21 квітня, 2017
Актуальні питання підготовки до партнерських пологів у практиці сімейного лікаря
Л.С. БабінецьВідповідно до наказів МОЗ України лікарі загальної практики — сімейні лікарі залучаються до спостереження за вагітними жінками та здійснення допологової підготовки подружніх пар. Таким чином, кількість медичних працівників, задіяних у цій роботі, значно зростає. Великий обсяг різноманітної, часто рекламної, інформації в Інтернеті стосовно партнерських пологів і платних (!) програм підготовки до них підвищує зацікавленість щодо цього питання.
О.О. ВоронцовВважаємо доцільним розпочати з невеликого екскурсу в історію, аби припинити розмови про участь батька в процесі народження власної дитини як про новомодну тенденцію в акушерстві. Понад 25 років минуло від перших публікацій у спеціалізованих медичних виданнях стосовно можливості та доцільності впровадження партнерських пологів. Висновки французьких акушерів щодо ймовірного негативного впливу побаченого чоловіком на подальші інтимні стосунки подружньої пари залишаються інтригою хіба тільки для молодих пацієнтів. Фахівці визнали власні побоювання щодо цього аспекту передчасними та констатували винятково позитивний ефект.
Г. КолочунОсобливої активності обговорення цього питання в нашій країні набуло приблизно у 2006 р., який Президент України оголосив роком захисту прав дитини. Тоді ж партнерські пологи почали називати складовою сучасних американських технологій, що стосувалися проекту «Здоров’я матері та дитини» за підтримки агентства США з міжнародного розвитку. Минає ще 10 років, але партнерські пологи продовжують залишатися «сучасними» технологіями, проте вже голландськими. Так чи інакше, але практичним лікарям і подружжям, які готуються стати батьками – долучаються до цього таїнства природи, – треба знати про існування світового досвіду й користуватися ним.
І. НаконечнаБрак інформації чи неправдива інформація – це головні причини більшості хибних емоційних рішень, помилкових вчинків, проблем не тільки в медицині. Сумніви, недовіра, страхи, що ґрунтуються на чутках, забобонах, повинні зникати. Наприклад, розповсюдженим є переконання в тому, що жінки під час пологів повинні кричати від болю. Походження подібного уявлення, окрім художньої літератури та кіно, також має історичне коріння. Відповідно до реалій радянської тоталітарної медицини та аналогічної пострадянської медичної практики пологові будинки мали всі ознаки закладів напівзакритого типу. В санпропускнику існував розклад, за яким в окремі години, згідно з певним переліком, приймалися передачі та листи від родичів. У подібне, мабуть, уже важко повірити, як і в життя без мобільного зв’язку. Під вікнами пологових будинків чоловіки прислуховувалися до жіночих стогонів, намагаючись визначити голос своєї дружини, та, ймовірно, уявляли жахливі картини надзвичайних подій. На яку поведінку чоловіків можна було очікувати, коли їм заборонялося перебувати поруч із дружиною, та й невідомо чим допомагати? Класичний спосіб спонукання до вживання алкоголю: перебороти власну безпорадність, страх та відзначити подію. Окремі прикрі випадки подібної поведінки чоловіків надовго запам’ятовувалися персоналу пологових відділень.
Визнаним шляхом перетворення чоловіків на справжніх помічників для власних дружин при народженні дитини є підготовча освітня робота. Важливо те, що за її результатами в процесі пологів чоловік виконуватиме роль свідомого помічника медичного персоналу.
На нашу думку, для сімейних лікарів можна сформулювати декілька важливих нескладних запитань, відповідей та підказок стосовно навчання подружніх пар. По-перше, що має знати чоловік про вагітність та пологи? Наскільки спрощеною, зрозумілою для нього має бути інформація, яка відома кожному лікареві ще з додипломного курсу акушерства? По-друге, яким чином зорганізувати навчання, коли розпочинати, як оцінювати?
Розглянемо ці питання у зворотному порядку. Психопрофілактична підготовка вагітних жінок до пологів розпочинається від моменту першого візиту до акушера-гінеколога. Cімейний лікар спочатку має привітати подружжя, а затим розповісти про подальші дії та гарантований державою захист здоров’я матері та дитини. Взяття вагітної жінки на диспансерний облік повинно бути не просто констатацією діагнозу, а й урочистою для родини подією реєстрації нового життя. Про це йдеться в персонолізованій пам’ятці (Індивідуальний план) для вагітної, яку ми розробили (рис. 1).
Після завершення першого огляду вагітної жінки лікар озвучує, бажано в присутності чоловіка, принципові вимоги допологового спостереження. Головне, аби відтепер подружжя усвідомило особливість свого стану, зокрема філософський зміст медичного терміну «вагітність». Ми пропонуємо лікареві при кожній зустрічі нагадувати жінкам, що вагітність – це не просто природний фізіологічний стан жіночого організму, а частина життя матері та дитини, яку вони проводять разом, короткий (лише 9 місяців), надзвичайно щасливий і дуже відповідальний період. Акушери повністю погоджуються з психологами стосовно того, що протягом цього періоду сумісного існування батьки, у першу чергу вагітна жінка, закладають дитині певні психоемоційні характеристики.
Чинні нормативи навантаження лікарів під час роботи на прийомі (12 хвилин на пацієнта) виключають можливість здійснювати допологову психопрофілактичну підготовку в індивідуальному порядку. Саме тому організація занять із групами вагітних за зручним для жінок та їх партнерів розкладом є прерогативою спеціально підготовлених фахівців жіночих консультацій. Із запровадженням партнерських, або спільних, пологів традиційну п’ятиденну психопрофілактичну підготовку жінок (Школа материнства) замінено на двотижневе навчання в Школі відповідального батьківства за програмою «Партнерські пологи». У додатку 10 до наказу МОЗ № 417 у Школі відповідального батьківства пропонується розглядати більше 20 питань, актуальних у першому, другому та третьому триместрах вагітності. З практичної точки зору забезпечити ці вимоги в умовах існуючих у житті подружжя виробничих чи побутових справ є надскладним завданням. До того ж кількість візитів до жіночої консультації надмірно зростає. Де-факто заняття в групах розпочинаються головним чином після 30 тижнів вагітності, коли жінки вже перебувають у допологовій декретній відпустці. На наше переконання, у випадку передчасних пологів (починаючи з 22 тижнів вагітності) жінки вже повинні володіти інформацією щодо події та власної поведінки, аби запобігти панічним реакціям.
У жіночій консультації Тернопільської комунальної міської лікарні № 2, яка майже два десятиліття є постійною навчально-практичною базою кафедри, програма Школи відповідального батьківства діє з 2009 р. Тоді з метою оцінити ефективність роботи Школи ми проводили дослідження ймовірних факторів особистісної реакції жінок щодо партнерських пологів і можливостей її корекції в процесі навчання. На початку і в останній день занять було застосовано модифіковані власні анкети для дослідження стресового фактора під час вагітності, яка містила ще 20 запитань стосовно сімейно-побутових, виробничих і медико-біологічних аспектів анамнезу (рис. 2). Жінки висловили своє ставлення щодо присутності чоловіка під час пологів так: «Так, бажаю» – 51%; «Ні, не бажаю» – 17%; «Не можу визначитись» – 32%. Про ефективність роботи Школи свідчила повна зміна початкової негативної думки з приводу партнерських пологів позитивною. Цікавою є особливість: жінки, які були проти присутності чоловіка під час пологів, вказали в анкеті на відсутність будь-якої допомоги з боку чоловіка в побутових справах (прибирання, приготування їжі, прання білизни тощо). Подібне застереження стосовно недоречності запрошувати на пологи чоловіків, які, грубо кажучи, ставляться до дружини як до обслуги, лунало в телевізійній програмі вельмишановного доктора Євгена Комаровського (викладено в YouTube у 2013 р.). Доречно згадати й про існування побутового насилля над жінками, факти якого практично не реєструються акушерами. Про це теж треба говорити з подружжям.
Оптимальним способом допологового навчання вагітних жінок є подання інформації у формі живого слова. Кожному лікареві, який готується розпочати заняття в Школі з групою вагітних або індивідуальну бесіду з подружжям, нагадуємо про відому зі студентських років педагогічну аксіому: у процесі лікування людей і в процесі навчання цій професії є одне спільне, що повинно переважати, – це позитивні емоції. Погляньте в дзеркало та оцініть власну маску серйозності, яка, здається, додає переконливості чи приховує невпевненість. Сатирична реприза: «Зробіть розумний вигляд обличчя. Зробили? Спробуйте змінити його на ще більш розумний!». Зображення не повинно бути надто заклопотаним, суворим чи злим. Пригадайте таку класифікацію посмішок: щира, експансивна, нервова, саркастична, тактовна, вимучена (реакція вихованої людини на недолугий жарт керівника), демонічна, загадкова (de la Joconde), нарешті, сардонічна (як симптом). Оберіть свій варіант і почніть зі слів: «Добрий день. Ми раді вітати найщасливіших людей на планеті!». Так, не лінуйтеся говорити: вагітна жінка – це найщасливіша людина на землі, а її чоловік – найщасливіша особа після неї. Засмучений, стурбований вигляд вагітної свідчить, що вона про таке не знає чи забула, а ніхто не спромігся підказати. Розмова з пацієнтом передбачає, що лікар бачить обличчя, очі людини, отже, має змогу оцінити її емоційний стан та рівень сприйняття знань (потаємні думки – емоції – міміка) – це суб’єктивно-емоційний, але спосіб поточного контролю.
Пропонувати інформацію із сучасних електронних носіїв у вигляді тематичних програм для перегляду вдома або в групах без активної участі лікаря є своєрідною формою самоосвіти, що припустимо як додаткові заходи.
Другий або третій день у двотижневій програмі Школи відповідального батьківства відведено спільному заняттю учасників партнерських пологів, зокрема чоловікам. Отже, повернемося до першого запитання щодо обсягу та змісту інформації, яку слід надавати партнерам. У рамках статті обмежуємось, на нашу думку, принциповими аспектами співпраці з подружжям.
Умовно розділимо узагальнюючі та конкретні питання, частина з яких уже буде відома вагітним жінкам. Повторюємо мету занять: подолати страхи та негативні емоції (психогенний компонент пологового болю) за рахунок чіткого розуміння послідовності подій і поведінки діючих осіб протягом природного процесу народження дитини. Зорова, слухова, больова тощо – усі види чутливості загострюються, коли людина опиняється в незвичній для себе ситуації. Крім жахаючої невідомості, поріг больової чутливості знижують такі чинники, як голод та втома.
Абсолютно необхідні мінімальні знання з анатомії та фізіологічного акушерства (вхідний рівень знань) у формі тез може надавати кожний сімейний лікар. У реальному часі це потребує не більше двох-трьох хвилин. Поінформуємо чоловіків про таке:
- дитина виростає в животі жінки в матці, у м’язовому мішечку – органі з оригінальною будовою. У нижній частині «мішечок» має зав’язку – шийку матки;
- дитина перебуває у водному середовищі, дихає та харчується через пуповину завдяки плаценті – органу-посереднику/постачальнику;
- з початком пологів м’язи матки напружуються, шийка розкривається, дитина народжується;
- після народження дитини матка продовжує скорочуватися. Плацента, яка не здатна скорочуватися, відшаровується від стінки матки й народжується разом з пуповиною та оболонками. Цей природний процес обов’язково супроводжується кровотечею;
- у процесі пологів виділяють три періоди, які мають свої особливості щодо тривалості, змісту (проявів) та поведінки партнерів.
Перед тим як вдаватися до розкриття окремих тез, ще раз нагадуємо про комунікативні навички. Для пацієнтів, які бачать медичного працівника, достатньо двох складових (білий халат і суворий погляд), аби внутрішня напруга не зникала. Проте спрощення акушерських термінів і навіть сумнівні медичні жарти дозволяють досягати бажаного результату. Перший період пологів називається «розкриття», наступний – «вигнання». Хатинка, в якій у комфортних умовах зростала дитинка, затишний басейн із стабільною температурою, яка не залежить від пори року та субсидій, починає розкриватися. Пологи – це надзвичайне випробовування та стрес не тільки для дитинки, яку «виганяють» з хатки. Скорочення матки – перейми, без яких пологи неможливі, сприймаються жінками як м’язові спазми. У цей час на обличчі роділлі з’являється вираз страждання, не кажучи про ймовірність стогонів, що й для присутнього на пологах чоловіка є неабияким стресом (хіба що він спостерігає таку картину щодня, повертаючись додому з роботи). Варто констатувати, чоловіки теж могли би мовити «Ох, зараз вроджу!», якби мали м’язові спазми в черевній порожнині. Але і для чоловіків, і для невагітних жінок подібне є ознакою біди. Коли ж термін вагітності вже 38-40 тижнів і розпочинаються пологові скорочення матки – це ознака настання найбільш щасливого дня для цієї родини. Підготовлена вагітна жінка з першими переймами, вночі або вдень, не з переляком, а зі стриманим захватом повідомляє чоловікові: «Здається, починається!». Ознакою того, що подружжя не підготовлене до пологів, є прохання жінки, яке чоловік підтримує: «Може, взяти но-шпу? По телевізору казали: но-шпа є – спазму немає!».
Тривалість періоду розкриття шийки матки для жінок, які народжують уперше, може становити 10 годин. Природа допомагає жінкам витримувати цей період. Емоційність сприйняття різних подразників зменшується, у корі головного мозку переважають процеси гальмування. Жінки з досвідом попередніх пологів визнають, що найчастіше думають про: 1) швидше б усе завершилось; 2) аби з дитинкою все було добре. Треба розуміти, що в чоловіків, присутніх на пологах, із станом ЦНС відбувається протилежне. Між іншим, тепер, за умов партнерських пологів, жінки жартівливо погоджуються з існуванням у них третьої домінантної думки: «аби чоловік витримав!».
Протягом першого періоду пологів (декілька годин) роділля перебуває в окремій палаті, де партнер забезпечує індивідуальний пост спостереження. Чоловіку до снаги реєструвати тривалість переймів та пауз між ними, підтримуючи дружину нехитрою акушерською догмою: чим сильніші скорочення матки, тим краще відбувається перебіг пологів. За вказівкою чергового персоналу чоловік свідомо залишає кімнату для виконання лікарем спеціальних досліджень. Крім цього, чоловік повинен запам’ятати прості ознаки, що вказують на ймовірне завершення першого періоду пологів, аби негайно покликати чергового лікаря. Під час переймів, які триватимуть цілу хвилину, а паузи між ними скоротяться до 3 хвилин, жінка починає несвідомо намагатися затримувати дихання, з’являються початкові позиви до потуг.
Другий період пологів фізично та психоемоційно більш напружений, динамічніший. Інколи під час виснажливих потуг можлива панічна реакція жінки – наслідок хибного почуття власної фізичної неспроможності, що негайно передається чоловікові та поглиблює взаємний переляк. Це свідчить про упущення в допологовій підготовці.
Деякі лікарі, не бажаючи ризикувати, пропонують чоловікові перебувати за дверима в найбільш відповідальний момент завершення періоду вигнання. На наше переконання, чоловік повинен залишатися біля дружини доти, доки його новонароджена дитина не опиниться біля грудей матері.
Перші подихи та крик дитини не завжди розпочинаються одночасно з моментом появи на світ. Черговому персоналу інколи доводиться «нагадувати» немовляті про необхідність пробудитися й зайнятися «легеневою гімнастикою». Про це також слід попередити подружжя. За умов партнерських пологів зникає ймовірність почути тремтячий від нервової напруги голос роділлі: «Чому він не кричить?!» І за хвилину, у тій самій тональності: «Чому він кричить?!». Важливо усвідомлювати, що в такому стані нервової системи здійснюється третій період пологів із природним явищем кровотечі. Як не згадати, що всі хвороби – від нервів. На щастя, ситуацію кардинально змінює винятково ідилічна картина втішеної дитинки, що знову знайшла свою маму (прикладання до грудей) – це найсильніші позитивні емоції, які подружжя зберігатиме все життя. Завершення третього періоду пологів відбувається без участі партнера, оскільки огляд посліду та оцінка крововтрати спричинять ефект, подібний до психоемоційної травми.
Присутність чоловіків під час народження власної дитини має подвійний позитивний зміст. По-перше, це нагода визнати, що жінка є основою родини, основою щастя сьогодення й всього життя родини; виняткова можливість формувати чоловічий батьківський інстинкт, існування якого дехто взагалі ставить під сумнів. По-друге, світовий досвід свідчить про зменшення ускладнень під час партнерських пологів на 80%.
Впровадження певних реформ, зокрема в медицині, потребує, крім організаційно-законодавчого та фінансового забезпечення, ще й певного часу для подолання інерційного процесу суспільного усвідомлення їх необхідності. Щодо впровадження партнерських пологів МОЗ України створило відповідну наказову базу. Результати рутинної багаторічної роботи лікарів у цьому напрямі, всупереч «фінансовим гальмам», нарешті свідчать про зміни у свідомості людей. Показники звітів за 2014, 2015, 2016 роки досить промовисті: Школу відповідального батьківства проходило відповідно 96,5, 97,9, 99,2%; партнерські пологи становили 92,2, 97,3, 98,4%. Більше того, приблизно від початку 2016 р. у жіночій консультації спостерігається ніколи раніше небачене явище: велика кількість чоловіків супроводжує своїх вагітних дружин під час візитів до лікаря та очікує під дверима кабінетів. Аналогічна картина й в денному стаціонарі жіночої консультації. Помічають це й інші пацієнтки, серед яких дехто (лихі язики) висловлює безпідставний висновок, що це прояв біди на ім’я безробіття; мовляв, чоловікам немає чого робити. На наше переконання та жаль, подібною є реакція тих жінок, стосунки яких із власними чоловіками повністю виключають такий прояв турботи.
Ми завжди наголошуємо на тому, що для вагітної жінки візит до лікаря є подією тижня. Серед чоловіків, які супроводжують жінок, переважна більшість уже має досвід партнерських пологів. Є й такі, хто втретє готується до партнерських пологів. Їхній позитивний настрій можна надзвичайно цікаво й показово застосовувати на користь уперше вагітних, які розпочинають заняття в Школі відповідального батьківства. Достатньо однієї жартівливої фрази, аби домінуючими були саме такі емоції: «Погляньте на чоловіка, який уже народжував (або робив це двічі). Він вижив, йому сподобалося, і тепер вони з дружиною роблять це регулярно, раз на 3-4 роки. Ми можемо пообіцяти, що таке щастя відбуватиметься і у вашому житті!».
На закінчення висловимо впевненість у тому, що спостереження та статистика, наведені вище, не є ексклюзивними й стосуються не лише населення, яке обслуговується в міській жіночій консультації № 2 м. Тернополя. Для тих, кого здивує ця інформація, можемо сказати: «Колеги, нам є над чим працювати». Як викладачі сімейної медицини, можемо стверджувати, що контент знань для студентів та інтернів-сімейників з питань загальної практики – сімейної медицини має містити чіткий алгоритм підготовки вагітних жінок та їх чоловіків до партнерських пологів.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (403), березень 2017 р.