12 березня, 2017
Коморбідність хронічного панкреатиту й остеоартрозу: клініко-патогенетичні аспекти
Л.С. БабінецьОдним із найбільш поширених захворювань суглобів, яке діагностується не менше ніж у 20% населення планети, є остеоартроз (ОА). В Україні офіційно зареєстровано понад 500 тис. хворих на ОА, що, як припускають експерти, значно менше, ніж у реальному житті. Згідно зі статистичними даними, кожен третій мешканець має подібне ураження суглобів [1, 13]. Актуальність даної патології для суспільства полягає в тому, що вона посідає третє місце за поширеністю, друге – за первинною інвалідизацією, перше – за тимчасовою непрацездатністю серед усіх захворювань [3].
Т. Г. МаєвськаОстанніми роками значний акцент робиться на коморбідності нозологій у пацієнтів, що ускладнює перебіг захворювань і потребує врахування в лікуванні та реабілітації таких хворих. Зокрема, були проведені дослідження щодо високої частоти ураження при ОА внутрішніх органів, у тому числі шлунково-кишкового тракту (ШКТ). За даними Л. Б. Лазебника і В. Н. Дроздова, у середньому реєструвалося ≥5 хвороб на кожного обстеженого, що дало право авторам констатувати проблему поліморбідності при ОА [10]. Дослідники встановили, що у хворих, яких обстежували з приводу захворювань ШКТ у віці від 60 до 85 років (564 особи), ОА виявили у 55% пацієнтів із хронічним холециститом, у 39% – із хронічним гастритом, у 25% – із хронічним панкреатитом (ХП). Дещо менші цифри спостерігались при виразковій хворобі та цирозі печінки (16,6 і 12,6% відповідно), при цьому загальна кількість хвороб на одного пацієнта становила 5,1-5,8 [4].
Велика частота поєднання ОА і ХП, складність лікування і прогнозу якості життя за наявності такого клінічного поєднання, а також великий ризик інвалідизації стали передумовами для дослідження зазначеної когорти хворих. Однією зі спільних ланок патогенезу ОА і ХП є порушення контролю рівня оксидативного стресу антиоксидантною системою (АОС). Нормальні показники перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) є однією з умов фізіологічного функціонування клітин як підшлункової залози (ПЗ), так і кісткової тканини [2, 16]. Деякі автори відзначають, що посилена оксидація при ОА викликає інтенсивне утворення вільних радикалів (перекису водню, супероксидного аніона, гідроксильного радикала), а вони, у свою чергу, ініціюють зміни макромолекул білків, жирів, вуглеводів. Основне значення в захисті від оксидативних пошкоджень мають ферментативні та неферментативні білки – супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, церулоплазмін (ЦП), феритин, концентрація яких при ОА знижена [12]. Вільні радикали викликають деполімеризацію глікозаміногліканів, у тому числі гіалуронової кислоти, та руйнування колагенових структур, спричиняючи таким чином пошкодження хряща. Вони також пригнічують проліферацію хондроцитів і посилюють протеоліз міжклітинної речовини хряща за рахунок активності протеолітичних ферментів в умовах патології [8, 15]. Оксидативний стрес, який при цьому наявний, відіграє важливу роль у розвитку вогнищевого амілоїдного переродження клітин острівців та ацинарних клітин ПЗ при ХП, унаслідок цього виникає інкреторна та екскреторна дисфункція [5, 7]. При активації ПОЛ і пригніченні АОС порушується імунологічна реактивність і виникає ендогенна інтоксикація, що супроводжує ХП, спостерігаються розлади метаболізму сполучної і кісткової тканин, що призводить до змін кісткової маси у вигляді її збільшення (остеосклерозу) або зменшення (остеопорозу) [1, 12, 15].
Мета дослідження – вивчити вплив супутнього ХП на стан показників АОС і ПОЛ у хворих з поєднанням ОА і ХП, а також встановити можливі взаємозв’язки параметрів ПОЛ та АОС з основними характеристиками клінічного перебігу ХП.
Матеріали і методи
Для досягнення поставленої мети було проведено комплексне обстеження 52 хворих, які перебували під спостереженням у денному стаціонарі Тернопільської міської клінічної лікарні № 2. Сформували дві групи: пацієнти з ОА (n=20) та хворі на ОА в поєднанні з ХП (n=32). Об’єктом дослідження були «Медичні карти амбулаторного хворого» (форма № 025/о). До спостереження увійшли 33 жінки (63%) і 19 чоловіків (37%). Вік пацієнтів варіював від 34 до 74 років. До контрольної групи було включено 20 практично здорових осіб. Діагноз ХП верифікували згідно із загальноприйнятими в клініці критеріями [9, 11]. У дослідження були включені пацієнти у фазі ремісії без цукрового діабету та з ураженням кульшового і колінного суглобів без синовіту з рентгенологічною стадією І-ІІІ і порушенням функції суглоба І-ІІ ст.
Діагноз ОА встановлювали на основі уніфікованих діагностичних критеріїв [11], рентгенологічну стадію ОА – за J. H. Kellgren і J. S. Lawrence.
Оцінку ПОЛ проводили за рівнем малонового альдегіду (МА) (визначали за реакцією з тіобарбітуровою кислотою). Для оцінки роботи АОС визначали рівень СОД (за її здатністю конкурувати з нітротетразолієм синім за супероксидні аніони); ЦП у сироватці крові (за Ровіним); SH-групи (методом Boyer з п-меркурбензоатом натрію); каталазу (за рівнем розщеплення перекису водню і визначенням співвідношення каталазного числа до кількості еритроцитів (у млн в 1 мкл крові). Ендогенну інтоксикацію і рівень деградації сполучної тканини в організмі оцінювали за рівнем вільного оксипроліну (за методом Stegmann у модифікації Осадчук М. А., Кузнєцової Т. П. і співавт.). Вплив наявності ХП на стан ПОЛ-АОС визначали з урахуванням таких параметрів: вік пацієнтів, структурний стан ПЗ за даними ультразвукового дослідження (УЗД), виражений у балах. Екскреторну функцію ПЗ вивчали на основі оцінки концентрації фекальної α-еластази методом імуноферментного аналізу.
Отримані результати оброблено статистично за допомогою персонального комп’ютера з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel та Statistica 6.0 й оцінено за критеріями Стьюдента. Оцінку взаємозв’язків проводили за коефіцієнтами множинної кореляції R згідно із загальноприйнятими в статистиці критеріями: R<0,3 – слабкий зв’язок; R=0,3-0,5 – помірний; R>0,5-0,7 – значний; R>0,7-0,9 – сильний; R>0,9 – дуже сильний, близький до функціонального зв’язку.
Результати та обговорення
Були проаналізовані показники, за якими робили висновок про АОС і ПОЛ, у хворих на ОА і ОА в поєднанні з ХП (табл. 1).
Виявлено наявність у хворих на ОА в поєднанні з ХП достовірно вищого рівня посилення ПОЛ за показником МА, ослаблення активності АОС за показниками СОД, SH-груп, активації каталази та ЦП, а також накопичення оксипроліну як параметра ендотоксикозу і деструкції сполучної тканини в порівнянні з аналогічними показниками групи пацієнтів з ОА без ХП. Так, було встановлено посилення оксидативного стресу за рівнем МА в обох групах, однак у групі хворих із супутнім ХП зафіксовано його достовірне зростання на 7,6%, що довело негативний вплив супутнього ХП на стан досліджуваних пацієнтів.
У групі хворих на ОА з ХП середнє значення СОД було на 8,7% нижчим від такого в групі ОА, що свідчить про більш виражене виснаження АОС за наявності коморбідності. Визначили, що рівень ЦП був практично зіставним у пацієнтів з ОА і поєднанням ОА та ХП, але достовірно вищим порівняно з групою контролю, що довело наявність вираженого запального компоненту в перебігу ОА і ХП, а також збереження потенційної спроможності АОС за рівнем ЦП. Показник каталази був на 9,2% вищим у хворих на ОА і ХП порівняно з пацієнтами з ОА, що дозволяє припустити посилення активності АОС за цим параметром. Аналіз рівня оксипроліну в дослідних групах показав, що за наявності коморбідності він був на 16,8% вищим від такого в групі з ОА, що свідчить, на нашу думку, про більш значне накопичення ендотоксинів за рахунок деградації сполучної тканини в суглобових і кісткових структурах при ОА і посилення фіброзу в ПЗ при супутньому ХП.
Під час дослідження проаналізували також ускладнюючий вплив основних клінічних характеристик супутнього ХП на стан ПОЛ-АОС у пацієнтів з ОА і ХП. Основні характеристики ХП (вік хворих, тривалість поєднаного перебігу захворювань, функціональна спроможність ПЗ за показником фекальної αα-еластази, структурний стан ПЗ за даними УЗД) з різним ступенем достовірності впливають на параметри ПОЛ-АОС, а також оксипроліну, що відображалось наявністю помірних або значних кореляційних зв’язків між вказаними групами показників. У таблиці 2 наведено дані кореляційно-регресійного аналізу між вищевказаними показниками та основними характеристиками ХП.
Слабкими і статистично недостовірними виявились зв’язки між рівнями МА і фекальної α-еластази, вмістом ЦП і віком, тривалістю ХП і даними УЗД. Найменш залежним від аналізованих характеристик ХП, відповідно до отриманих даних, виявився показник ЦП. У цілому встановили статистично достовірний значимий предикторний вплив досліджуваних характеристик ХП на прогресування явищ оксидативного стресу і ослаблення активності АОС при ОА в поєднанні з ХП.
Зафіксовано, що зі збільшенням біологічного віку, анамнезу поєднаних захворювань, параметра УЗД ПЗ, а також із прогресуванням зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (зменшення рівня фекальної α-еластази) корелювало з накопиченням оксипроліну в сироватці крові, що вказує на прогресування деструктивних процесів у структурах кістки, хряща і ПЗ у хворих з поєднанням ОА і ХП.
Висновки
- Доведено наявність у хворих на ОА і ХП достовірно вищого рівня активації ПОЛ за показником МА і деструкції тканин за рівнем оксипроліну, ослаблення роботи АОС (за рівнями СОД та SH-груп) і зростання показників каталази і ЦП (p<0,05).
- Встановлено достовірну предикторну роль біологічного віку хворих, тривалості поєднаного перебігу ОА і ХП, функціональної спроможності ПЗ за показником фекальної αα-еластази, структурного стану ПЗ за даними УЗД на прогресування оксидативного стресу, накопичення оксипроліну, ослаблення роботи АОС (за рівнями СОД та SH-груп) і зростання показників каталази і ЦП, що статистично відображалось наявністю помірних або значних кореляційних зв’язків між вказаними групами показників. Це засвідчило негативний вплив супутнього ХП на стан ПОЛ-АОС хворих із коморбідністю ОА і ХП.
Надалі планується продовжити вивчення клініко-патогенетичних особливостей поєднаного перебігу ОА і ХП.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.