояния ОДА, которые сопровождаются болью, воспалением и скованностью движений (остеоартрит, ревматоидный артрит, радикулит, периартрит, бурсит, посттравматический тендинит, тендосиновиты, растяжение мышц, миалгии, последствия тяжелых физических нагрузок на суставы или травм суставов, мышц, сухожилий, связок).
Гель Нимедар устраняет болевой синдром, отек и скованность суставов с первого дня применения. Полоску геля длиной примерно 3 см следует наносить на вымытую и высушенную поверхность кожи тонким слоем, слегка втирая. Частота применения – 3-4 раза в сутки. Длительность курса терапии определяется индивидуально и обычно не превышает 4 нед. В случае комплексного применения в сочетании с электрофорезом длительность и количество процедур также подбирают индивидуально.
Гель Нимедар обладает быстрым обезболивающим и противовоспалительным действием, хорошей переносимостью; на фоне его применения нежелательные явления развиваются крайне редко. При нанесении геля на кожу происходит постепенная трансдермальная диффузия нимесулида в подкожные ткани и синовиальную жидкость поврежденных суставов. В системный кровоток препарат практически не попадает, чем объясняется отсутствие клинически значимых системных эффектов. Отдельным преимуществом Нимедара является его доступная цена.
Следует отметить, что популярные средства, содержащие пчелиный или змеиный яд, экстракт жгучего перца и другие подобные вещества с согревающим либо раздражающим действием, имеют строгие противопоказания, поскольку дополнительный приток крови часто усиливает боль и проявления воспаления. В этих случаях следует применять исключительно НПВП.
Таким образом, нимесулидсодержащий препарат Нимедар (гель для местного применения) в сочетании с электрофорезом рекомендуется как действенный метод лечения воспалительных процессов и болевого синдрома при заболеваниях ОДА.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (403), березень 2017 р.