5 червня, 2017
Терапевтичні читання 2017: запрошує Вінниця
В Україні щороку відбуваються десятки масштабних медичних науково-практичних конференцій, проте є серед них такі, що існують поза загальним переліком, адже їх знають та чекають сотні лікарів зі всієї країни. Однією з таких «брендових» конференцій є, безумовно, «Терапевтичні читання», які щовесни з успіхом проходять у Вінниці. Потрапити на цю конференцію – це як відвідати добрих знайомих: унікальна дружня атмосфера, суто практична направленість лекцій, що традиційно охоплюють широке коло питань внутрішньої медицини, зустрічі з особливими людьми... Це далеко не повний перелік тих причин, з яких до Вінниці щорічно прибувають найвідоміші постаті вітчизняної терапії та практикуючі лікарі з усіх куточків України.
Чим же цього року відзначилися «Терапевтичні читання»?
15-16 березня Вінницька обласна філармонія «Плеяда» відчинила свої двері для близько 2000 гостей. «Терапевтичні читання 2017: здобутки та напрямки розвитку» цьогоріч включали 5 сателітних симпозіумів та 42 лекції від провідних спеціалістів України. Захід традиційно проходив під модерацією хедлайнера та ідейного натхненника «Терапевтичних читань», засновника та голови Асоціації лікарів Поділля, заслуженого лікаря України, завідувача кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного університету (ВНМУ) ім. М. І. Пирогова, доктора медичних наук, професора Юрія Михайловича Мостового. У своєму коментарі до заходу Ю. М. Мостовий відзначив, що зростаюча популярність «Терапевтичних читань» – це не випадковість, а результат багаторічної праці ентузіастів та справжніх митців медицини. Цього разу конференцію відвідали лікарі з Вінницької, Житомирської, Хмельницької, Тернопільської, Київської та інших областей. Особливістю стало залучення до заходу практикуючих лікарів з віддалених районів Вінницької області. Задля цього був організований трансфер спеціалістів із 27 районів, від кожного з них делегували по 8-15 лікарів. Цей факт, насправді, є великим досягненням організаторів конференції, адже сільські лікарі, на жаль, не завжди мають доступ до інформації стосовно найсучасніших світових здобутків медицини. Ще однією ознакою практичної направленості конференції є тематика лекцій. Більшість із них мають на меті ознайомити слухачів із новими європейськими та українськими рекомендаціями й клінічними настановами, розповісти про досвід їх впровадження в практику провідних клінік країни та висловити експертну думку щодо нововведень.
На конференції традиційно розглядалися цікаві клінічні випадки, в тому числі в рамках симпозіуму кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М. І. Пирогова. Цьогоріч на вищезгаданому симпозіумі також обговорювалися попередні результати нової освітньої програми, запровадженої за пропозицією в. о. міністра охорони здоров’я України Уляни Супрун. Нова програма передбачає включення тестових завдань з американської бази USMLE Step 3 в програми з атестації студентів 6 курсу. Американські тести були відібрані та перекладені на українську співробітниками кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М. І. Пирогова, наразі триває ознайомлення студентів та курсантів університету із «заокеанськими» стандартами підготовки лікарів.
Цьогорічні «Терапевтичні читання» традиційно розпочалися з прес-брифінгу організаторів, на якому були презентовані партнери, провідні спікери та основні тематичні напрями конференції. Цього разу акцент був зроблений на питання кардіології та пульмонології, проте традиційно дотримувався один з основних принципів конференції – розгляд широкого кола загальнотерапевтичних питань, що зустрічаються в практиці будь-якого лікаря-інтерніста та сімейного лікаря. 14 березня брифінг відвідали більше 20 представників мас-медіа Вінницької області, що зайвий раз підкреслює беззаперечну популярність заходу. Одним із фундаментів успіху конференції є масштабна промоційна кампанія. Підготовка розпочинається вже за півроку, а уточнена програма з’являється за місяць до початку заходу. Це робиться задля того, щоб практикуючі лікарі змогли заздалегідь зацікавитися темами конференції та запланувати поїздку до Вінниці.
Промоційна кампанія включає в себе розповсюдження програми конференції через медичних представників, публікацію анонсів у спеціалізованих журналах та загальноукраїнських виданнях, оголошення на телевізійних каналах, а також у соціальних мережах. Показово, що «Терапевтичні читання» – це абсолютно безкоштовний для клініцистів захід. Організатори ніколи не вимагають внесків та оплати за участь у симпозіумах чи презентацію стендових доповідей. До речі, останні на «Терапевтичних читаннях» роблять не тільки співробітники та аспіранти українських терапевтичних кафедр, але й практикуючі лікарі, що сьогодні, на жаль, нетипово для більшості науково-практичних конференцій, особливо такого високого рівня.
Наукова частина конференції включала лекції, доповіді та майстер-класи від більш ніж 20 українських професорів та представників кафедр терапевтичного напряму з майже всіх медичних ВНЗ України. Завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олена Миколаївна Охотнікова представила аналіз типових помилок під час надання невідкладної допомоги дітям дошкільного віку, хворим на бронхіальну астму (БА). Вона відзначила, що БА наразі є найпоширенішим хронічним захворюванням органів дихання в педіатричній популяції. При цьому в 70-80% дітей перший епізод БА виникає у віці до 5-
6 років (у 15-20% – на першому році життя).
Практикуючим лікарям варто пам’ятати, що в ранньому дитинстві БА частіше проявляється повторними епізодами обструктивного бронхіту. Проте варто враховувати, що бронхообструкція – це не синонім бронхоспазму. Бронхообструктивний синдром (БОС) у дітей представлений такими патофізіологічними компонентами: функціональними (запальна клітинна інфільтрація, набряк слизової оболонки бронхів, гіперсекреція в’язкого слизу, мукоциліарна недостатність, бронхоспазм, гіперплазія слизової бронхів) та органічними, тобто незворотними (вроджені стенози бронхів, структурна перебудова бронхів: фіброз, склероз і облітерація). Анатомо-фізіологічними особливостями органів дихання в дітей раннього віку, що сприяють розвитку обструкції бронхів, є вузькість дихальних шляхів та їх високий опір, недостатня еластичність легень, слабка колатеральна вентиляція, м’якість хрящів бронхіального дерева, недостатня ригідність грудної клітини, відносно мала кількість скелетних м’язових волокон, схильність до формування набряків, гіперсекреція в’язкого слизу, низький рівень секреторного імуноглобуліну (Ig) A, слабкий розвиток непосмугованої мускулатури бронхів, її менший обсяг у периферичних відділах дихальних шляхів.
Серед поширених помилок у лікуванні БА в дітей професор О. М. Охотнікова назвала такі:
- Часто лікування не призначається взагалі. Лікарський мотив – дитина «переросте».
- Стероїдофобія, внаслідок чого лікарем призначаються низькі дози інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), що не відповідають ступеню важкості БА.
- Недотримання необхідних термінів базисної терапії (часто призначають короткий курс – 3 місяці, а потрібно орієнтуватися на перебіг захворювання).
- Використання препаратів, що неефективні і навіть шкідливі при БА (антибіотики, відвари трав, різні відхаркувальні медикаменти, муколітики, місцеві засоби на основі хлоргексидину).
- Неправильна техніка інгаляції.
У наступному виступі професор О. М. Охотнікова представила сучасні тенденції в лікуванні бронхообструкції у дітей; навела дані з українських рекомендацій «Бронхіальна астма. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах» (2013 р.); розкрила переваги систематизованого підходу до менеджменту дітей з БА та пробного лікування – задокументованої можливості для лікаря підтвердити діагноз БА в дітей з високим ризиком її розвитку; описала власний позитивний досвід використання з цією метою інгібіторів лейкотрієну; презентувала цікаві клінічні випадки.
Доповідь завідувача кафедри фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб Івано-Франківського національного медичного університету, доктора медичних наук, професора Миколи Миколайовича Островського мала назву «Комбінований бронхолітик короткої дії – чи всі ми читаємо інструкції?».
Професор зазначив, що інструкція для медичного застосування лікарського засобу – це офіційний документ, що затверджується уповноваженим органом, а саме наказом Міністерства охорони здоров’я України. Інструкція є документом, що може змінюватись (до речі, варіабельним є і перебіг астми). Залежно від появи нових даних клінічних досліджень можуть розширюватись або звужуватися показання, вікові критерії, перелік небажаних явищ тощо.
Найчастіше з’являються нові показання, але можливе і протилежне: наприклад, флутиказон раніше було дозволено призначати дітям від 2 років, потім було внесено зміни в інструкцію, що регламентують його використання тільки з 4 років. Особливості «правильного» трактування даних, наведених в інструкції, були продемонстровані на прикладі комбінованого бронхолітика короткої дії, що включає в себе іпратропію бромід та фенотеролу гідробромід. Також у рамках доповіді був представлений патогенетичний механізм розвитку холінергічного бронхоспазму, описані шляхи боротьби з ним та типові помилки в лікуванні таких хворих, розглядалося питання послідовності інгаляцій при одночасному використанні кількох препаратів. Так, при одночасному призначенні 2 чи більше засобів слід дотримуватися певної черговості: першим інгалюється бронходилататор; через 10-15 хвилин – відхаркувальний засіб; потім, після відходження мокроти, – протизапальний або антимікробний агент.
Ще один виступ М. М. Островського був присвячений здобуткам та новим горизонтам використання β2-агоністів тривалої дії (ТДБА) у лікуванні хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). Професор відзначив, що ТДБА згідно з рекомендаціями GOLD2017 відіграють важливу роль при ХОЗЛ, особливо в разі фенотипу з високою частотою загострень. ТДБА є дуже добре вивченим класом препаратів, наразі зрозумілими та очікуваними є і механізм дії, і її тривалість, детально відпрацьовані схеми лікування. Масштабні дослідження ефективності та безпеки використання ТДБА проведені майже всіма країнами Європейського Союзу, наукові медичні бази даних видають тисячі результатів пошуку доказової бази. Вони показують, що використання ТДБА у вигляді монотерапії чи в комбінації з ІКС не тільки не погіршує результати лікування в порівнянні з призначенням фіксованих комбінацій, але й забезпечує нижчу частоту повторних госпіталізацій та менший рівень лікарняної та амбулаторної смертності (Michael Roberts C., Lopez Campos J., 2015). Основними доступними в Україні ТДБА є формотерол (24 мкг) та сальметерол (100 мкг). Формотерол є високоселективним препаратом з унікальними властивостями. Він поєднує в собі переваги і пролонгованих (тривалість ефекту до 12 год), і короткодіючих (швидкий початок дії) бронходилататорів. Таким чином, бронхорозширювальний ефект формотеролу розвивається так само швидко, як і в сальбутамолу (β2-агоніста швидкої дії), а за тривалістю й силою дії засіб не поступається сальметеролу. Механізм дії формотеролу полягає в стимуляції β2-адренорецепторів, які знаходяться в непосмугованій мускулатурі бронхів, шляхом активації внутрішньоклітинної аденілатциклази. Остання формує комплекс із G-протеїном, під впливом якого підвищуються утворення цАМФ та стимуляція протеїнкінази типу А, що призводить до розслаблення гладенької мускулатури внутрішніх органів. Формотерол має незначну ліпофільність, тому після проникнення в клітини дихальних шляхів швидко дифундує через плазматичну мембрану, в якій створюється своєрідне депо препарату. «Депонований» формотерол надходить у міжклітинний простір та одночасно зв’язується з адренорецепторами непосмугованої мускулатури і ліпідами, що забезпечує як швидкий початок терапевтичної дії, так і значну тривалість ефекту. Ще однією особливістю препарату є ступінь спорідненості з рецепторами. Так, формотерол є повним агоністом β2-адренорецепторів, на відміну від сальметеролу. Формотерол покриває відносно менше рецепторів, але стимулює їх повністю. Повторне застосування призводить до більшого покриття і до підсилення терапевтичної активності при стабільно високому рівні безпеки. На відміну від формотеролу сальметерол – частковий агоніст β2-адренорецепторів, він покриває більше рецепторів, але стимулює їх частково. Повторне використання не супроводжується більшим покриттям (адже всі рецептори вже покриті), але провокує ризик побічних ефектів за рахунок втрати селективності (Княжеская Н. П., Потапова М. О., 2007). Згідно з результатами дослідження R. D. Grembiale (2002), формотерол забезпечує більш швидкий і тривалий приріст об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), ніж сальметерол чи сальбутамол. Таким чином, формотерол – це потужний та сучасний засіб боротьби з БОС при ХОЗЛ.
Темі оптимізації лікування хворих на БА та ХОЗЛ на госпітальному етапі була присвячена доповідь доктора медичних наук, професора кафедри фтизіатрії та пульмонології НМАПО ім. П. Л. Шупика (м. Київ) Сергія Вікторовича Зайкова. Він зазначив, що в сучасній літературі БОС визначається як універсальний патологічний стан при багатьох захворюваннях легень, що проявляється обмеженням потоку повітря при диханні, яке хворі відчувають як задишку (зазвичай експіраторного характеру). Факультативний БОС може спостерігатися при таких респіраторних порушеннях, як гострий бронхіт, пневмонія, туберкульоз, саркоїдоз, ідіопатичний фіброз чи онкопатологія легень, а також при пневмоконіозах, легеневих мікозах, ураженнях легеневої тканини гельмінтами чи паразитами. Для деяких патологій респіраторного тракту БОС є обов’язковим або провідним синдромом. До останніх належать БА, ХОЗЛ та емфізема легень. До основних патогенетичних механізмів БОС відносять запалення та набряк слизової оболонки бронхів, гіперсекрецію в’язкого слизу, спазм гладенької мускулатури, перибронхіальний фіброз, рубцевий стеноз бронха, здавлення бронхів емфізематозною тканиною. Важливо відзначити, що тільки три перших із перерахованих механізмів відносяться до зворотних, отже, саме на них фокусується терапія бронхообструктивних захворювань. У запаленні дихальних шляхів при БОС беруть участь епітеліальні та ендотеліальні клітини, гранулоцити, макрофаги, моноцити, може спостерігатися Т-клітинна активація у відповідь на антиген. Внаслідок запалення в дихальних шляхах відбувається порушення геометрії дрібних бронхів за рахунок потовщення стінки, закриття просвіту слизом, клітинним детритом, збільшення вивільнення прозапальних цитокінів, розвиток гіперреактивності бронхів, порушення нервово-регуляторних механізмів за рахунок парасимпатичної гіперреактивності. Ці стани обтяжують перебіг гострих та хронічних захворювань органів дихання і є фактором ризику тривалого запалення та виникнення загострень у майбутньому.
Незважаючи на різноманіття засобів, лікування пацієнта з БОС у стадії загострення є складною задачею, адже бронхолітики (навіть у комбінації з ІКС) досить часто виявляються мало- чи неефективними на госпітальному етапі. В чому ж полягає причина незадовільної результативності? Сьогодні вже відомо, що частий прийом β2-адреноміметиків на догоспітальному етапі – це основна причина десенситизації рецепторів та, як наслідок, неефективності β-агоністів короткої дії – першої лінії терапії. Окрім того, бронхолітики, що використовуються з метою усунення загострення БА чи ХОЗЛ, як правило, здатні контролювати бронхоспазм, але не процес запалення. А, як відомо, саме запалення є основним зворотним механізмом виникнення БОС. Очевидно, що на госпітальному етапі задля швидкої ліквідації БОС доцільним є комплексний підхід, що забезпечує усунення як бронхоспазму, так і запалення.
Ще одна доповідь професора С. В. Зайкова була присвячена особливостям використання антигістамінних засобів та містила найновіші дані про механізм розвитку алергії та роль у цьому процесі Н1-рецепторів і рецепторів, сполучених із G-протеїном, інформацію щодо переваг використання сучасних антигістамінних засобів (на прикладі цетиризину).
Декілька цікавих доповідей було присвячено проблемам кардіології. Так, виступ наукового куратора кардіологічного відділення ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України» (м. Київ), доктора медичних наук, професора Вікторії Юріївни Жаринової торкався особливостей ведення пацієнтів з комплексною кардіоваскулярною патологією, переваг використання метаболічної терапії як складової основного лікування. Зокрема, розглядалися питання доцільності призначення препаратів пентоксифіліну та L-аргініну.
Лекція професора Ю. М. Мостового була присвячена питанням коморбідності бронхообструктивних захворювань і серцево-судинної патології. В рамках останньої прозвучали важливі дані щодо можливостей застосування комбінації будесоніду/формотеролу (доведено безпеку комбінації для лікування ХОЗЛ на фоні кардіоваскулярних захворювань) з низкою кардіологічних засобів (антиагрегантів, статинів, β-блокаторів, сартанів).
Доповідь старшого наукового співробітника відділу порушень ритму та проведення серця ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» (м. Київ) Олени Миколаївни Романової на тему «Фібриляція передсердь і серцева недостатність: чи можемо ми жертвувати боротьбою за субстрат?» привернула увагу присутніх до переваг використання при названих патологіях нового препарату – калійзберігаючого діуретику, антагоністу альдостерону еплеренону.
Поділилися цікавими практичними напрацюваннями і суміжні спеціалісти. Так, голова Вінницького обласного наукового медичного товариства оториноларингологів, завідувач кафедри ЛОР-захворювань ВНМУ ім. М. І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Василь Васильович Кищук окреслив принципи адекватної терапії гострого тонзиліту. Було наведено нові дані щодо сучасної класифікації тонзилітів (виключено термін «хронічний тонзиліт»), морфології захворювань піднебінних мигдаликів, окреме місце було відведено адекватній антибіотикотерапії гострих тонзилітів, зокрема препаратам класу макролідів (кларитроміцин).
ЛОР-тема була продовжена асистентом кафедри дитячої отоларингології, аудіології та фоніатрії НМАПО ім. П. Л. Шупика (м. Київ), кандидатом медичних наук Юрієм Володимировичем Гавриленком, який зупинився на можливостях лікування алергічного риніту в педіатричній практиці (у т. ч. проведенні інгаляційної терапії розчинами гіалуронової та амінокапронової кислоти) та розглянув національні стандарти надання медичної допомоги в разі інфекцій ЛОР-органів.
Психоневрологічний напрям терапії представили головний дитячий психіатр Вінницької області, член Міжнародної протиепілептичної ліги, психоаналітик, доктор медичних наук Ольга Петрівна Мостова («Психосоматичні розлади. Алгоритм дій сімейного лікаря»), професор кафедри невропатології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти Валентина Олексіївна Яворська («Дисбаланс нейромедіаторів у неврологічній практиці»), (Trigeminal neuralgia).
Також у рамках терапевтичних читань обговорювалися питання ендокринної патології (доповіді завідувача кафедри ендокринології з курсом післядипломної освіти ВНМУ ім. М. І. Пирогова, доктора медичних наук, професора Марини Володимирівни Власенко «Зміна парадигм у лікуванні пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу» та завідувача відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» (м. Київ), члена-кореспондента НАМН України, професора Володимира Ісааковича Медведя «Цукровий діабет у вагітних»).
Не оминули увагою експерти й проблеми антибіотикорезистентності (доповіді професора Ю. М. Мостового «Кашель та бронхіт: чи родичі вони?», кандидата медичних наук О. В. Сопко «Результати дослідження антибіотикорезистентності в Україні (SOAR: 2011-2013)»).
Загалом важко повністю описати всі питання, що розглядалися під час «Терапевтичних читань 2017». Не меншу цінність, ніж наукові лекції та доповіді, мали приватні розмови та локальні дискусії – дружня атмосфера конференції давала змогу будь-якому гостю поставити професійне запитання провідному фахівцеві відповідної галузі. Можливість обміну досвідом, практична орієнтованість та поважне ставлення до гостей – ось ті фактори, завдяки яким популярність «Терапевтичних читань» у м. Вінниці з роками тільки зростатиме. Редакція «Здоров’я України» щиро вітає організаторів конференції із ще одним визначним заходом у скарбничці медичної спільноти Поділля та бажає процвітання на довгі роки!
Підготувала Олександра Мєркулова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (406), травень 2017 р.