6 березня, 2017
Лікування без лікарів, «лікарні без ліжок»: IT-технології змінюють відносини лікаря і пацієнта
Уявіть собі ситуацію: посеред святкового корпоративу президент компанії збирається проголосити черговий тост, і раптом з його кишені лунає: «Останній келих був зайвим! Рівень алкоголю у крові удвічі перевищує норму!» Гадаєте, це телефонує його дружина або занадто сумлінна секретарка? Ні, виявляється, так про здоров’я власника потурбувався браслет-алкотестер, синхронізований зі смартфоном. І вмовляти такий пристрій: «Усе під контролем, я чудово почуваюся!» – все одно, що сперечатися з автонавігатором.
Або інший випадок: заключна серія улюбленого серіалу, наближається довгоочікувана розв’язка, але замість монологу головного злодія захоплена глядачка прямісінько над вухом чує мелодійний голос: «Ви занадто знервовані. Пропоную вам зробити декілька заспокійливих дихальних вправ під медитативну музику». Нічого дивного, просто на голові у домогосподарки спрацювала високотехнологічна пов’язка Sensaura, здатна, як стверджують її виробники, «виявляти емоції в режимі реального часу і пропонувати набір дій для допомоги власникові впоратися з усіма своїми почуттями».
У наш час такі події стають абсолютно реальними. Але, на щастя для тих, хто «про власне здоров’я не турбується і іншим не дає», подібні ґаджети тільки починають завойовувати ринки. А всім бажаючим підтримувати добру фізичну форму або тим, хто почувається хворими, сучасні технології пропонують безліч інших засобів для самодіагностики.
Окрім традиційних тонометрів та глюкометрів дедалі більш популярними стають датчики, які можна постійно носити із собою, – так звані wearables, тобто «ті, що можна вдягати»: компактні, надлегкі, гнучкі, здатні розтягуватися. Створено водостійкі сенсори, на кшталт пластиру, для фіксації на тілі – з ними можна піти до сауни або поплавати в басейні. Запропоновано навіть тимчасове татуювання, яке змінює колір залежно від рівню алкоголю в крові.
Ґаджети допоможуть визначити температуру тіла, частоту серцебиття та дихання, артеріальний тиск, ступінь розтягнення м’язів, кисневу сатурацію капілярної крові; відслідкувати зміни біохімічних показників (глюкози, етанолу, лактату), отриману дозу УФ-опромінення, навіть забрудненість повітря. Доступні кожному в Інтернеті програми для смартфонів або комп’ютерів дозволять не тільки зберегти дані, але й нададуть рекомендації щодо зміни способу життя або порадять звернутися до лікаря.
Найбільш популярними серед населення розвинених країн є додатки для фітнесу та фізичних вправ – їх застосовують більше половини власників смартфонів. Меншим попитом користуються системи контролю за хворобами, додатки для бажаючих кинути курити і телемедицина.
Передбачається, що найближчими роками в оздоровчі програми будуть включені мільйони подібних пристроїв. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) підтримала міжнародне впровадження запропонованої американськими розробниками системи «мобільного здоров’я» mHealth, яка передбачає поширення використання мобільних пристроїв та мобільних додатків у медичній і суспільній практиці охорони здоров’я і є частиною більш широкої програми «електронного здоров’я» еHealth. Згідно з дослідженням, проведеним ITONLINE, дві третини американців уже відчули переваги «цифрового» контролю за станом їхнього здоров’я над традиційним лікарським спостереженням.
Спеціалісти ВООЗ вважають, що саме застосування новітніх технологій у медицині дозволить поліпшити якість, доступність та рівність можливостей доступу населення до медичного обслуговування. Завдяки використанню засобів самооцінки та дистанційного моніторингу пацієнти отримують можливості управляти власним здоров’ям, зменшується залежність від місцевих, іноді недостатніх, медичних ресурсів. Лікарям запропоновано електронні засоби підтримки прийняття медичних рішень, які можуть бути використані для виявлення контингентів високого ризику і визначення пріоритетності в разі проведення адресних заходів в умовах обмежених ресурсів. Так, програма E-IMCI (електронно-інтегроване ведення хвороб дитячого віку) має забезпечити медичних працівників спеціально розробленими для мобільних телефонів покроковими інструкціями для сортування і лікування дітей відповідно до протоколів ВООЗ з діагностики та терапії найбільш поширених дитячих захворювань.
mHealth була включена до найбільшої в історії Європейського союзу програми з досліджень та інновацій «Горизонт 2020» (Horizon 2020), розрахованої на 7 років (2014-2020 рр.) із бюджетом близько 80 млрд євро. Серед її пріоритетів для інвестування в новітні технології та перспективні розробки: персоналізація охорони здоров’я, тестування та демонстрація нових моделей і засобів для охорони здоров’я, поліпшення можливостей контролю здоров’я, підтримка можливостей збереження активності та здоров’я літніх людей.
Американська асоціація серця (American Heart Association) також підтримала подальше впровадження системи «мобільного здоров’я». Її спеціалісти вважають, що використання навіть найпростіших фітнес-додатків до мобільних телефонів за умови регулярності вимірювань у поєднанні з лікарськими консультаціями може суттєво підвищити якість контролю за серцево-судинними захворюваннями, особливо серед пацієнтів з обмеженим доступом до медичного обслуговування, зокрема в літніх людей, інвалідів, незаможних верств населення, етнічних меншин.
На жаль, незважаючи на існування таких масштабних проектів, більшість медиків не поспішає популяризувати використання медичних ґаджетів. За даними MedPanel, тільки 15% американських лікарів обговорюють переваги mHealth зі своїми пацієнтами. Тому не дивно, що лише менше третини пацієнтів користується мобільними додатками, віддаючи при цьому перевагу чотирьом з них: трекерам фізичної активності, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і додатку з питань харчування.
За результатами останнього опитування, представленими HealthMine, значна частина пацієнтів (42%) стверджує, що самостійно отримані ними дані цифрових приладів ніяк не використовуються, а 46% опитаних повідомили, що їхній лікар не зважає на подібну інформацію. Три чверті людей з наявним або потенційним захворюванням серця визнають переваги застосування цифрових вимірювачів фізичної активності, але лише 27% їх використовують і тільки 16% застосовують для контролю за хворобою.
Своє упереджене ставлення деякі лікарі пояснюють клінічною недостовірністю результатів вимірювань внаслідок невідповідності таких приладів метрологічним вимогам. Інших турбує велика кількість необґрунтованих звернень або, навпаки, нехтування лікарськими консультаціями внаслідок перебільшення можливостей самодіагностики. А ще медики побоюються, що пацієнти безперервно відслідковуватимуть показники власного здоров’я, а незначні зміни перетворюватимуть в уяві на симптоми смертельного захворювання.
Дослідження, проведене торік у Sunnybrook Health Sciences Center (м. Торонто, Канада), виявило невідповідність показань mHealth-девайсів клінічно визначеним показникам артеріального тиску, а також дозволило встановити зв’язок між збільшенням кількості звернень до відділень невідкладної допомоги та поширенням використання домашніх моніторів артеріального тиску. Дослідники пояснюють цей факт тим, що більшість пацієнтів не вміє вимірювати та оцінювати показники артеріального тиску і лякаються самостійно отриманих результатів. Вирішенням проблеми вважають регулярний зв’язок з лікарем, застосування більш удосконалених mHealth-пристроїв або Інтернет-зв’язку, який дозволяє отримати доступ до медичного консультанта в режимі реального часу.
Серед опитаних, які не користуються mHealth-девайсами, 36% вважають за краще традиційні методи контролю за власним здоров’ям, 34% не можуть визначитися з вибором належного інструменту, 20% не мають мобільного пристрою, а 15% вважають програму надто заплутаною.
Рік тому компанія Accenture презентувала огляд, у якому 83% споживачів зізналися, що, мали проблеми з використанням смарт-пристроїв: кожен із чотирьох відповів, що пристрої були надто складними, 22% стверджували, що вони не були налаштовані належним чином, а 21% опитаних виявили, що вони не працюють так, як заявлено в рекламі.
Більшість медиків та організаторів охорони здоров’я все ж таки сходяться на думці, що незалежно від точності отриманих показників, важливішим є факт зацікавленості пацієнтів контролювати стан власного здоров’я, а своєчасне виявлення відхилень спонукає їх до ретельнішого клінічного обстеження. Передусім це стосується людей, які мають підвищений ризик або страждають на хронічні захворювання.
Що робити з величезною кількістю накопичених даних персональних медичних пристроїв? Існують побоювання, що в разі, коли більшість пацієнтів захоче поділитися зі своїм лікарем показаннями різноманітних датчиків якості сну, калькуляторів калорій або кардіотрекерів, то в нього просто не залишиться часу на огляд.
«Американські споживачі збирають величезну кількість даних про своє здоров’я, але існує значний розрив між цією інформацією та змістовними ідеями, які б скеровували людей на правильні дії задля поліпшення особистого здоров’я», – вважає Брюс Вільямс, виконавчий директор і президент техаської компанії HealthMine, яка розробила технологічну платформу, що надає користувачам миттєвий Інтернет-доступ до персоніфікованих рекомендацій щодо здоров’я, медичного обслуговування, аналізу показань медичних девайсів.
Для збереження і систематизації даних також розроблено такі програми, як GooPatient, що призначена для створення індивідуальної або сімейної електронної картки здоров’я, додаток Apple Health для аналізу даних фітнес-ґаджетів та багато інших.
Компанія Apple розробила глобальну платформу HealthKit, яка поєднує пацієнтів і лікарів у більш ніж 40 країнах. Пацієнтам вона пропонує сервіси, за допомогою яких можна керувати своїм здоров’ям в Інтернеті, пересилати медичні документи, вибирати найкращого фахівця будь-де і будь-якого напрямку і навіть отримувати онлайн-консультацію. Деякі провідні постачальники медичних послуг, у тому числі Beth Israel Deaconess Medical Center, Пенсільванський та Стенфордський університети, використовують HealthKit для перенесення даних з мобільних пристроїв пацієнтів до офіційних лікарняних записів. Адресоване медикам програмне забезпечення призначене для організації управління приватною, груповою або багатопрофільною медичною практикою і, як стверджують творці HealthKit, «дозволяє не тільки зменшити адміністрацію – воно видаляє її, тому лікар можете зосередитися виключно на пацієнтах».
А що робити тим, хто самостійно виявив у себе відхилення в стані здоров’я, але не має часу для відвідування лікарні чи амбулаторії або не є настільки просунутим користувачем Інтернету, щоб приєднатися до програми HealthKit? Відвідати торговий центр! «Рітейлерські», або «роздрібні» чи «магазинні» клініки, – саме таке рішення сьогодні пропонують споживачам медичних послуг великі закордонні компанії роздрібної торгівлі.
Нещодавно на сайті агентства Bloomberg з’явилася стаття під назвою «Торговий центр майбутнього запропонує вечерю, кіно і колоноскопію» («The Mall of the Future Will Offer Dinner, Movies and a Colonoscopy»). У ній йдеться про те, що власники великих молів дедалі частіше передають торгові площі під заклади охорони здоров’я. Таку тенденцію пояснюють збільшенням популярності Інтернет-торгівлі (Amazon, AliExpress та eBay поступово витісняють з гіпермаркетів роздрібні магазини), а також старінням населення розвинених країн та зростанням потреб у доступній медичній допомозі.
У 2016 р. 40% американських споживачів скористалися послугами «роздрібних» клінік, їх кількість збільшилась на 47% і становить близько 3 тис. Очікують, що в подальшому до них щорічно звертатиметься 25 млн пацієнтів. Останніми роками відомі медичні центри, такі як Prime Healthcare або Vanderbilt University Medical Group, стали орендарями у великих торгових центрах. Нещодавно медичний центр Cedars-Sinai придбав приміщення площею 32 тис. квадратних фути в одному з молів мережі Runway в Лос-Анджелесі, на яких планується розмістити амбулаторні послуги, включаючи акушерсько-гінекологічні та педіатричні.
Під час презентації на конгресі Американської колегії керівників охорони здоров’я (American College of Healthcare Executives) у 2016 р. віце-президент компанії CVS Health (одного з найбільших у США постачальників рецептурних препаратів) повідомив про плани щодо подальшого розширення мережі рітейлерських клінік, яка вже зараз налічує 1135 підрозділів у 33 штатах.
Безперечною перевагою клінік, подібних до мережі RediClinic, MinuteClinic, Take, є доступність: вони відкриті цілодобово, у тому числі у вихідні дні, розташовані в аптеках, супермаркетах та інших роздрібних мережах – одна третина міського населення США мешкає в 10 хвилинах їзди від найближчої роздрібної клініки. Крім того, вони можуть надати медичні послуги швидше і за нижчою ціною, ніж традиційні заклади первинної допомоги. За опитуванням, майже 80% жителів США вважають якість надання медичних послуг у рітейлерських клініках не гіршою, ніж в офісі традиційного лікаря, близько 30% респондентів відповіли, що їхній досвід відвідування був «кращим» або «набагато кращим».
Найчастіше до подібних клінік звертаються пацієнти з різними видами болю, травмами, неускладненими запальними захворюваннями ЛОР-органів, сечовивідних шляхів, алергічними реакціями. Зазвичай прийом веде помічник лікаря (physician assistant) або дипломована медична сестра (registered nurse). Вони можуть провести огляд, виконати низку тестів або призначити необхідні обстеження, інтерпретувати їх, зробити щеплення, виписати ліки. У більш складних випадках хворого направляють до відповідного медичного фахівця або лікарні. Рітейлерські клініки найчастіше розташовані поряд з аптеками або в самих аптеках, тому призначений препарат можна одразу купити й отримати рекомендації щодо його прийому.
Згідно з дослідженням RAND Corporatio, візити до роздрібних клінік не замінюють відвідувань закладів невідкладної допомоги, але вони можуть створити у сфері медицини нову динаміку послуг «за потребою», спонукати споживачів більше піклуватися про своє здоров’я.
Цікаво, що не всі медичні працівники схвалюють відкриття подібних клінік. Учені з американської Академії педіатрії незадоволені тим, що в «магазинних» клініках часто не враховують сімейний анамнез, попередні алергічні реакції, проведені щеплення. На відміну від педіатрів експерти журналу Consumer Reports не заперечують можливість відвідувань «роздрібних» клінік, однак пропонують звертатися туди лише для отримання термінової медичної допомоги. При цьому вони вважають за необхідне, щоб пацієнти поінформували працівника клініки про всі медичні проблеми, ліки, які вони вживають, алергічні або інші несприятливі реакції під час застосування препаратів. Пацієнтам також рекомендують отримати в клініці медичний висновок з діагнозом і подальшими інструкціями та надати копію цих документів своєму лікарю. Проте, якщо всі ці рекомендації будуть виконані, чи відповідатимуть рітейлерські клініки своєму лозунгу «You’re Sick. We’re Quick» («Ви хворі. Ми швидкі»)?
Для тих хворих, хто позбавлений швидкого доступу до невідкладної медичної допомоги, потребує термінової консультації висококваліфікованого спеціаліста або просто бажає отримати медичну допомогу вдома чи прямо на роботі, продовжують розвиватися технології телемедицини. Їх розвиток стимулюють всюдисущі швидкісні Інтернет-комунікації, широке розповсюдження смартфонів і зміни стратегій страхування, які дозволяють вирішити проблеми з відшкодування витрат.
Телемедичні системи почали створюватися для забезпечення доступу до ресурсів охорони здоров’я людей, які проживають у віддалених районах: ще на початку 1900-х років мешканці Австралії використовували рації для отримання консультацій медиків з Royal Flying Doctor Service. У подальшому їх почали застосовувати військові медики: за допомогою телезв’язку лікарі передового медичного з’єднання мали можливість проконсультуватися з фахівцем, який знаходиться в будь-якому місці, включаючи військові госпіталі третього ступеня і лікарні для цивільних.
Дистанційне навчання та консультації, теледіагностика та телемоніторинг – сьогодні телемедицина стала глобальною платформою для дистанційних консультацій пацієнтів та обміну медичним досвідом. Так, 220 експертів організації «Лікарі без кордонів» (Doctors Without Borders) цілодобово відповідають на чисельні запитання щодо складних випадків захворювань у Нігері, Судані та інших країнах, а великі «лікарні без ліжок», такі як Регіональний медичний центр AtlantiCare (Атлантик-Сіті, Нью-Джерсі) та Mercy Health (Філадельфія, Пенсильванія), консультують мільйони пацієнтів.
За даними Американської асоціації телемедицини, торік більше 15 млн американців отримали дистанційну медичну допомогу; очікується, що в наступному році цей показник збільшиться на 30%. Передбачається, що цього року майже три чверті великих роботодавців пропонуватимуть віртуальні відвідування лікаря як пільги для співробітників, порівняно із 48% у минулому році.
Найбільша кількість консультацій припадає на пацієнтів відділень реанімації. Це пов’язано не тільки зі складністю ведення таких хворих, але й з тим, що на лікування цих 5% від загальної кількості стаціонарних пацієнтів припадає близько половини лікарняних витрат. Керуючись новими федеральними законами США, лікарні зацікавлені у зменшенні собівартості медичних послуг і звертаються до різноманітних відеочатів, електронної пошти та інших онлайн-комунікацій заради зниження витрат на утримання відділень інтенсивної терапії.
У мальовничому лісі поблизу м. Сент-Луїса розташований віртуальний центр Mercy’s Virtual Care Center, відкритий у жовтні 2015 р. Ця чотириповерхова «лікарня без ліжок» має штат із 300 лікарів і медсестер, які цілодобово забезпечують дистанційну підтримку відділень інтенсивної терапії, швидкої допомоги та окремих пацієнтів у 40 дрібніших лікарнях Америки. У підрозділі TeleICU лікарі за допомогою великих відеомоніторів та високочутливих двосторонніх відеокамер постійно слідкують за станом кожного пацієнта, миттєво визначають ознаки погіршення та звіряються з даними різноманітних діагностичних приладів, таких як пульсоксиметри, підключені до iPad. За потреби лікарі Mercy мають можливість збільшувати зображення на своїх моніторах настільки, що здатні навіть прочитати напис дрібним шрифтом на контейнері з розчином для внутрішньовенної інфузії.
Торік у відділеннях інтенсивної терапії лікарень, сполучених з Mercy, відзначено зниження середньої тривалості перебування пацієнтів на 30%, смертності – на 35%. «Це значить, що 1 тис. осіб, які могли померти, повернулися додому», – підкреслив Ренді Мур, президент Mercy Virtual. Крім того, згідно з даними урядового дослідження, співробітництво з Mercy дозволило партнерським лікарням заощадити 60 млн доларів за рахунок скорочення середньої тривалості перебування пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії та зниження витрат, пов’язаних із плинністю кадрів, технічною модернізацією.
Нещодавнє опитування, проведене Американською асоціацією медичних сестер, показало надзвичайно позитивну оцінку TeleICU медсестрами: вони відзначили надану можливість виконувати свою роботу легше і якісніше.
Телемедичні системи ефективно використовуються в хірургії, у тому числі для проведення інтраопераційних гістологічних або цитологічних консультацій: мікроскоп, поєднаний з телемедичною системою, дозволяє отримати консультацію клінічного патоморфолога, а встановлений діагноз висвічується на екрані монітора в операційній.
Останніми роками телетехнології почали використовувати й для активної участі в медичних втручаннях.
Робот-хірург Da Vinci – унікальний апарат для проведення хірургічних операцій – використовується в багатьох клініках у всьому світі. Ця система надає можливості хірургу за віддаленим пультом керування бачити у 3D-форматі з ефектом «реальної глибини» та багаторазовим збільшенням операційне поле, розташоване на будь-якій відстані, та управляти за допомогою джойстиків багаторуким роботом, який безпосередньо виконує операцію. В результаті хірург отримує можливість оперувати не двома, а чотирма руками, а точність його дій забезпечується завдяки усуненню ефекту природного тремтіння людських рук, використанню інструментів зі збільшеною свободою руху і можливістю трансформувати великі за амплітудою рухи джойстиків у точні маніпуляції на тілі пацієнта.
На сьогодні актуальними проблемами телемедицини є: недостатня захищеність конфіденційності пацієнта, питання відшкодування страхових коштів та оплати закордонних консультацій, забезпечення належного ліцензування лікарів, які надаватимуть консультації або проводитимуть «віддалені» втручання за кордоном, необізнаність пацієнтів щодо питань використання нових технологічних систем. За даними HealthMine, більше чверті американських споживачів не знають, у яких випадках доцільніше використовувати телемедичні послуги, а 39% опитаних досі не чули про телемедицину. Разом із тим 93% споживачів, які її використовували, відповіли, що це знизило їхні витрати на охорону здоров’я.
Розвиток технологій обіцяє, що телеконсультації незабаром будуть удосконалені завдяки створенню високоефективних комунікацій з використанням глобальної мережі волоконно-оптичних кабелів і супутників, а також відповідних протоколів обробки інформації, здатних за секунди передавати дані тисяч медичних документів. А поєднання можливостей телемедицини зі здібностями штучного інтелекту Watson відкриває воістину безмежні можливості – суперкомп’ютер компанії IBM допоможе в пошуку необхідної інформації в усіх базах даних, що зберігаються у хмарному сховищі Watson Health Cloud, полегшить встановлення точного діагнозу та проаналізує оптимальні способи лікування.
Програми для збору і аналізу даних діагностичних датчиків, «магазинні» клініки, телемедицина – ці сучасні тренди дозволяють задовольнити потреби все більшої кількості споживачів медичних послуг, підвищують доступність лікарської допомоги та розширюють можливості профілактики за рахунок удосконалення засобів моніторингу стану здоров’я.
Парадоксально, але водночас вони віддаляють пацієнта від лікаря, замість особистого спілкування пропонують комунікації в Мережі, замість персональних оглядів – посередництво фітнес-ґаджетів та діагностичних систем. Раніше при перших ознаках хвороби людина зверталася до фахівця, тепер багато хто починає з пошуку діагнозу та лікування в Інтернеті. Прогнозують, що в недалекому майбутньому пацієнти зможуть скористатися потенціалом медичного «супермозку» – штучного інтелекту. Головне – не нехтувати можливостями людського мозку і пам’ятати, що широкий вибір сучасних медичних технологій збільшує відповідальність кожного з нас за збереження власного здоров’я.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (400), лютий 2017 р.