5 лютого, 2017
К проблеме научно-смысловой корректности некоторых медицинских терминов
И.И. НикбергПоявление в лексиконе профессионального (и повседневного) общения специальных научных терминов и определений является закономерным процессом, сопровождающим становление и развитие любой науки и общественной жизни. Наиболее ярко этот процесс отразился в медицине. Уже в античные времена в ней использовалось примерно 250-300 терминов, со временем их количество существенно возрастало. По неполным данным, в настоящее время оно превышает 100 тыс. (Большой словарь медицинских терминов, 2013). Тем не менее далеко не все они свободно вошли в профессиональный лексикон, корректность некоторых формулировок вызывает критические замечания и возражения врачебного сообщества, а иногда становится предметом дискуссий.
В одном из исследований проблем медицинской терминологии (Кондратьев Д. К., Мелько Н. И., 2009) указывается, что в профильных словарях содержится около 10 тыс. медицинских терминов, которые полностью или частично можно отнести к числу немотивированных. О сложности этой проблемы говорит, в частности, и тот факт, что критике подвергается даже предложенное ВОЗ определение понятия «здоровье человека». Напомним его формулировку: «Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие заболевания и физических дефектов». Уязвимость этого определения очевидна – в нем содержится как минимум еще три понятия (термина), которые сами по себе неоднозначно трактуются, – «болезнь», «духовное» и «социальное благополучие». Здесь следует добавить, что помимо вышеупомянутого определения ВОЗ в медицинской литературе встречается еще более сотни определений понятия «здоровье», но ни одно из них не получило единодушного признания медицинского сообщества. К их числу относится и определение, предложенное автором данной статьи в книгах «Гігієна з основами екології» (2001), «Беседы о здоровье и здоровом образе жизни» (2007), «Очерки профилактической медицины» (2014) и др. Оно гласит: «Здоровье человека – это такое состояние организма, при котором выполнение индивидуумом всех его жизненно необходимых обычных, повседневных биологических, трудовых и социальных функций возможно без отклонения от нормальных возрастных физиологических параметров».
Говоря об этой проблеме, нельзя не привести и мнение языковедов (Кириллова Т. С., 1999, и др.), справедливо отмечающих отсутствие унифицированного подхода к определению понятия «здоровье», в то время как именно с этим понятием связаны все теоретические и практические проблемы охраны здоровья населения и перспективы развития здравоохранения, охраны окружающей человека среды и в целом – нашей планеты. Многие ученые согласны с логикой трактовки термина «здоровье» как «состояния организма, обеспечивающего оптимальное взаимоотношение с окружающей средой, которое выражается полноценным участием личности в общественной, трудовой и личной жизни».
Разумеется, проблема корректности формулировок научных медицинских терминов не ограничивается понятием «здоровье». Приведу пример сложного вхождения в медицинскую лексику сравнительно нового термина «эпидемиология неинфекционных заболеваний» («ЭНЗ»). Предложения об использовании этого термина поначалу вызвали резкие возражения и послужили поводом для международной дисскуссии.
Возражения критиков этого термина, исходившие в основном от «классических» эпидемиологов, гигиенистов и медицинских статистиков и некоторых клиницистов, базировались на утверждениях, что он не является оригинальным, не имеет четко обоснованной формулировки его цели, задач и методов, носит надуманный характер и просто механически заимствует хорошо известные понятия и приемы классической эпидемиологии инфекционных заболеваний. Между тем, как показала дискуссия, сами эти аргументы во многом оказались недостаточно обоснованными. Прежде всего было справедливо обращено внимание на то, что термин «эпидемиология» вовсе не избирательно связан с понятием «инфекционные болезни».
Исходное лингвистически-смысловое значение понятия «эпидемиология» вообще не связано с медициной. Оно происходит из сочетания греческих слов επιδημια – имеющее всеобщее (общенародное) распространение и λογος – учение. Применительно к медицине «эпидемиология» – это общемедицинская наука, изучающая закономерности возникновения и распространения заболеваний различной этиологии с целью разработки профилактических мероприятий, и в этом качестве является лишь общей характеристикой (оценкой) массовости какого-либо явления. Исходя из такого понимания этого термина он и оказался «привязан» к инфекционной патологии и вплоть до ХХ века воспринимался в неразрывной связи с ней, отражая массовость природы и механизма холеры, чумы, брюшного тифа, оспы и другой контагиозной патологии. В этом своем качестве термин стал прочно ассоциироваться с массовым возникновением и распространением (эпидемией) инфекционных заболеваний (ЭИЗ) и прочно вошел в медицинскую науку и практику в качестве самостоятельной научно-практической и учебной дисциплины.
Однако психологическая и фактическая «привязанность» термина «эпидемиология» только к инфекционной патологии вовсе не является серьезным аргументом против применения этого термина к массовым заболеваниям неинфекционной природы. Уже в первой половине ХХ века (и даже раньше) структура заболеваемости и смертности населения стала радикально меняться. При сохраняющейся опасности инфекционной патологии и необходимости ее целенаправленной профилактики удельный вес этой патологии значительно уменьшился, а доминирующее положение в современной структуре заболеваемости приобрели сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринологические (диабет), нервно-психические заболевания, бытовой и производственный травматизм и другая неинфекционная патология. В настоящее время неинфекционные заболевания в экономически развитых странах стали причиной более 70% всех случаев смерти. Эта очевидная тенденция и существенное возрастание медико-социальной роли патологии неинфекционной природы и привело к появлению и последующему признанию термина «эпидемиология неинфекционных заболеваний» («ЭНЗ»).
Следует с удовлетворением отметить объективность авторитетных специалистов в сфере профилактической медицины, вначале категорически возражавших против данного термина, но в ходе творческой дискуссии признавших частичную правоту своих оппонентов и логичность использования этого термина в науке и практике здравоохранения. Многие авторы справедливо отмечают, что переломным этапом в дискуссии о корректности термина «эпидемиология неинфекционных заболеваний» и применении его в отечественной медицине явилось мнение известного советского эпидемиолога академика В. Д. Белякова об адекватности и приемлемости термина «ЭНЗ», высказанное им в своем выступлении на 51-й сессии общего собрания АМН СССР (1984). Заметим, кстати, что о возможности использования некоторых принципов эпидемиологии в других дисциплинах говорилось и ранее. Так, например, в 1958 г. было предложено («Труды Молдавского НИИ эпидемиологии, микробиологии и гигиены», вып. 2, 1958) адаптировать классическую триаду выдающегося украинского ученого-эпидемиолога Л. В. Громашевского («возбудитель инфекции – механизм передачи – воспринимающий организм») для гигиенической характеристики влияния загрязнения атмосферного воздуха на окружающую среду и здоровье человека («Происхождение, виды и интенсивность загрязнения воздуха – условия и факторы, влияющие на их распространение, – влияние на среду обитания и здоровье людей в бытовых и других условиях»). В отношении сахарного диабета возможен, например, такой вариант указанной триады – «Известные и гипотетические причины и факторы риска возникновения диабета – экологические, природно-географические, этнические, бытовые и другие факторы, влияющие на условия распространения причин и факторов риска возникновения диабета – влияние этих причин и факторов на возникновение диабета в реальной совокупности различных возрастных, половых, профессиональных и других групп населения».
Вместе с тем следует отметить, что признание научно-смысловой корректности термина «ЭНЗ» несколько неожиданно повлекло за собой всплеск во многом искусственного отпочкования от «ЭНЗ» ряда новых терминов. Предметом дискуссии являются, например, следующие термины: «генетическая эпидемиология», «дескриптивная эпидемиология», «эпидемиология замкнутого круга», «экоэпидемиология», «этническая эпидемиология», «политическая эпидемиология», «фармакоэпидемиология», «полевая эпидемиология», «молекулярная эпидемиология», «ландшафтная эпидемиология», «клиническая эпидемиология» и другие производные от термина «эпидемиология», позиционирумые как отдельные науки (всего их около 30!).
В связи с этим, и по другим мотивам, ряд специалистов-эпидемиологов продолжают сохранять прежнее критическое отношение к применимости понятия «эпидемиология» к соматическим заболеваниям. Из числа недавних публикаций можно сослаться, например, на недавно (2016) опубликованную статью эпидемиолога из г. Ривно кандидата медицинских наук А. П. Резникова («Профілактична медицина», № 3-4 (25), 2015), где приводится ряд аргументированных возражений против целесообразности использования термина «клиническая эпидемиология»». Упомянутый автор, кстати, возражает против термина «эпидемиология соматических заболеваний», т. к., по его мнению, при этом происходит всего-навсего заимствование терминов, которыми оперирует самостоятельная медицинская наука «Эпидемиология», возникшая только в связи с распространением инфекционных заболеваний. Предметом дискуссии являются и другие термины, производные от термина «эпидемиология» и позиционирумые как отдельные науки.
Не желая ни критиковать, ни отстаивать право на существование отдельных составляющих этого списка, упомянем лишь те, в отношении которых довольно часто высказываются более или менее обоснованные замечания. К таковым относятся: «Клиническая эпидемиология», «Доказательная медицина», «Метаанализ» и др. Проблеме использования в медицине этих терминов посвящено много публикаций в отечественной и зарубежной научной литературе. Упомянем лишь несколько из них. Это статьи «Clinical epidemiology, a basic science for clinical medicine» (Sackett D.L, Haynes R.B, Guyatt G.H, Tugwell Р., 1991), «Клиническая эпидемиология: история становления и перспективы развития» (Брико Н. И., Полибин Р. В., Миндлина А. Я., 2008), «Эпидемиология как «общемедицинская», диагностическая и профилактическая наука» (Белов А. Б., 2012) и др. Приведем несколько выдержек из этих и некоторых других публикаций, формулирующих цели, задачи и методы «Клинической эпидемиологии». Итак, клиническая эпидемиология – это «наука, позволяющая осуществлять прогнозирование того или иного исхода для каждого конкретного больного на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения больных для обеспечения точности прогнозов», она «является разделом эпидемиологии, который позволяет разрабатывать стандарты диагностики, лечения и профилактики, основанные на доказательствах, и подбирать соответствующий алгоритм действий для каждого конкретного клинического случая». Необходимость клинической эпидемиологии обосновывается следующими соображениями:
- «в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть выражены через вероятности;
- эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных;
- поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам, ведущим к неверным заключениям;
- любые наблюдения, и клинические в том числе, подвержены влиянию случайности;
- чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок».
При этом главной целью клинической эпидемиологии является «внедрение методов клинического наблюдения и анализа данных, обеспечивающих принятие верных решений», «оптимизация процесса диагностики, лечения и профилактики в отношении конкретного пациента на основе результатов оценки лечебно-диагностического процесса с использованием данных эпидемиологических исследований».
Клиническая эпидемиология разрабатывает научные основы врачебной практики – свод правил для принятия клинических решений. Главный постулат клинической эпидемиологии таков – каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Клиническая эпидемиология является разделом эпидемиологии, который позволяет разрабатывать основанные на доказательствах стандарты диагностики, лечения и профилактики и подбирать соответствующий алгоритм действий для каждого конкретного клинического случая. Нельзя не отметить, что в понятие «клиническая эпидемиология» зачастую включают не специфические, присущие ей методы, позволяющие рассматривать «КЭ» как оригинальную, самостоятельную научную дисциплину, а методы, давно используемые в традиционной медицине. В качестве доказательства приведем выдержку из статьи, опубликованной в английском научном журнале (Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians Health Study. New Engl J Med 1989;321): «Исследование здоровья врачей показало, что прием низких доз аспирина (по 300 мг через сутки) предупреждает развитие инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин без ишемической болезни сердца (ИБС). Среди 11 037 участников исследования, случайным образом отобранных и получавших аспирин, число случаев ИМ было на 44% ниже, чем у 11 034 принимавших плацебо. После публикации результатов исследования клиницистам пришлось размышлять, назначать ли аспирин женщинам, лицам с множественными факторами риска и больным с диагностированной ИБС. Впоследствии анализ всех имевшихся в литературе данных показал, что аспирин эффективен и для этих групп». И еще одна выдержка: «Целью исследования была проверка снижения риска развития ИБС при регулярной физической тренировке. Программа физической тренировки проводилась среди рабочих и служащих завода. Частота клинических проявлений ИБС в группе пожелавших участвовать сравнивалась с таковой в группе отказавшихся от участия в программе. Клинические проявления ИБС выявлялись посредством регулярных добровольных обследований, включавших тщательный сбор анамнеза, регистрацию электрокардиограммы и общую проверку состояния здоровья. В группе лиц, проводивших физические тренировки, отмечено меньшее число клинических проявлений ИБС. Однако и курящих здесь было меньше».
Отметим часто встречающуюся, в т. ч. и в диссертационных работах, науковедческую оплошность – вместо «цели», в которой должен быть сформулирован конечный результат применения в исследовании тех или иных методов, перечисляются «задачи», использумые в исследовании. Именно такую подмену «цели» «задачами» мы наблюдаем во многих работах, посвященных «КЭ». При этом возникает вполне обоснованный вопрос: что в приведенных обоснованиях является принципиально новым в сравнении с тем, что и ранее, и сейчас применяется в рутинной практике опытных врачей-клиницистов? В этих определениях отсутствует главное – четко сформулированная цель и присущие отдельной науке оригинальные методы исследования (как правило, фигурируют известные и широко используемые методы, заимствованные из общих и других медицинских дисциплин). Вот почему ряд авторов (Олейникова Е. В., Зуева Л. П., Нагорный С. В., 2009, и др.) единодушны в мнении, что приведенные выше перечни «эпидемиологических» наук не являются самостоятельными, а представляют собой лишь часть (отрасль) уже сформированных и признанных научных дисциплин. В чем принципиальная разница между понятным по смыслу междисциплинарным термином «клиническое исследование» и, по сути, мало отличающимся от него термином «клиническая эпидемиология»? В одном из определений цель клинической эпидемиологии сформулирована таким образом – «разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок, что необходимо врачам для принятия правильных решений». Но разве такой подход не присущ традиционно любому ответственному клиническому исследованию? Является ли декларирование термина «клиническая эпидемиология» необходимым для «…принятия клинических решений в области диагностики, лечения и профилактики в отношении конкретного больного»?
Считаем уместным высказать свое отношение и к понятию «Проспективные (когортные)» медицинские исследования. Под ними понимают выявление роли факторов предполагаемого риска заболевания (группы заболеваний) на основе длительного наблюдения и статистической оценки результатов, например оценка влияния употребления кофе на причины возникновения диабета 2 типа, роли физической активности в возникновении ИМ и т. п. К оценке результатов подобных исследований следует подходить с осторожностью, т. к. в большинстве случаев статистическому анализу подвергается возможное влияние одного (двух) факторов, в то время как в реальной жизни на каждого человека влияет и много других факторов, которые не учитываются в анкетно-статистическом исследовании. Обсуждая критерии, позволяющие выделить какую-либо отрасль медицины в качестве отдельной науки (это относится и к диссертационным, и к другим крупным исследованиям), в качестве основания для осуществления подобного намерения следует назвать следующие обязательные условия: четкое и по возможности оригинальное определение конечной цели; перечисление задач, решение которых необходимо для достижения этой цели, а также перечисление (описание) заимствованных и оригинальных методов исследования.
Приведенные выше факты и соображения позволяют сформулировать такие выводы:
- Развитие медицинской науки и практики здравоохранения сопровождается неизбежным, и в большинстве случаев оправданным, появлением новых корректных медицинских терминов и понятий. Однако нередко среди них возникают и логично не обоснованные, не имеющие четко выраженных объектов, субъектов и цели исследований. В ряде случаев понятие «цель» подменяется перечнем «задач» и методов, зачастую просто заимствованных из других дисциплин. Во избежание появления подобных «новшеств», зачастую с большим скепсисом воспринимаемых медицинским сообществом и являющихся предметом обоснованных критических замечаний, соответствующие предложения должны быть предметом спокойного предварительного обмена мнениями и научной дискуссии. Результатом таких обсуждений и дискуссий явился, например, вначале отрицательно воспринятый, а затем одобренный и в настоящее время правомерно широко используемый в медицине термин «эпидемиология неинфекционных заболеваний».
- Одобрение и принятие медицинским сообществом базового термина «ЭНЗ» породило, тем не менее, во многом искусственно возникшую тенденцию «отпочкования» от нее ряда других понятий и терминов, в отличие от «ЭНЗ» не являющихся самостоятельными дисциплинами и лишь искусственно усложняющих традиционную структуру медицинской терминологии. В этом плане требуют дополнительного изучения и осмысления такие термины, как «клиническая эпидемиология», «ландшафтная эпидемиология» и некоторые другие. По мнению ряда авторов (Олейникова Е. В., Зуева Л. П., Нагорный С. В., 2009, и др.), которое мы разделяем, такие термины и сходные с ними нельзя считать названием самостоятельной науки, потому что они представляют собой лишь часть (отрасль) уже сформированных и признанных наук.
- Многие лингвисты справедливо отмечают, что погрешности медицинской терминологии продолжают оставаться серьезным препятствием при обмене научной информацией, ее машинной обработке, что делает проблему упорядочения и нормализации медицинской и экологической терминологии как никогда актуальной.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (398), січень 2017 р.