4 травня, 2017
Урология: происхождение и история
Как известно, урология (от греч. ονρον – моча и λογια – учение, наука) – это область клинической медицины, изучающая заболевания мочевыделительной системы. Урология изучает этиологию, патогенез, диагностику и лечение (как консервативное, так и оперативное) заболеваний мочевых путей как у мужчин, так и у женщин. В данном обзоре дана не только общая картина развития этой медицинской дисциплины, но и поднята такая неожиданная тема, как роль урологических заболеваний в истории. Ведь в самом деле – болезни и эпидемии сыграли «в перечне человеческих безумий, именуемых историей», значительно большую роль, чем принято считать, и многие события предопределили не исходы громких сражений, но невидимые глазу процессы, протекавшие в организме той или иной исторической личности. Об их влиянии на мир мы и поговорим сегодня.
Происхождение урологии
Урология стара как мир. Точнее, правильнее было бы сказать – стара как человеческая цивилизация, которая сама по себе является достаточно молодой. Так или иначе, но очевидно, что проблемы урологии родились вместе с людьми и в качестве таковых требовали разрешения уже «на заре времен». Например, «первый» известный нам камень в мочевом пузыре датируется 4900 годом до н.э. – он был «зафиксирован» египетским лекарем. Из того же Древнего Египта мы узнаем о практике обрезания или лечения камней мочевого пузыря. Шумерские и вавилонские источники говорят об исследованиях мочи, прямо связывая ее состояние со здоровьем человека. О профессиональных камнесеках (урологах) было известно уже в «легендарные времена» Гиппократа – ими были люди, умевшие удалять камни из мочевого пузыря промежностным доступом. Да и сам «отец медицины» в своих трудах указывал на важность изучения мочи в диагностике и назначении лечения при многих болезнях.
Великого грека «поддержал» его римский коллега Гален, живший многими веками позднее. Известный хирург и философ дифференцировал жидкую часть мочи и ее осадок. Автор «Трактата о сексуальной силе», великий персидский ученый и врач Авиценна, описал в нем диагностику, профилактику и методы лечения половых расстройств у мужчин. В других своих трудах им дано руководство к операциям камнесечения и создана техника катетеризации мочевого пузыря. Кроме того, великий перс первым выявил влияние возраста и личности (то есть характера) человека на цвет его мочи.
Рис. 1. Операция обрезания, Древний ЕгипетБежавший в Европу от обвинений в колдовстве североафриканский мусульманин, известный нам под именем Константина Африканского, в своих трудах, написанных им в Салернской врачебной школе, сумел суммировать имевшийся тогда опыт Востока и Запада в лечении мочеполовых болезней. Его трактат «De Instructione Medici» говорит о том, что моча лучше, чем пульс, дает представление о состоянии больного. Двумя веками позднее другой исследователь Бернард Гордон, тоже учившийся в Салерно, продолжил дело своих предшественников в работе «Lilium Medicinae».
Эпоха гуманистов, изучавших тело человека без средневековых предрассудков, открыла перед урологией новые возможности. Швейцарский хирург Пьер Франко в 1556 году успешно произвел операцию высокого сечения мочевого пузыря с извлечением камня у двухлетнего ребенка. Его миланский коллега Кардан после опорожнения гнойника в поясничной области из распавшейся почечной паренхимы извлек 18 камней и описал этот редкий случай.
Закончившего в середине XVI века университет в Алькала-де-Энарес Франциско Диаса некоторые ученые называют «отцом урологии», человеком, сумевшим выделить ее в отдельную медицинскую дисциплину. Практикующий врач, бывший по моде той эпохи еще и поэтом, сумел собрать крупнейшую медицинскую библиотеку своего времени, и потому нет ничего удивительного в том, что именно ему удалось придать новый импульс как теории, так и практике урологии. Диас не только еще раз сформулировал проблематику мочеполовых путей, но и предложил некоторые хирургические инструменты (аналог нашего катетера, кусачки для удаления камней мочеточника и т.п.), необходимые в практике врачей-урологов того времени.
Немало сделал для наполнения теоретической и практической базы урологии венецианский врач Франциско Паоло, известный практик литотомии. Со времен Гиппократа, часть «клятвы» которого свидетельствует о трудностях удаления камней, образующихся внутри почек, мочевого и желчного пузырей, хирургическим путем, никому не удавалось проводить эту чрезвычайно опасную и болезненную для пациентов процедуру с таким успехом. Методика оперативного вмешательства, практикуемая итальянцем, привлекла на рубеже XVIII-XIX веков внимание хирургов всей Европы.
Рис. 2. Мочевой катетер Франциско Паоло, 1588 г.К одной из важнейших дат в истории исследуемой нами науки можно отнести 1830 г., когда в Париже было открыто первое в мире урологическое отделение, заведующим которого стал «пионер доказательной медицины», французский хирург Жан Сивиаль.
В своих работах «Traite pratique et historique de la lithotritie» и «Traite pratique sur les maladies des organes genito-urinaires» Сивиаль обосновал изобретенный им метод операции камнедробления – литотрипсию, впервые проведенную им в 1824 г. От известной нам литотомии она выгодно отличалась отсутствием необходимости хирургического вмешательства. Статистика, приведенная в «Trailer les calculeux» парижской Академией наук, говорила сама за себя: послеоперационная смертность после литотрипсии составила 2,2%, тогда как при литотомии она достигла 18,8%. Еще большую славу новому методу принесла удачная операция, проведенная британским последователем литотрипсии Генри Томпсоном, излечившим с ее помощью бельгийского короля Леопольда I.
Во второй половине XIX века первую в мире операцию нефрэктомии произвел немецкий хирург Густав Симон, удаливший почку у больной с уретеро-вагинальной фистулой, недержанием мочи и мочевой инфекцией.
Немногим позже германский врач Максимилиан Нитце вместе со своим австрийским коллегой Йозефом Лейтером создали цистоскоп – устройство, предназначенное для эндоскопического исследования внутренней поверхности мочевого пузыря. В 1877 г. цистоскоп был продемонстрирован на трупе в Дрездене, а уже два года спустя состоялась успешная операция в Вене. Развивая свое изобретение, Нитце сумел в 1893 г. сделать первую в мире цистоскопическую фотографию. Надо отметить, что успех германских врачей стал венцом исследований и попыток в этой области, предпринимаемых с начала века.
Появление рентгена позволило урологам шагнуть еще дальше: в 1896 г., всего через год после знаменательного открытия профессора Вильгельма Рентгена, французский хирург Жан Гюйон сумел с помощью рентгенологического исследования обнаружить у пациента камень в почке. Его ученик Иоахим Альбарран не только разработал методику исследования функциональной деятельности почек, но и внес в конструкцию цистоскопа усовершенствование, дополнив ее специальным подъемником, что значительно облегчило рабочий процесс для всех врачей. Альбарран изложил свой практический опыт в оперативной хирургии мочевых путей в не потерявшем свое значение и по сей день труде «Medicine operatoire des voies urinaires».
Профессор Гюйон организовал французскую ассоциацию урологов, ставшую в начале ХХ века международной. Теперь, когда урологи всего мира могли обмениваться теоретическим и практическом опытом, изучение этой медицинской дисциплины встало на современные рельсы, приобретя известный нам всем вид урологической науки.
Роль в истории?
Как правило, смерть так называемых личностей, творящих историю, представляется людям окруженной ореолом героической борьбы. Кажется невероятным, чтобы «герои», определявшие судьбы целых стран и народов, могли бы сойти со сцены как-то иначе, нежели под звон мечей или треск мушкетов. Но, сколь бы прискорбным это кому-то не показалось, истина заключается в том, что болезни справлялись с человеческими замыслами и армиями намного лучше чего-либо другого. Не стали исключением и заболевания органов мочеполовой системы. Конечно, им далеко по масштабам до пандемий чумы или гриппа, но свою роль во многих событиях, носивших всемирно-исторический характер, они сыграли. Итак, давайте поговорим об этом.
Франция, вторая половина 1860-х гг., время бравурной Второй империи Наполеона III. Племянник «великого Наполеона», реставрировавший государство Бонапартов, стремительно теряет популярность как один из лидеров Европы, так и внутри Франции. Предпринимаемые им внешнеполитические авантюры, вроде Мексиканской экспедиции, явственно контрастируют с провалами: усиление идущей к объединению Германии бисмарковской Пруссии очевидно. На фоне этих дипломатических поражений набирает силу задавленная было либеральная оппозиция.
Императору как никогда требовалась ясная голова и сильная воля, но именно в этот момент он лишился того и другого. Источником беды стали урологические проблемы третьего Бонапарта. Стремительно ухудшавшееся здоровье Наполеона сумели скрыть от общественности и даже от правительства, но явственную утрату императором сил сохранять в тайне было невозможно. Ставшие хроническими приступы боли, вызванные заболеванием мочевой системы, император долгое время лечил горячими ваннами, и в этом следуя примеру основателя династии Бонапартов. Разумеется, подобный метод, наложившийся на пагубную привычку императора много и часто курить, не давал никакого эффекта. Наполеон слабел с каждым годом.
Наконец, заболевание достигло той стадии, когда отрицать его было уже невозможно – императора принялись лечить. Увы, применяемые врачами опиаты сыграли дурную шутку в истории Второй империи, лишив ее последних шансов на существование. В годы, предшествующие Французско-германской войне 1870-1871 гг., император Наполеон стал тенью себя прежнего – безразличным, сонным, казалось, будто он впал в летаргию. Прежде знавшие его как веселого и энергичного человека люди поражались апатичности и фаталистическому настрою французского императора.
Рис. 3. Английская карикатура, подчеркивающая ослабление позиций императораСобранный летом 1870 г. в величайшей тайне консилиум из четырех французских хирургов подтвердил данный ранее диагноз – речь шла о камнях. Но вопрос об операции, могущей покончить с болезненным состоянием Наполеона, не успел разрешиться – случившийся в июле дипломатический кризис и инцидент с Эмсской депешей привели к сползанию Франции в войну, погубившую империю.
Обсуждение причин указанной войны не входит в наши намерения, но для понимания всей трагичности роли императора в случившемся следует отчетливо понимать следующее: абсолютно не воинственный, в отличие от своего дяди, Наполеон III вовсе не лукавил, когда заявлял, что «империя – это мир». Он действительно не был «человеком войны», тем более такой, которая могла поставить на карту само положение Франции. Между тем именно со второй половины 1860-х гг. на Наполеона оказывалось неслыханное давление со стороны двора, общественных кругов и прочих «алармистов», желавших провести победоносную войну ради укрепления собственных позиций и «спасения династии». Бедного императора, безуспешно боровшегося с недугом, осаждала императрица Евгения, «требовавшая крови» во имя будущего ее сына-наследника; «патриоты», желавшие восстановить якобы поблекшую французскую честь в прежнем сиянии; оппозиция, использовавшая ослабление внешнеполитических позиций Франции в качестве аргумента во внутренних спорах.
Наполеон пытался бороться с этим течением, но, ослабев, безвольно поплыл по нему. Отправившийся к месту будущих славных побед, на фронт, он столкнулся с серией неслыханных разгромов французской армии, был окружен в Седане и после проигранного боя капитулировал со всем войском. Похожий на мертвеца император искал смерти на поле боя, но, не найдя ее, сдался. В Париже началась революция, Вторая империя пала. Плененный и свергнутый Наполеон отправился в изгнание, в Англию. Там врачи наконец-то провели долгожданную операцию, но сломленный император уже не имел сил бороться за жизнь и скончался вскоре после нее. Так уремия сыграла свою роль в судьбе одного из могущественных государств Европы и мира.
Восемнадцатый век в Российской империи называют «эпохой дворцовых переворотов», и это не случайно: умерший основатель этой империи оставил после себя довольно нестабильную систему престолонаследия, позволившую многочисленным придворным группировкам возводить или свергать тех или иных правителей империи. Возможно, если бы император Петр I процарствовал подольше, то он сумел бы лучше распорядиться собственным наследием, но судьба была неумолимой. И в этом случае речь пойдет об урологии, а именно – почечнокаменной болезни, предположительно осложненной уремией.
Собственно, в данном случае никакого сюрприза не было: царь, образ жизни которого был вообще весьма далек от здорового, о болезни своей знал, хотя, как и все обычные люди, о смерти не думал. Но случившийся как всегда «не вовремя» кризис привел хроническое заболевание к печальному завершению. Тем не менее это не означает, что Петр никак не боролся с собственным недугом.
Первые признаки начинающейся болезни император отметил еще во время Персидского похода, в 1722 г. Речь шла о дизурии – периодических острых задержках мочеиспускания. Через год она усилилась, усугубившись странгурией – затрудненным, учащенным и болезненным мочеиспусканием. Через два года после первых симптомов болезнь приняла непрерывно рецидивирующий характер.
«Европеизация Московии», приведшая в итоге к созданию Российской империи, привлекла в страну множество европейских специалистов, так что лечением Петра занимались такие выдающиеся врачи своего времени, как первый президент Российской Академии наук императорский лейб-медик Блюментрост и основатель Московского генерального госпиталя доктор Бидлоо.
Давшее первоначальный эффект лечение сыграло с императором дурную шутку. Поверив в свое полное выздоровление, он не изменил как своим дурным привычкам, так и мужеству: стояние по пояс в холодной балтийской воде во время операции по спасению севшего на мель бота привело к возникновению кризиса, спасти от которого медицина тех времен его не смогла.
Переохлаждение вызвало воспаление мочевого пузыря, перешедшего в гангрену на почве задержки мочи, вызванной обструкцией мочеиспускательного канала. Тяжелое протекание кризиса, усугубленного «антоновым огнем» (то есть гангреной), помешало императору отчетливо выразить свою волю относительно престолонаследия.
Рис. 4. Петр I на смертном одреА ведь именно Петр I после фактического убийства своего сына от первой нелюбимой жены установил такую систему, что только действующий правитель мог назначить себе преемника – никакого иного порядка наследования, помимо воли императора, не существовало. И именно теперь, когда от Петра с тревогой и надеждами ждали этой самой последней воли, силы оставили его.
Умирающий не дал никаких конкретных указаний на то, кто возглавит после него державу, и умер, оставив государство в опасном смятении.
Наступившая после смерти первого российского императора чехарда интриг и переворотов приостановилась в царствование Анны Иоанновны, на десять лет установившей в империи политическую стабильность. Впрочем, и ей предстояло воссесть на трон после нескольких месяцев упорной борьбы и фактического переворота, подробности которого мы приводить не будем.
В 1740 г. положение императрицы казалось (и действительно было) вполне стабильным. Не старая еще сорокасемилетняя Анна наслаждалась привычными забавами, как и прежде: охотой, стрельбой, наездничеством и грубыми забавами шутов. Ее племянница разрешилась от бремени сыном-наследником, и будущее династии Романовых считалось вполне определенным – императрице наследует Иван IV. Но этому не суждено было случиться.
Осенью того же года с тучной Анной Иоанновной прямо во время обеда случился приступ мочекаменной болезни, осложненной подагрой. Императрица, не желавшая признавать смертельность недуга, сгорела буквально за полторы недели: все это время ее «осаждал» всесильный временщик и главный мужчина в ее жизни – курляндский герцог Бирон, фактически управлявший Россией в ее царствование. Он молил занедужившую императрицу подписать завещание, делавшее его регентом при малолетнем Иване.
Анна Иоанновна, никогда не могущая отказать в чем-то своему любимцу, сопротивлялась достаточно долго, учитывая тяжесть ее состояния, но выдержать мольбы упавшего перед ней на колени Бирона не смогла. И подписала завещание, вскоре уйдя из жизни.
Казалось, что будущее империи определено на десятки лет – малолетний император, при родителях, не имевших особого веса среди российской элиты, должен был стать гарантией продления власти Бирона, но этого не произошло. Спустя какой-то месяц после начала его регентства временщик был свергнут и… обвинен в способствовании развитию болезни у покойной императрицы. Ему вменялось в вину то, что он, страстный лошадник, приучил к своим забавам и Анну
Иоанновну, а это-де самым плачевным образом сказалось на состоянии ее здоровья. Бирон, державшийся на следствии весьма мужественно, отвергал упреки в намеренности, отчасти соглашаясь в негативных последствиях увлечения императрицей конными забавами. Но весь этот политически-урологический сыск не принес счастья племяннице покойной, возглавившей теперь Россию в качестве «регентины» – государственный корабль, оставшийся без управления умелых рук Анны и ее фаворита, потерял управление. Пройдет совсем немного времени, и уже «регентина» в свою очередь будет свергнута толпой солдат во главе с будущей императрицей Елизаветой Петровной. А ведь сумей Бирон настоять на своем, отказав Анне в праве быть всегда рядом с любимым мужчиной, то императрица вполне могла прожить еще и пять, и десять лет, утвердив на престоле Брауншвейгскую династию, породнившуюся с Романовыми. «Небрежение» здоровьем государыни дорого стоило и России, и самому Бирону.
Если в первом из приведенных нами примеров речь действительно шла о влиянии на мировые процессы, то в отношении болезней Петра и его племянницы Анны этого сказать нельзя. Но, пожалуй, мы можем выделить в череде правителей Российской империи смерть одного монарха, несвоевременность которой оказала огромный эффект на всю нашу историю. Речь пойдет об императоре Александре III, правившем в последней четверти XIX века. Наследовавший убитому террористами отцу Александр во многом отступил от либеральных принципов его правления, придав своей власти отчетливо выраженный консервативный оттенок. Но зато в области внешней политики он показал себя способным на весьма неожиданные кульбиты: вопреки длящемуся с середины XVIII века союзу с родственной монархической Пруссией (объединившей после победы над Наполеоном III немецкие государства в так называемый Второй рейх) российский самодержец заключил союз с республиканской Францией, покорно слушая во время государственных визитов представителей нового союзника революционный гимн – «песнь против тиранов всего мира» – Марсельезу.
Несмотря на очевидную антигерманскую, и особенно антиавстрийскую, направленность франко-русского союза, император Александр, вошедший в историю как «Миротворец», не спешил связывать себя жесткими обязательствами, держа свои отношения с Францией на известном расстоянии. Возможно – кто знает? – он и вовсе бы отказался от этого союза в известный момент, но с императором произошел «казус», похожий на тот, что случился когда-то с Петром I – он не смог рассчитать длительности своей жизни. Невольно вспоминаются слова из произведения Булгакова «Мастер и Маргарита», о том, что человек не просто смертен, но смертен внезапно… Именно это произошло с Александром.
В свое время железнодорожная катастрофа (крушение императорского поезда) с участием Александра стала причиной того, что у царя, получившего травмы при падении, началась болезнь почек. Заболевание стремительно развивалось, сказываясь на общем состоянии императора. Приглашенный из Германии специалист, профессор Лейден, диагностировал у Александра нефрит – острое воспаление почек, настояв на переезде царя из сырого Санкт-Петербурга в теплый крымский климат Ливадийского дворца. Но было уже слишком поздно: испытывавший страшные мучения Александр угас в течение месяца после приезда в Крым. Вскрытие показало, что российский монарх скончался от хронического интерстициального нефрита с последовавшим за этим поражением сердца и сосудов, отягощенного геморрагическим инфарктом в левом легком.
Смерть царя обнажила столь часто встававшую перед российскими правителями проблему достойного наследника: старший сын и наследник Николай попросту не был подготовлен к предстоящей ему тяжелой роли. Отец слишком поздно занялся «государственным воспитанием» своего сына, ведшего до этого жизнь обычного гвардейского офицера.
В результате наследник, ставший последним российским императором Николаем II, осознал свою задачу не как лидера, способного направлять и управлять, а скорее как человека, обязанного сохранить наследие отца любой ценой. Иначе говоря, Николай некритически относился к доставшемуся ему положению империи, идя на уступки требованиям времени только в самом крайнем случае. Там, где его отец видел лишь тактический шаг, Николай усматривал незыблемое правило, борясь за сохранение прежнего порядка с характерным для него упрямством.
Это неизменно приводило нового царя к катастрофам, одной из наиболее чудовищных из которых оказалось некритическое отношение к франко-русскому союзу. Постепенно «самый абсолютный монарх
Европы» все больше и больше попадал под влияние Парижа, незаметно для себя отбросив сдержанную политику своего отца, использовавшего «французскую карту» лишь в качестве козыря в большой дипломатической игре. Расплата наступила в 1914 и 1917 гг. – вместе с падением династии Романовых закончилась и история империи.
Можно лишь предполагать, сумел бы Александр, скончавшийся в возрасте сорока девяти лет, предотвратить эти события, но очевидно, что неспособность его сына стала причиной гибели Российской империи.
Конечно, не стоит думать, что смерть той или иной личности, даже занимающей исключительно высокое положение, способна полностью изменить ход истории. Это невозможно. Но глупо отрицать тот факт, что историю делают люди. А люди – крайне хрупкие создания, нарушить душевное равновесие которых способна и легкая головная боль, и простуда. Что уж тут говорить о болезненных проявлениях, свойственных заболеваниям, которые связаны с урологией. Поэтому не случайно, что в развитых «цивилизованных» странах с такой тщательностью следят за состоянием здоровья президентов и министров: а вдруг действующий глава государства неспособен из-за болезни адекватно воспринимать ситуацию и ведет страну к катастрофе?! И наоборот, характерным признаком любой автократии является тайна за семью печатями в отношении здоровья «вождя» или «нацлидера». Примеры, приведенные в этой статье, хорошо иллюстрируют всю опасность такого подхода.
Хочется верить, что развитие медицины, в том числе и урологии, позволит человечеству максимально исключить влияния негативных факторов на состояние здоровья и, как следствие, на ясность ума людей, которым мы доверяем управление нашим обществом.
Подготовил Роман Меркулов