12 березня, 2017
Остеоартроз: сучасні концепції лікування
Остеоартроз (ОА) є найбільш поширеним різновидом ревматичної патології, що асоціюється зі значною захворюваністю, смертністю, ранньою інвалідизацією, втратою працездатності та зростанням витрат на охорону здоров’я, особливо серед осіб середнього та похилого віку (Hochberg M.C., 2012; Helmick C.G. et al., 2008). Згідно з даними різних авторів, на ОА страждає 5-18% населення світу (Lawrence R.C. et al., 2008). Звіти ВООЗ вказують, що ОА відзначається в 40% осіб похилого віку. Близько 80% пацієнтів з ОА мають порушення рухової функції, а чверть хворих не здатна здійснювати повсякденну діяльність (Canizares M. et al., 2008).
ОА є гетерогенним захворюванням, тобто виникає внаслідок різноманітних причин, що призводять до однотипних змін усього суглоба (суглобового хряща та капсули, субхондральної кістки, синовіальної оболонки) та оточуючих тканин, у т. ч. зв’язкового апарату та навколосуглобових м’язів (Jacobsen S., 2006; Arden N. K., Leyland K. M., 2013).
Патогенетичною основою ОА є порушення балансу між руйнуванням та відновленням тканин суглоба внаслідок дії механічного навантаження, що спричиняє катаболізм хряща, тобто зменшення кількості протеогліканів, стоншення хрящового шару аж до повної його втрати, ремоделюванням кісткової складової суглоба та запаленням синовіальної оболонки (Алексеева Л. И., 2012). Цьому захворюванню властивий прогресивний перебіг, який, попри активну консервативну терапію, здатен призвести до формування серйозної функціональної недостатності та потреби в тотальному ендопротезуванні суглоба, яке є дороговартісним інвазивним методом лікування (Gignac M. A. et al., 2008).
ОА часто супроводжується болем у суглобі та порушенням його функції, що може впливати на зниження якості життя. Хоча ОА зазвичай є поліартикулярним патологічним станом, найбільш частою локалізацією є колінний суглоб (КС) (Gignac M. A. et al., 2008). Систематичний метааналіз когортних досліджень V. Silverwood та співавт. (2015) виявив такі незалежні фактори ризику больового синдрому при ОА КС: надлишкова маса тіла та ожиріння, жіноча стать і попереднє ушкодження коліна. A. J. Teichtahl та співавт. (2015) підтвердили, що збільшення маси тіла супроводжується зниженням об’єму хряща медіального виростка великогомілкової кістки та зростанням вираженості клінічних симптомів ОА КС за шкалою WOMAC.
Існують наукові роботи, які пов’язують підвищення ризику артропластики кульшового суглоба з низькою вагою при народженні та недоношеністю (Hussain S. M. et al., 2015). Цікаво, що подібна асоціація з артропластикою КС не підтвердилась, отже, фактори ризику ОА колінного та кульшового суглобів відрізняються.
Зростає також інтерес науковців до порушень стану судин при ОА, оскільки голандське дослідження показало, що в осіб з ОА КС та ОА кистей рук відзначалася більша товщина комплекса інтима-медіа сонної артерії у порівнянні з групою контролю (Bots M. L. et al., 1994). Робота S. M. Hussain та співавт. (2015) також показала вплив порушень мікроциркуляції на ступінь ризику заміни суглобів із приводу ОА, виявивши більш звужені артерії сітківки в осіб, що підлягали артропластиці. Отримані результати демонструють зв’язок порушень мікроциркуляції, атеросклерозу та ОА.
Поза всякими сумнівами, значне порушення функції суглоба прямо пов’язане із частотою хірургічної заміни КС. B. L. Wise та співавт. (2015) виявили, що особи з високим рівнем порушення функції суглоба за відповідною субшкалою WOMAC мали в 15,5 раза вищий ризик тотального ендопротезування КС (ТЕПКС) після стандартизації за іншими показниками. Навіть після стандартизації за інтенсивністю суглобового болю група осіб з більш вираженим погіршенням функціонального стану мала в 5,9 раза вищий ризик ТЕПКС, ніж хворі з кращою функцією суглоба. Крім того, відносний ризик ТЕПКС при будь-якому ступеню функціонального порушення був більшим для жінок, ніж для чоловіків.
Оскільки середньостатистична тривалість життя збільшується, підвищується актуальність проблеми наслідків ОА кульшового суглоба, який зазвичай виникає між сьомою та восьмою декадами життя. K. E. Barbour та співавт. (2015) спостерігали жінок з ОА кульшового суглоба протягом 16 років та виявили, що підтверджений рентгенологічно кульшовий ОА асоціювався з підвищеним ризиком смертності від усіх причин та кардіоваскулярної смертності. Автори зробили висновок, що жінки з ОА кульшового суглоба потребують особливої уваги в плані профілактики серцево-судинних захворювань.
Основними цілями лікування ОА є сповільнення прогресування захворювання, ліквідація його симптомів (у першу чергу суглобового болю та функціональних порушень), запобігання інвалідизації та покращення якості життя пацієнтів (Вакуленко О. Ю., Жиляев Е. В., 2016).
Нефармакологічне лікування
Рекомендації Європейської антиревматичної ліги (EULAR) щодо нефармакологічного лікування ОА колінного та кульшового суглобів наголошують на важливості індивідуального навчання пацієнтів з ОА, адекватної програми фізичних навантажень, зниження маси тіла за умов її підвищення, ліквідації впливу негативних механічних факторів (наприклад, носіння невідповідного взуття), застосування спеціальних пристроїв у побуті (поручні, спеціалізовані меблі, прилади для ходьби) тощо (Fernandes L. et al., 2013).
Фармакологічне лікування: системні засоби
В осіб з ОА колінного чи кульшового суглоба часто відзначається больовий синдром значної інтенсивності, який не вдається коригувати за допомогою нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП). Протягом кількох останніх років було доведено ефективність інгібіторів факторів росту нервів (ФРН) у зниженні болю в пацієнтів з ОА. Масштабне дослідження T. J. Schnitzer та співавт. (2015) за участю 2700 пацієнтів з OA колінного та кульшового суглоба проаналізувало застосування довенного танезумабу (5 чи 10 мг) чи плацебо протягом 8 тижнів на тлі призначення перорального напроксену (500 мг 2 р/добу) чи без останнього. Всі терапевтичні схеми з включенням танезумабу супроводжувалися більш вираженим покращенням за субшкалами WOMAC «Біль» та «Функція суглоба» в порівнянні з монотерапією НПЗП. Монотерапія танезумабом виявилася ефективнішою за комбіноване лікування танезумабом та НПЗП. Парадоксально, що ризик тотального протезування суглоба в групі танезумабу з НПЗП був вищий, ніж у групі монотерапії. Також у групах танезумабу в дозі 10 мг спостерігалася більша частота швидкопрогресуючого ОА, ніж у групі монотерапії НПЗП.
Крім того, у дослідженнях інгібіторів ФРН при ОА були виявлені побічні явища з боку суглобів, а саме первинний остеонекроз, швидкопрогресуючий ОА тощо. Проте було зроблено висновок, що застосування танезумабу не асоціювалося з підвищеною ймовірністю остеонекрозу, хоча супроводжувалося дозозалежним зростанням ризику швидкого прогресування ОА (Hochberg M. C. et al., 2016).
Протягом останніх років була опублікована значна кількість досліджень стосовно впливу на больовий синдром та звуження суглобової щілини при ОА глюкозаміну та хондроїтину. Ці речовини є сполуками, що природно синтезуються в організмі, а саме ключовими субстратами біосинтезу протеогліканів – складників, що відповідають за підтримку цілісності хряща.
Хоча міжнародні рекомендації щодо лікування ОА глюкозаміном та хондроїтином залишаються неоднозначними (Zhang W. et al., 2010; Conaghan P. G. et al., 2008), ці добавки/продукти/препарати залишаються надзвичайно популярними серед людей з патологічними станами суглобів. Зокрема, в популяційному дослідженні The 45 and UP Study (n=260 000) 22% опитуваних учасників відзначили застосування глюкозаміну протягом останнього місяця (Fransen M. et al., 2015).
Доведено, що звуження суглобової щілини ≥7% протягом двох років є предиктором протезування суглоба протягом подальших 2-5 років (Raynauld J. P. et al., 2011). З метою оцінити вплив глюкозаміну та хондроїтину на цей показник M. Fransen та співавт. (2015) провели подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване клінічне дослідження з дворічним періодом спостереження за участю 605 осіб віком 45-75 років із хронічним болем у КС та рентгенологічним підтвердженням ОА. Критеріями включення були біль у КС протягом >6 міс; біль чи застосування аналгетиків у більшість днів минулого місяця та рівень найбільш інтенсивного болю протягом минулого тижня ≥4 балів за десятибальною ВАШ; критеріями виключення – наявність ревматоїдного артриту, двобічне протезування КС чи нестабільний цукровий діабет; алергія до молюсків; хірургічні втручання на нижніх кінцівках протягом останніх 6 міс; заплановане на наступний рік протезування КС; внутрішньосуглобове введення знеболювальних препаратів протягом останніх 3 міс. Пацієнти дослідження були рандомізовані до груп глюкозаміну сульфату (1500 мг), хондроїтину сульфату (800 мг), їх комбінації чи плацебо. Біль у КС та функція суглоба оцінювалися за індексом WOMAC, а звуження суглобової щілини в медіальному стегново-великогомілковому відділі – за трьома послідовними рентгенологічними обстеженнями КС протягом року.
Через два роки спостереження після стандартизації за статтю, індексом маси тіла, вихідною шириною суглобової щілини КС, ступенем ОА за класифікацією Келлгрена-Лоуренса та наявністю вузликів Гебердена виявилося, що лікування комбінацією глюкозаміну та хондроїтину сприяло статистично достовірному зменшенню звуження суглобової щілини в порівнянні з плацебо (p=0,046). Середній рівень звуження суглобової щілини у хворих, які підлягали лікуванню двома хондропротекторами, був приблизно вдвічі менший, ніж у групі плацебо. Монотерапія глюкозаміном або хондроїтином, однак, не показала сприятливого впливу на звуження суглобової щілини в порівнянні з плацебо. Протягом дворічного періоду спостереження тільки 6% пацієнтів відмовилися від участі в дослідженні у зв’язку з ймовірно пов’язаними з лікуванням побічними явищами. Різниці між групами лікування і плацебо за частотою відмов не спостерігалося.
Ці результати свідчать, що поєднання глюкозаміну та хондроїтину має сприятливий вплив на метаболізм хряща чи, ймовірно, модулює запалення. Автори підрахували, що для уникнення одного ТЕПКС у подальші 2-5 років необхідно протягом 2 років пролікувати глюкозаміном та хондроїтином 14 хворих. Таким чином, застосування глюкозаміну сульфату (1500 мг) у поєднанні з хондроїтину сульфатом (800 мг) щоденно протягом 2 років суттєво зменшує звуження суглобової щілини в пацієнтів із симптоматичним ОА КС та рентгенологічним підтвердженням помірно вираженого артриту.
Глюкозамін та хондроїтин чинять подібну дію на суглобовий хрящ, а саме підвищують синтез протеогліканів та пригнічують руйнівний вплив цитокінів та протеаз (Huskisson E. C., 2008). Тому перевага лікування комбінацією цих речовин над монотерапією будь-якою з цих хондропротекторних сполук є результатом створення біологічно значущої дози, яка не може бути досягнута при монотерапії (Aghazadeh-Habashi A., Jamali G., 2011; Miller K. L., Clegg G. O., 2011).
Глюкозамін та хондроїтин покращують склад хряща та, відповідно, його пружність, однак механізм короткотривалої знеболювальної дії цих речовин на хрящ, у якому відсутні ноцицептори, ще не визначений. Ймовірно, що в основі аналгезії лежить зниження набряку суглоба та зменшення субхондральної резорбції кістки, які були відзначені при лікуванні хондроїтином, проте ці механізми потребують подальшого вивчення (Tat S. K. et al., 2007; Hochberg M. C. et al., 2008; Wildi L. M. et al., 2011).
Найвідомішим хондропротекторним препаратом є Терафлекс (Bayer, Німеччина), який містить 500 мг D-глюкозаміну гідрохлориду та 400 мг натрію хондроїтину сульфату. Препарат слід приймати внутрішньо, запиваючи невеликою кількістю води. Дорослим призначають 1 капсулу 3 р/добу. Мінімальна тривалість лікування становить 2 міс. Курс лікування зазвичай повторюють з інтервалом від 3 до 6 міс. Прийом Терафлексу в рекомендованому режимі забезпечує необхідну добову дозу глюкозаміну та хондроїтину, ефективність якої підтверджена багатьма клінічними дослідженнями. Препарат характеризується протизапальною та аналгезуючою дією, а за умов довготривалого лікування (≥6 міс) гальмує прогресування ОА (Вакуленко О. Ю., Жиляев Е. В., 2016).
На сьогодні досліджуються ще кілька методів лікування ОА. Зокрема, M. A. Karsdal та співавт. (2015) показали, що кальцитонін (інгібітор активності остеокластів, який широко застосовується в лікуванні остеопорозу) у дозі 0,8 мг 2 р/добу протягом 2 років забезпечує зниження оцінки за шкалою WOMAC у цілому та за окремими субшкалами (біль, функція суглоба, скутість) у порівнянні з групою плацебо. Однак цей препарат не сприяє істотному сповільненню звуження суглобової щілини. Нещодавно також з’явилися роботи щодо призначення біфосфонатів як засобу лікування ОА КС з больовим синдромом. Так, M. Varenna та співавт. (2015) продемонстрували, що призначення неридронату (100 мг 4 р/добу протягом 10 днів) сприяло зменшенню на 48% болю в КС порівняно з групою плацебо.
На 50-й день дослідження інтенсивність болю в КС у групі плацебо не змінилася, в той час як у пацієнтів, що приймали неридронат, спотерігалося зниження болю на 69% від вихідного рівня, а також зменшення потреби в аналгетичних та протизапальних препаратах. До того ж у групі неридронату знизилася вираженість уражень кісткового мозку в порівнянні з вихідним рівнем.
Медикаменти для внутрішньосуглобового введення
Запалення суглоба при ОА КС здатне спричинити скутість та інтенсивний біль. Відомо, що ревматоїдний артрит та ОА супроводжуються зростанням рівня прозапальних цитокінів, у т. ч. фактора некрозу пухлини α (ФНП-α) та інтерлейкінів-1 та -6, які здатні посилювати біль при ревматичних захворюваннях. Дослідження S. Ohtori та співавт. (2015) оцінювало ефективність інгібітора ФНП-α етанерцепта при ОА КС з больовим синдромом. 39 учасників були рандомізовані до груп внутрішньосуглобового етанерцепта чи гіалуронової кислоти, а через 4 тиж проводилась оцінка болю за ВАШ та WOMAC. Обидва види лікування добре переносилися, однак в осіб, що отримували етанерцепт, спостерігалося більш виражене зменшення болю в КС за ВАШ (1-й та 2-й тиж) та WOMAC (4-й тиж) у порівнянні з групою гіалуронової кислоти.
Широкої популярності набуває також лікування ОА КС з больовим синдромом за допомогою власних факторів росту. Метааналіз A. B. Laudy та співавт. (2015) показав, що плазма, збагачена тромбоцитами, є більш ефективною в лікуванні болю при ОА, ніж плацебо та гіалуронова кислота. Однак рандомізоване дослідження G. Filardo та співавт. (2015), не включене до вищезгаданого метааналізу, показало дещо відмінні результати: у цій роботі курси трикратних ін’єкцій плазми, збагаченої тромбоцитами, та гіалуронової кислоти характеризувалися однаковим зменшенням симптомів з боку коліна та покращенням функції суглоба.
Ефективність гіалуронової кислоти при ОА КС остаточно не підтверджена. Хоча B. S. Waddell та співавт. (2015) виявили покращення за ВАШ та WOMAC під впливом цього препарату в пацієнтів з ОА як з випотом у суглоб, так і без нього, дослідження W. Van der Weegen та співавт. (2015) не підтвердило різниці в дії гіалуронової кислоти та плацебо на больовий синдром у пацієнтів з ОА КС.
Для зняття болю та набряку суглоба в пацієнтів з ОА часто застосовуються ін’єкції глюкокортикостероїдів (ГКС). Однак залишається невідомим, чи є ці ін’єкції ефективними в зниженні болю, викликаного фізичним навантаженням, в осіб з ОА КС. Зокрема, рандомізоване сліпе плацебо-контрольоване дослідження M. Henriksen та співавт. (2015) показало, що внутрішньосуглобове введення ГКС перед проведенням реабілітаційного фізичного навантаження в осіб з ОА КС не забезпечило додаткового зниження болю. Зменшення вираженості больового синдрому після внутрішньосуглобового введення ГКС при ОА КС зазвичай є короткотривалим (кілька тижнів), а з міркувань безпеки більшість лікарів призначає внутрішньосуглобові ін’єкції тільки 1 раз на 3-4 міс. Отже, існує потреба в ГКС пролонгованої дії. N. Bodick та співавт. (2015) визначили, що тріамцинолон ацетонід подовженого вивільнення більш суттєво знижував біль у порівнянні з цією ж речовиною негайного вивільнення.
Регенеративна терапія ОА КС
L. S. Lohmander та співавт. (2014) показали, що внутрішньосуглобові ін’єкції сприферміна – рекомбінованого людського фактора росту фібробластів 18, який є хондрогенною речовиною, сприяють дозозалежному зниженню втрати товщини та об’єму латерального стегново-великогомілкового хряща та хряща КС у цілому, а також зменшують звуження суглобової щілини в латеральному відділі суглоба. Ці результати підтвердили F. Eckstein та співавт. (2015), які показали, що сприфермін характеризується анаболічною дією та зменшує втрату хрящової тканини за даними магнітно-резонансної терапії у пацієнтів з ОА КС порівняно з плацебо.
Ще одним різновидом регенеративної терапії є застосування хондроцитів, що експресують трансформуючий фактор росту β1. Дослідження M. C. Lee та співавт. (2015) показало, що внутрішньосуглобові ін’єкції таких хондроцитів, синтезованих за допомогою генної інженерії, сприяють значному покращенню клінічного стану в пацієнтів за критеріями Міжнародного комітету документації за КС (IKDC) та ВАШ у порівнянні з плацебо. Однак різниці між групами за шкалою WOMAC виявлено не було, а в одного пацієнта виникла анафілактична реакція.
Підсумовуючи вищесказане, слід відзначити, що на сьогодні існує безліч різнонаправлених методів лікування ОА: від звичних симптоматичних засобів до ультрасучасних генно-інженерних методик. Однак найбільш популярними та ефективними залишаються симптом-модифікуючі препарати сповільненої дії, тобто хондропротектори глюкозамін та хондроїтин, які стимулюють синтез власних протеогліканів хондроцитами, таким чином підтримуючи необхідний склад та об’єм хрящової тканини.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.