Тотальная панкреатэктомия при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы

22.03.2017
Дронов А.И. Дронов А.И.

В 1960 году в мире было описано всего 97 случаев выполнения тотальной панкреатэктомии (ТПЭ). Сегодня с каждым днем количество этих операций неуклонно растет. Так, при анализе данных реестра Национального института здоровья США с 1998 по 2006 гг. ТПЭ была выполнена 4013 пациентам, при этом количество больных, оперированных ежегодно, возрастало (в 1998 г. – 384, в 2006 г. – 494 пациента), а частота послеоперационной летальности снижалась (1998-2000 гг. – 12,4%, 2002-2006 гг. – 5,9%). В то же время в Украине эти операции выполняются крайне редко.

Несмотря на то что в настоящее время ТПЭ уже признана как опция для ряда клинических ситуаций, консенсус в отношении показаний к выполнению этой операции все еще не достигнут. На сегодняшний день самыми распространенными показаниями в онкологии являются:
1. Рак поджелудочной железы (РПЖ), особенно наследственные его формы (BRCA‑2 синдром, синдром Пейтс-Егерса, наследственный аденоматозный полипоз, наследственный неполипозный колоректальный рак, наследственная атипичная множественная меланома и др.). При этом, если у пациентов ≥3 прямых родственников имели в анамнезе РПЖ, риск его возникновения возрастает в 57 раз. Это заболевание передается аутосомно-доминантным путем, и ТПЭ рассматривается рядом авторов как адекватная профилактическая мера. При этом больным может выполняться одномоментная инсулярная аутотрансплантация.
2. Интрадуктальные папиллярно-муцинозные опухоли составляют около 3-5% от всех первичных опухолей поджелудочной железы (ПЖ); часто полностью поражают главный панкреатический проток. От 30 до 72% этих опухолей при детальном гистологическом исследовании представляют собой инвазивную или неинвазивную карциному. Кроме того, они часто сосуществуют с протоковой аденокарциномой ПЖ. Отмечен ряд случаев появления протокового рака культи железы после резекции по поводу интрадуктальной папиллярно-муцинозной опухоли. В связи с этим показания для ТПЭ при указанном виде опухоли расширяются.
3. Нейроэндокринные опухоли составляют 3-4% от общего числа. Проявляясь в синдроме множественной эндокринной неоплазии первого типа (MEN1), они характеризуются мультицентрическим ростом, в том числе в подслизистом слое дуоденум и хвосте ПЖ с высоким риском малигнизации, что является прямым показанием к ТПЭ.
4. Мультифокальное метастатическое поражение ПЖ. Встречается не чаще чем в 5% всей онкопатологии железы. Наиболее часто наблюдается при раке почки (примерно 50% всех метастатических поражений).

Материалы и методы
На клинической базе кафедры общей хирургии № 1 НМУ им. А.А. Богомольца, в Киевском центре хирургии печени, поджелудочной железы и желчных протоков им. В.С. Земскова (КГКБ № 10) с 2003 по 2015 гг. ТПЭ была выполнена 35 пациентам (женщин – ​16, мужчин – ​19; средний возраст больных – ​57,3±8,3 года). Гистологические виды и онкологическая стадийность опухолей у пациентов, которым была выполнена ТПЭ, представлены в таблице 1. У большинства оперированых больных отмечались осложнения опухолевого процесса (распад опухоли, кровотечение, непроходимость и др.). В таблице 2 представлен предоперационный статус пациентов. Более 2/3 из них имели клинически значимые симптомы. У пятерых пациентов по шкале ECOG статус был 2, у всех остальных >2.

nf,_ 1

nf, 2

Учитывая тяжесть предоперационного состояния многих больных, мы сочли необходимым поделить все выполненные нами панкреатэктомии в зависимости от общехирургических показаний на плановые и срочные (табл. 3). Это значительно упростило анализ отдаленных результатов.

nf, 3

В зависимости от сложности панкреатэктомии были поделены на комбинированные и некомбинированные. Среди комбинированных панкреатэктомий наиболее часто выполнялись тотальные дуодено-сплено-панкреато-гастрэктомии. Показанием к этому служило впадение левой желудочной вены в селезеночную вену или вовлечение первой в опухолевый процесс.
Объем лимфаденэктомии при протоковой аденокарциноме ПЖ варьировал. В случаях парааортальной лимфаденопатии он соответствовал расширенной радикальной лимфаденэктомии по классификации Сastelfranco Veneto, 1999.
В последнее время выделение ПЖ нами выполняется начиная от крючковидного отростка без транссекции перешейка. При этом достигается полная мобилизация порто-мезентериального сегмента воротной вены. По нашему мнению, удаление железы «en bloc» позволяет снизить риск локального рецидивирования.

Результаты
Послеоперационная летальность. В нашем исследовании в послеоперационном периоде умерли 7 больных, 5 из них были оперированы в срочном порядке, 4 из них выполнена комбинированная ТПЭ. Общая летальность составила 20% (7 из 35). Среди больных, оперированных в плановом порядке, послеоперационная летальность составила 6,7% (2 из 30).
Как видно из таблицы 4, все 5 пациентов, оперированных в срочном порядке, имели тяжелые осложнения в предоперационном периоде, что повлекло за собой декомпенсацию и смерть в течение 1 месяца после операции.

nf, 4

Два случая послеоперационной смерти плановых больных связаны: 1 – ​с некрозом культи желудка вследствие перевязки левой желудочной вены, атипично впадающей в селезеночную вену, что привело к блоку единственного оставшегося пути венозного оттока от желудка. Во втором случае больной умер от острой сердечной недостаточности, несмотря на адекватную коррекцию анемии до операции и отсутствие значимой интраопреационной кровопотери.
Осложнения. Общая частота послеоперационных осложнений составила 48,6% (17 пациентов). Из них 5 – ​это пациенты, которым ТПЭ была выполнена в срочном порядке. Таким образом, для плановых ТПЭ частота осложнений составила 40% (12 пациентов). Неспецифические послеопреационные осложнения учитывались начиная с 2 баллов по шкале Clavien-Dindo. Гастростазы определены согласно классификации ISGPS и считались только для 26 пациентов без гастрэктомий. Все осложнения представлены в таблице 5.

nf, 5

Выживаемость. Анализ выживаемости в нашем исследовании проводился путем построения кривой Каплана-Майера для 30 больных после плановых ТПЭ (рис.), так как все 5 больных, которым ТПЭ была выполнена в экстренном или срочном порядке, умерли в течение 30 дней после операции. Трехлетняя выживаемость составила 40% (12 пациентов), 5-летняя выживаемость – ​13,3% (4 больных). Медиана выживаемости – ​18 месяцев.

hbc

Основными метаболическими последствиями ТПЭ является тяжелая экзокринная недостаточность с синдромом мальассимиляции, нутритивными нарушениями, сахарный диабет со склонностью к гипогликемии, стеатогепатоз и стеатогеапатит.
Экзокринная функция ПЖ после операции отсутствовала у всех пациентов. Адекватной заместительной терапией является пероральный прием панкреатических ферментов до 400 тысяч ЕД (липазы) в сутки.
У всех больных после ТПЭ развился сахарный диабет 3 типа (по классификации ВОЗ), который характеризовался гликемической нестабильностью с частыми эпизодами постпрандиальной гипергликемии, с ночными гипогликемиями, редкими кетоацидозом, ангиопатиями и сравнительно невысокой потребностью в инсулине. На 4-й неделе послеоперационного периода при неосложненном течении доза инсулина составляла от 4 до 40 ЕД/сут. В среднем около 0,5 ЕД/кг/сут.
В случаях резкой гликемической нестабильности в послеоперационном периоде – ​6,7% (2 пациента) – ​была использована система постоянного мониторинга гликемии (CGMS), которая дает возможность выявить скрытые эпизоды гипогликемии и более адекватно оценивать течение диабета. Использование этой технологии позволило существенно улучшить степень компенсации сахарного диабета.
Кроме дефицита инсулина у больных после ТПЭ в развитии эндокринных изменений активную роль также играет дефицит глюкагона и панкреатического пептида (ПП). В этом заключается основное различие между панкреатогенным диабетом (ПД) и диабетом 1 и 2 типа. Считается, что больные ПД более склонны к тяжелым гипогликемиям и более резистентны к развитию кетоацидоза. В их плазме наблюдается более высокий уровень прекурсоров глюконеогенеза, включая аланин и лактат, что связано с отсутствием глюкагона. В отношении ПП предполагают, что он играет ключевую роль в индукции чувствительности гепатоцитов к инсулину и регуляции инсулиновых рецепторов. При ПД происходит дерегуляция инсулиновых рецепторов в тканях, что обусловливает индивидуальную чувствительность пациентов к заместительной терапии инсулином, более высокий риск гипо- и гипергликемий и, как следствие, приводит к сложностям в адекватном контроле гликемии. Предсуществующая патология ПЖ также может играть роль в контроле гликемии после ТПЭ. Недавние исследования показали, что у пациентов после ТПЭ по поводу хронического панкреатита диабет чаще имеет декомпенсированное течение.
Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) крови и частота гипогликемий наших пациентов после ТПЭ не отличались от таковых при диабете 1 и 2 типа и соответствовали таковым в других опубликованных наблюдениях. Все пациенты применяют продленный инсулин в сочетании с коротким инсулином препрандиально. Средняя суточная доза инсулина у таких больных составляет около 0,5 ЕД/кг.

Дискуссия
Первые ТПЭ были описаны еще в конце XIX века. Однако ТПЭ, после которой пациент выжил, получая заместительную инсулинотерапию, была выполнена впервые в 1943 году [1]. Без малого 60 лет разделяют в истории первый опыт выполнения этой операции от успешного ее результата! В 1950-х годах бытовало мнение, что им присущ мультицентрический характер. Причиной тому была высокая частота локальных рецидивов в культе ПЖ после резекций. Это побуждало ученых того времени к более широкому внедрению ТПЭ в хирургическую практику [2]. Кроме того, они полагали, что эта процедура позволяет повысить онкологическую радикальность хирургического лечения, а также избежать на то время очень частых и тяжелых осложнений, связанных с несостоятельностью панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции.
Тем не менее «успех» операции оказался непродолжительным. Результаты ТПЭ были признаны неудовлетворительными из-за неприемлемого уровня послеоперационных осложнений и летальности. Основными проблемами, которые приводили к этому, были панкреатогенный диабет, характеризующийся гликемической нестабильностью со склонностью к гипогликемиям, и экзокринная панкреатическая недостаточность. С 60-х по 80-е годы прошлого века высококачественные ферментативные препараты, необходимые для купирования экзокринной недостаточности, были еще недоступны (в Украине они оставались малодоступными вплоть до конца 1990-х годов). Таким образом, прогрессирующая потеря массы тела, диарея и мальабсорбция способствовали формированию кахексии со значительным снижением качества жизни, физической и социальной активности этих больных. Кроме того, эти же изменения значительно осложняли контроль гликемии у пациентов после ТПЭ. Стеаторея приводила к дефициту жирорастворимых витаминов, в особенности витамина D, что служило причиной развития остеопороза и жирового гепатоза. Совокупность указанных факторов сменила интерес, вызванный этой операцией в 1960 годах, на негативизм в 1980-1990 годах.
Кроме того, негативное отношение к ТПЭ было продиктовано отсутствием улучшения онкологической выживаемости больных РПЖ.
Тем не менее интерес к ТПЭ в последнее время усиливается благодаря многим факторам. Во-первых, развитие морфологии в последние десятилетия расширило наши представления о природе и биологических свойствах опухолей ПЖ. Инвазивная протоковая аденокарцинома ПЖ составляет от 85 до 90% всех злокачественных поражений ПЖ, является самой биологически агрессивной и, как следствие, ассоциируется с наихудшим прогнозом даже после радикальной резекции и адъювантной терапии. При этом диагнозе ТПЭ не приносит улучшения в выживаемости по сравнению с резекциями ПЖ. Однако такие опухоли, как внутрипротоковая папиллярно-муцинозная неоплазия с генерализованным поражением протока ПЖ, мультицентрические нейроэндокринные опухоли и изолированные множественные метастатические поражения ПЖ, являются менее агрессивными и прогностически более благоприятными. Обеспечение адекватного локального контроля посредством ТПЭ является обязательным условием в протоколе онкологического лечения этих больных. Более того, даже при протоковой аденокарциноме, в случае ранней диагностики (путем эндоскопической эксфолиативной (браш) биопсии протокового эпителия ПЖ) рака «in situ» или так называемой PanIN3-стадии дисплазии, а также генетически подтвержденных наследственных онкосиндромов (BRCA-синдром, синдром Пейтс-Егерса, наследственный аденоматозный полипоз, наследственный неполипозный колоректальный рак, наследственная атипичная множественная меланома и др.) ТПЭ может быть оправдана с точки зрения улучшения онкологической выживаемости [3].
Во-вторых, современные хирургические и анестезиологические технологии в комплексе с новыми подходами в диабетологии и заместительной энзимотерапией не только позволяют обеспечить более адекватный уход за больным в раннем послеоперационном периоде, но и обеспечивают ему достаточно высокое качество жизни в последующем.
Успех адекватного контроля гликемии поcле ТПЭ зависит от многих факторов. В первую очередь это раннее обучение и информирование пациента об особенностях ПД. Если вероятность ТПЭ в предоперационном периоде велика, то пациент должен иметь персональный глюкометр еще до операции. В состав мультидисциплинарной команды нашей клиники входит эндокринолог, имеющий опыт совместного с хирургами ведения пациентов после ТПЭ. Он консультирует больного перед операцией и сразу после перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии или начала энтерального питания. К этому моменту у пациента уже должна быть его «история сахаров», мониторируемая персональным глюкометром, начиная с момента экстирпации ПЖ. В арсенал эндокринолога также входит CGMS. Особенностью данной системы является имплантируемый на 3-5-й день в подкожную клетчатку брюшной стенки датчик уровня глюкозы, соединенный с компьютерным чипом. Это позволяет с помощью соответствующего программного обеспечения отслеживать гликемические кривые пациента и их корелляцию с приемом пищи и введением инсулина, что значительно упрощает контроль гликемии в сложных случаях, особенно при гнойно-септических осложнениях. Однако на протяжении последних 5 лет в условиях раннего обучения пациента необходимиости в применении CGMS у нас не было.
В отношении использования глюкагона на сегодняшний день четких рекомендаций не существует. В литературе есть данные об эффективности глюкагона в предотвращении постпрандиальной гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Заместительную терапию глюкагоном авторы проводили у малого количества пациентов после ТПЭ и сообщают, что при пропорциональном назначении глюкагона и инсулина у таких больных значительно улучшается утилизация гликогенных аминокислот, липидов и углеводов.
Еще одним довольно частым и серьезным осложнением после ТПЭ является стеатогепатит. Причина его развития является многофакторной, одним из основных патогенетических аспектов выступает снижение чувствительности гепатоцитов к инсулину, в том числе вследствие дефицита ПП. Сегодня продолжается активное изучение этой комплексной проблемы, а консенсус в отношении лечения стеатогепатита у больных после ТПЭ еще не выработан.
И все же сегодня ТПЭ выполняется довольно редко и число наблюдений пациентов после этой операции очень ограничено. Bhayani в 2013 г. анализировал общенациональную базу данных Американского колледжа хирургов США с 2005 по 2011 гг. В результате из 6314 плановых онкологических резекций ПЖ только 198 (3%) припадали на долю ТПЭ. Современные публикации, посвященные ТПЭ, насчитывают 25-198 случаев и представляют собой опыт одной или нескольких клиник за более чем 5-летний период [4].
В последнее время в литературе ТПЭ принято разделять на элективные (плановые, одноэтапные) и завершающие (completing) – ​выполняемые, как правило, по поводу осложнений со стороны культи уже оперированной ПЖ, либо при рецидивах в культе ПЖ. В силу малого количества наблюдений анализ результатов ТПЭ часто проводится на общей выборке пациентов, которая включает в себя как элективные, так и завершающие ТПЭ. Это, с одной стороны, позволяет повысить силу статистического критерия за счет увеличения числа наблюдений в выборке, но с другой стороны, эта выборка становится менее однородной. Как следствие, часто неудовлетворительные результаты завершающих ТПЭ, выполняемых при панкреонекрозах культи ПЖ, на фоне уже существующих хирургических осложнений (панкреатический свищ, гастростаз, постгеморрагическая анемия и т.д.) экстраполируются на результаты элективных ТПЭ. Это, на наш взгляд, способствует сохранению негативизма в отношении ТПЭ.
ТПЭ – ​это технически сложная хирургическая процедура. Однако для хирургов-панкреатологов, владеющих техникой дистальной и проксимальной резекции ПЖ и выполняющих не менее 25 этих вмешательств в год, ТПЭ не представляет особой сложности. При тщательном отборе пациентов для этой операции уровень послеоперационных хирургических осложнений и летальности не значительно отличается от таковых после резекций ПЖ. Итальянский опыт 65 ТПЭ, представленный Crippa [5], свидетельствует о 39% послеоперационных осложнений с нулевой летальностью. Клиника Мейо приводит свои данные о 99 ТПЭ с 32% осложнений и 5% летальности [6]. Muller сообщает о 124 элективных ТПЭ, летальность не превышала 5%, а осложнения – ​40%, хотя летальность после 23 завершающих ТПЭ, выполненных по поводу осложнений, достигала 39% [7].
Интересное, на наш взгляд, сообщение опубликовали американские коллеги [8]. Был проведен анализ послеоперационных осложнений у 64 пациентов после элективной ТПЭ с летальностью 1,6%. Осложнения оценивались путем вычисления так называемого постоперационного индекса морбидности (PMI). Этот интегральный показатель позволяет оценить не только частоту, но и степень тяжести и риски этих осложнений. Так, для их выборки риск осложнений после ТПЭ составляет 45,3%, при этом тяжесть осложнения составляет 33,3 по 100-бальной шкале. Необходимость выполнения сосудистой или мультивисцеральной резекции в ходе ТПЭ не оказывала влияния на PMI.
Последнее наблюдение противоречит данным Bhayani [9], которые свидетельствуют о 2-кратном увеличении частоты осложнений при расширении ТПЭ с вовлечением еще одного органа брюшной полости. Анализ осложнений проведен на 198 пациентах на протяжении 90 дней после операции. Летальность в этом исследовании составила 6,1%, а общий процент осложнений – ​44%. Наш опыт также указывает на тенденцию к увеличению частоты осложнений у больных с комбинированными ТПЭ.
К сожалению, на протяжении последних 20 лет, когда во всем мире возобновился интерес к ТПЭ, более того, эта операция уже заняла свою нишу в арсенале хирургического лечения внутрипротоковых папиллярно-муцинозных нейроэндокринных опухолей ПЖ, а также наследственных форм рака ПЖ и хронического панкреатита, социально-экономические условия в Украине не способствовали научно-практическому развитию хирургии. Как результат, несмотря на доступность практически всего необходимого спектра технологической и фармакологической поддержки для выполнения ТПЭ и адекватного послеоперационного ведения этих больных, сегодня упоминание об этой операции вызывает смятение и негодование многих ведущих украинских хирургов.
Мировой опыт доказал, что ТПЭ не только имеет право на существование, но и в ряде ситуаций является единственным средством лечения и продления жизни больному.

Выводы
Опыт нашей клиники показывает, что сегодняшний уровень развития хирургии в Украине позволяет внедрять эту процедуру в практику с удовлетворительными результатами, соответствующими мировым.
Для обеспечения успешной ТПЭ в наших условиях, что дает пациентам шанс на долгосрочную выживаемость с сохранением физической активности и социальной функции после ТПЭ, необходимо соблюдение следующих условий.
Тщательный предоперационный отбор пациентов, основанный не только на оценке основного диагноза, возраста, сопутствующей патологии, риска удаления соседних органов, но и психологической и финансовой готовности пациента и его родственников обеспечивать заместительную терапию и адъювантное лечение.
Обучение пациента особенностям панкреатогенного диабета, консультация опытного диабетолога в пред- и послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде обязательное совместное ведение больного мультидисциплинарной командой, включающей хирурга, гастроэнтеролога, эндокринолога, онколога, при необходимости психолога, диетолога и других специалистов + диспансерное наблюдение.

Литература
Rockey E.W. Total pancreatectomy for carcinoma: Case Report. Ann Surg 1943; 118: 603-611.
ReMine W.H., Priestley J.T., Judd E.S., et al. Total pancreatectomy. Ann Surg. 1970; 172: 595-604.
Bartsch D.K. Familial pancreatic cancer. Br J Surg 2003; 90: 386-387.
Bhayani N.H., Miller J.L., Ortenzi J., Kaifi J.T., Kimchi E.T., Staveley-O’Carroll K.F., Gusani N.J. Perioperative Outcomes of Pancreaticoduodenectomy Compared to Total Pancreatectomy for Neoplasia. J Gastrointest Surg (2014) 18: 549-554.
Crippa S., Tamburrino D., Partelli S., et al (2011) Total pancreatectomy: indications, different timing, and perioperative and long-term outcomes. Surgery 149: 79-86.
Billings B.J., Christein J.D., Harmsen W.S., et al. Quality-of-life after total pancreatectomy: is it really that bad on long-term follow-up? J Gastrointest Surg. 2005; 9: 1059-1066.
Muller M.W., Friess H., Kleeff J., Dahmen R., Wagner M., Hinz U., Breisch-Girbig D., Ceyhan G.O., Buchler M.W. Is there still a role for total pancreatectomy? Annals of Surgery. 2007; 246(6): 966-74.
Datta J., Lewis Jr R.S., Drebin J.A. et al. Quantifying the Burden of Complications Following Total Pancreatectomy Using the Postoperative Morbidity Index: A Multi-Institutional Perspective J Gastrointest Surg (2015) 19: 506-515.
Bhayani N.H., Kimchi E.T., Kaifi J.T., Staveley-O’Carroll K.F., Gusani N.J. Pancreaticoduodenectomy-multivisceral aresection adds morbidity: a NSQIP analysis. Surgery. 2013; in review.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Профілактика перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику: клінічні настанови

В Україні кожний десятий пацієнт із деформуючими артрозами різної етіології потребує заміни суглоба. При цьому число хворих, яких готують до протезування колінного суглоба у вітчизняних клініках, тільки за останні роки збільшилося вдвічі. Вкрай важливим при цьому є профілактика періопераційних ускладнень, особливо у пацієнтів із коморбідною патологією, які складають групу високого ризику. Пери­протезні суглобові інфекції є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба, показник п’ятирічної смертності від якого зіставний із таким серед пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд клінічних настанов експертів Європейської асоціації ­колінного суглоба щодо профілактики перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Від клінічних рекомендацій до клінічної практики: сучасні можливості знеболення в онкохірургії, паліативній медицині та амбулаторних умовах

Протягом життя 25-50% людей у світі страждають на больовий синдром. Біль є однією з основних причин втрати працездатності та низької якості життя. У рамках науково-­практичної конференції «AURA: щорічна школа медицини болю та ­знеболення», що відбулась у жовтні, спікери представили сучасні рекомендації й настанови в галузі лікування больового синдрому та особливості їх застосування у клінічній практиці....

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Консервативна терапія захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок

Європейське товариство судинної хірургії (ESVS) 2024. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд Рекомендацій Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) 2024 року щодо лікування захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок. ...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Рекомендації Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок (2023)

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок є одним із найпоширеніших захворювань, на яке страждають мільйони людей у всьому світі. Воно часто може бути причиною відчуття дискомфорту, болю, набряку в нижніх кінцівках, значно погіршуючи якість життя пацієнта. Крім того, варикозне розширення вен нижніх кінцівок може призводити до розвитку тромбозу, кровотечі та виразок шкіри, спричиняючи стійку втрату працездатності пацієнта. Представляємо до вашої уваги огляд ключових рекомендацій Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування ­варикозного розширення вен нижніх кінцівок...