13 березня, 2017
О кадровых аспектах реорганизации санитарной службы Украины
И.И. НикбергС общей проблемой реорганизации санитарно-эпидемиологической службы Украины неразрывно связан и вопрос обеспечения ее компетентными высококвалифицированными и профессионально ориентированными медицинскими и вспомогательными кадрами. Вопрос этот актуален не только для Украины, но и для многих других стран, где необходимость общего высшего медицинского образования для врачей профилактической медицины, а также обязательное наличие врачебного статуса для осуществления текущего санитарного надзора являются такими же остро дискуссионными темами, как и в нашей стране.
Следует отметить, что истоки неоднозначных (подчас явно противоречивых) суждений по этой проблеме имеют давнюю историю, начало которой было положено дискуссией между основателями современной гигиены профессорами А. П. Доброславиным и Ф. Ф. Эрисманом. Первый был убежденным сторонником того, что для выполнения текущих функций по санитарному надзору вовсе не нужно высшее медицинское образование и что такие функции в большинстве случаев может осуществлять не обязательно медик, а человек, имеющий минимальную профессионально-ориентированную подготовку – физики, химики, биологи и другие специалисты. Тем не менее А. П. Доброславин полагал, что для полноценного общемедицинского врачебного образования на медицинских факультетах должны быть отдельные кафедры гигиены. Первыми руководителями таких кафедр стали В. А. Субботин (г. Киев), А. П. Доброславин (г. Санкт-Петербург) и Ф. Ф. Эрисман (г. Москва).
Возражая ему, Ф. Ф. Эрисман указывал: «…Отделение гигиены от ее исходной точки, от человеческого организма, уничтожение органической связи с медициной было бы в моих глазах крайне опасной операцией, могущей иметь весьма печальные последствия для дальнейшего правильного развития гигиенического знания. Если признать гигиенистами тех физиков и химиков, которые временами, между прочим, занимаются вопросами, близкими санитарной науке, то этим совершенно нарушится принцип, положенный нами в основание всех гигиенических исследований и гигиены вообще, – связь изучаемых явлений со здоровьем человека, ибо едва ли может судить о влиянии какого-либо внешнего фактора на организм лицо, не получившее медицинского образования».
Созданная в 20-30-е гг. минувшего столетия Государственная санитарно-эпидемиологическая служба Украины многими своими крупными достижениями заслуженно приобрела авторитет (в т. ч. международный) как в гигиенической науке, так и в санитарной практике. Однако не случайно со временем такую остроту приобрел вопрос, поднятый еще А. П. Доброславиным, – а нужно ли, чтобы для достижения таких результатов сотрудники санитарной службы имели исключительно медицинское образование?
Известно, что не только у обычных граждан, но и у медиков сложилось скептическое мнение о санитарных врачах как о врачах второго и даже третьего сорта, которым для выполнения их служебных обязанностей вовсе не требуется врачебное образование. Не могу не вспомнить эпизод, относящийся к началу моей работы в качестве практического санитарного врача. Перед выпускниками санитарно-гигиенического факультета Киевского медицинского института выступил с полезной «наставительной» речью тогдашний (1952 г.) главный санитарный врач, заместитель министра здравоохранения Украины Н. А. Баран. Его речь была прослушана с интересом и вниманием. Но на молодых врачей, с оптимизмом смотревших на свое врачебное будущее, довольно тягостное впечатление произвела фраза, сказанная опытным руководителем санитарной службы республики: «Вам надо осознавать, что в своей работе вы прежде всего должны быть и проявить себя хорошими чиновниками – администраторами, а не врачами». Увы, фраза эта оказалась пророческой, в чем вскоре смогли убедиться те, кто начал свою самостоятельную работу в качестве практических санитарных врачей.
В период развернутого социалистического строительства и плановой экономики существенно возросла роль профилактических мероприятий, необходимость предупреждения инфекционных и других заболеваний, усиления санитарного контроля в сфере нового промышленного и жилищного строительства, условий труда персонала и др. В связи с созданием Государственной санэпидемслужбы и ее основного звена – санитарно-эпидемиологических станций, возникла острая потребность в санитарных врачах, основном кадровом звене этой службы. Для их подготовки в конце 20-х – начале 30-х гг. прошлого столетия в медицинских вузах Москвы, Ленинграда, Киева и ряда других крупных городов были созданы специальные санитарно-гигиенические факультеты. Их основу составили кафедры коммунальной гигиены, гигиены труда, гигиены питания, гигиены детей и подростков, микробиологии, эпидемиологии, организации здравоохранения. Именно они обеспечивали профильную подготовку выпускников этих факультетов – санитарных врачей. Следует отметить, что в описываемый период профессия санитарного врача была достаточно престижной. Немало студентов медицинских вузов (в их числе оканчивавшие лечебные факультеты) охотно переходили и поступали на санитарный факультет.
Но постепенно положительное отношение к учебе и последующей профессиональной работе в качестве санитарного врача явно ослабевало. Многие (если не большинство) абитуриенты, стремившиеся приобрести профессию врача, поступали на санитарно-гигиенический факультет не по внутреннему влечению, а вынужденно, в силу различных обстоятельств и в надежде на возможность последующей переквалификации для работы в качестве врача-лечебника. В свою бытность преподавателем гигиены медицинского института я несколько раз проводил анонимный анкетный опрос студентов санитарно-гигиенического факультета. Я задавал им три вопроса: почему вы поступили на санитарно-гигиенический факультет (варианты ответов: по внутреннему убеждению в важности и интересе к профессии санитарного врача, в силу конкурсных или иных обстоятельств, не позволивших поступить на лечебный факультет)? сохраняете ли сейчас желание работать санитарным врачом (да, нет)? хотели бы перейти на работу в качестве врача-лечебника, если такая возможность представится? Полученные ответы довольно наглядно характеризовали отношение студентов к своей будущей профессии. Оказалось, что из них лишь 20% поступили на санитарно-гигиенический факультет по своему желанию. Желающих работать в качестве санитарных врачей оказалось почти в 2 раза меньше – 12%. Остальные хотели бы при наличии возможности перейти на лечебную работу. Основной мотив, поясняющий результаты опроса, – восприятие практической работы санитарного врача лишь как косвенно относящейся к медицине, не требующей общеврачебного образования в объеме, близком к тому, которое получают студенты лечебного факультета.
Изрядно ослабевшая репутация выпускников санитарно-гигиенических факультетов как специалистов, лишь формально именуемых «врачами», и стремление повысить авторитет этих факультетов в системе высшего медицинского образования стали причинами переименования их в медико-профилактические факультеты. Более того, в качестве привлекательного мотива для обучения на этих факультетах стало формально декларируемое право их выпускников на работу и в качестве врачей лечебного профиля. Реализация этих намерений, естественно, привела к необходимости существенной коррекции нормативных документов, определяющих цели, содержание и методику учебного процесса на медико-профилактических факультетах. Это, в частности, получило отражение в существенном увеличении и без того немалой роли и объема изучения на нем дисциплин лечебного профиля. Показателен, например, в этом плане вариант «Квалификационной характеристики врача по специальности «Медико-профилактическое дело», составленный в Украинском национальном медицинском университете (2011 г.). В «Перечне функций, типовых задач деятельности и умений, которыми должен владеть выпускник высшего медицинского учебного заведения по специальности «Медико-профилактическое дело» содержится 249 позиций. Из них лишь примерно 20 – это умения, отражающие специфику деятельности санитарного врача. Все остальные (а это более 220!) – умения, входящие в сферу деятельности врача-лечебника. Не менее впечатляет и перечень мануально-инструментальных определений, не имеющих отношения к будущей профессиональной деятельности санитарного врача. Например, лучевое исследование органов грудной и брюшной полости, черепа, костей и суставов; анализ плевральной жидкости; гистоморфологическое исследование биоптата лимфатических узлов, паренхиматозных органов; определение клиренса креатинина; эндоскопическое исследование бронхов и т. п. Такой врач должен знать и уметь оценивать 45 клинических симптомов и синдромов. В этом плане любопытно и сопоставление с «Квалификационной характеристикой санитарного врача»», утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (23 июля 2010 г. № 541н). Согласно этому документу «санитарный врач в пределах своей компетенции осуществляет надзор за разработкой схем градостроительного планирования развития территорий, генеральных планов городских и сельских поселений, проектов планировки общественных центров, жилых районов, магистралей городов, при размещении объектов гражданского, промышленного и сельскохозяйственного назначения и установлении их санитарно-защитных зон, выбором земельных участков под строительство, а также за проектированием, строительством, реконструкцией, расширением, консервацией и ликвидацией промышленных, транспортных объектов, зданий и сооружений культурно-бытового назначения, жилых домов, объектов инженерной инфраструктуры и благоустройства и иных объектов; за проектной документацией о планировке и застройке городских и сельских поселений; производством, транспортировкой, хранением, применением (использованием) и утилизацией продукции производственно-технического назначения, в случаях, когда требуется непосредственное участие человека, и товаров для личных и бытовых нужд граждан, технологиями их производства, потенциально опасных для человека химических, биологических веществ отдельных видов продукции, пищевых продуктов, пищевых добавок, продовольственного сырья, а также контактирующих с ними материалов и изделий и технологиями их производства; организацией питания населения в специально оборудованных местах (столовых, ресторанах, кафе, барах и других), в том числе за приготовлением пищи и напитков, их хранением и реализацией населению, для предотвращения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений); состоянием атмосферного воздуха по критериям безопасности и/или безвредности для человека в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, а также воздуха в рабочих зонах производственных помещений, жилых и других помещениях (местах постоянного или временного пребывания человека); условиями и способами сбора, использования, обезвреживания, транспортировки, хранения и захоронения отходов производства и потребления». И это еще далеко не полный перечень такого же типа квалификационных требований, предъявляемых санитарному врачу! Ознакомившись с ними, любому человеку станет ясно, что для выполнения всего перечисленного нет необходимости иметь диплом медика. Да и сами санитарные врачи осознают это.
Возросший интерес к этой проблеме и ее актуальность были продемонстрированы в сравнительно недавней интернет-дискуссии на тему «Нужен ли нам санитарно-гигиенический факультет?». Приведем несколько прозвучавших на ней высказываний санитарных врачей. «Факультет создавался в то время, когда специалисты санитарно-гигиенического профиля были нужны стране. Нужен ли такой специалист сейчас?», «Почти все, чем занимается санитарный врач, может делать фельдшер или технолог (инженер)», «Я закончил санитарно-гигиенический недавно, и, на мой взгляд, основная его проблема – бессмысленность и бесцельность многого, чему там учат. Абсурд и потемкинская деревня. Кто-нибудь может себе представить иностранный вуз, где на протяжении 6 лет изучают «то, что не пригодится»?», «Основной недостаток этого факультета – немыслимо большое количество лечебных часов, которые начитываются впустую, так как выпускник не имеет права лечебной деятельности. Отсюда и пресловутый «комплекс сангига» – учили не меньше, а врачами стать не можем. Кроме того, медицинские знания просто не нужны для того, чтобы измерять освещенность в детском саду или чистоту воды в водохранилище. Отсюда, на мой взгляд, 2 варианта реформы – либо низводить санитарного врача до уровня фельдшера, убирать лечебные часы, оставив первые 3 курса, и писать в дипломе «инспектор», либо делать санитарное дело ординатурой после единого общемедицинского факультета», «Если специальности, которые получают или должны получать выпускники сангигов, аналогичны американским public health scientists, practitioners and leaders, то я не понимаю, в чем проблема. Такие специалисты есть в любой странe, они нужны. Но они не врачи. В Гарвардском университете, например, есть Harvard Medical School и Harvard School of Public Health», «Врач – только тот, кто непосредственно занимается лечением людей. Все остальные – «техники». Непозволительная роскошь государству учить врача, чтобы он потом оценкой вентиляции и качеством воды занимался».
В приведенных цитатах достаточно ясно и точно отражено основное мнение большинства участвовавших в дискуссии молодых врачей, недавних выпускников санитарно-гигиенических (медико-профилактических) факультетов: для выполнения практических функций санитарного врача санэпидстанции врачебное образование не нужно. Безусловно, никто не сомневается в необходимости высококвалифицированных врачей-гигиенистов и эпидемиологов. Они нужны и важны и в науке, и в организационно-практической деятельности в сфере профилактической медицины (в т. ч. и в качестве руководителей подразделений саннэпидемслужбы разного уровня) – но никак не для примитивной инспекции состояния объектов санитарного надзора. Возникает и другой вопрос – является ли адекватным и нужным будущему врачу-лечебнику тот объем знаний и умений, которым он обязан овладеть в процессе обучения гигиене на лечебном факультете? За исключением несущественных пунктов он примерно такой же, что и для выпускников медико-профилактического факультета. Наряду с тем, что требует врачебных медицинских знаний (методика коррекции пищевого статуса человека, методика расследования случаев профессиональных отравлений и др.), в этот перечень входят, в частности: расчет необходимого объема вентиляции помещений и определение содержания в них углекислого газа, а также показателей температурно-влажностного режима, разработка схемы водоснабжения населенного пункта и принципиальной схемы канализации коммунального объекта, сбор схемы отбора проб атмосферного воздуха, методика измерения производственного шума, вибрации и электромагнитного поля, расчет параметров защиты от ионизирующего излучения, анализ радиационных характеристик строительных материалов, расчет необходимой дозы коагулянта и хлорной извести при очистке воды и т. д.
Важность и необходимость практического применения этих и им подобных методов изучения и оценки факторов окружающей среды бесспорны. Но входит ли это в обязанности санитарного врача и нужно ли ему для этого вузовское медицинское образование, включающее неадекватно большой объем знаний по лечебным дисциплинам? И нужен ли в принципе санитарный врач в своем фактическом профессиональном статусе? Разумеется, речь идет не о востребованных врачах и ученых – гигиенистах, а только о тех «врачах» по коммунальной, пищевой и другим отраслям гигиене, в деятельности которых специальные врачебные медицинские знания либо вовсе не используются, либо используются в незначительном объеме. Краткое освещение проблемы статуса и профессиональной подготовки санитарных врачей, в т. ч. и в рамках здравоохранения Украины, позволяет сделать следующие выводы:
- Служба Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, успешно действовавшая на территории России, Украины и других стран бывшего СССР уже на протяжении почти 95 лет, безусловно, является чрезвычайно полезным и необходимым инструментом обеспечения санитарного благополучия и охраны здоровья всех групп населения. Под тем или иным названием такая служба должна быть сохранена.
- Характер и содержание деятельности в сфере текущего санитарного надзора основаны главным образом на инспекторских функциях, для эффективного выполнения которых не требуется наличия высшего медицинского образования. Назрела необходимость коррекции кадровой структуры санитарно-эпидемиологических станций (центров) с более активным привлечением для выполнения таких функций физиков, химиков, биологов, инженеров, экологов и других специалистов, прошедших дополнительную целенаправленную подготовку. «Санитарные врачи» с 5-6-летним общемедицинским образованием не нужны. Специалисты соответствующего профиля должны именоваться иначе, например «санитарными инспекторами», и штат таких инспекторов вполне может комплектоваться (как и предлагал А. П. Доброславин) из специалистов, получивших минимально необходимую дополнительную подготовку по общемедицинским и санитарно-гигиеническим аспектам их последующей профессиональной деятельности. Необходимости в санитарно-гигиенических (медико-профилактических) факультетах, ориентированных на подготовку санитарных врачей, нет. Однако профильные гигиенические и эпидемиологические кафедры в системе высшего медицинского образования должны быть сохранены.
- Оптимальной формой подготовки высококвалифицированных врачей-гигиенистов могло бы стать их трехэтапное обучение (практикуемое в некоторых зарубежных странах). Первый этап – четырехгодичный курс первичного общемедицинского обучения. Второй – двухгодичная подготовка (интернатура) по избранному профилю: лечебное дело, профилактическая медицина, педиатрия и др. с присвоением звания врача-бакалавра. Третий – двух-, трехгодичная подготовка по конкретной специальности: врач-гигиенист общего профиля, врач-эпидемиолог общего профиля, врач по радиационной гигиене, врач по гигиене питания, врач по медицине труда и др. с присвоением звания магистра по профильной специальности. Разумеется, возможны иные варианты и сроки обучения. Но принципиальным является его деление на два основных этапа – базовый общемедицинский и добровольный профильный по специальности.
Все изложенные в этой статье соображения и предложения неоднократно обсуждались и в СМИ, и на других дискуссионных площадках. Но своего практического воплощения они пока не получили. Тем не менее для многих специалистов очевидно, что откладывать решение этого вопроса со всеми сопутствующими ему аспектами – значит усугублять те многочисленные проблемы профилактической медицины (и ее кадрового звена), с которыми она в последние годы сталкивается.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.