22 березня, 2017
Особливості лікування пацієнтів зі змішаними виразками
Серед численних гнійно-некротичних захворювань нижніх кінцівок трофічні виразки займають особливе місце з огляду на їх значне поширення і складність лікування. Згідно з статистичними даними у країнах Європи і Північної Америки лише на венозні виразки нижніх кінцівок страждають щонайменше 0,8-1,5% населення, а у віковій групі старше 65 років цей показник становить близько 3,6% [1]. Тривалий перебіг захворювання та розвиток ускладнень часто призводять до довгострокової втрати працездатності та інвалідності.
Особливу актуальність представляють змішані трофічні виразки артеріальної та венозної етіології, для яких характерні певні труднощі як в діагностиці, так і в терапії. Адекватна хірургічна корекція порушень венозного та артеріального кровоплину та локальні пластичні втручання є загальновизнаними та найбільш ефективними методами лікування змішаних виразок, однак це далеко не весь арсенал терапевтичних заходів, здатних підвищити вірогідність загоєння виразки. Однак широкому колу практичних хірургів невідомі деякі дієві методи лікування венозних та змішаних виразок, ефективність яких було підтверджено даними доказової медицини. В межах VIII Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сухаревські читання», яка проходила минулого року в м. Києві, ці питання детально розглянув у своїй доповіді завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Іван Михайлович Гудз.
Згідно з визначенням хронічна виразка кінцівки – це виразка, яка не дає позитивної реакції на лікування протягом 3 місяців або не загоїлася протягом 12 місяців [2]. Трофічні виразки нижніх кінцівок можуть бути наслідком різних захворювань, що порушують локальну гемодинаміку на рівні артеріальної, венозної, а також лімфатичної систем. Найчастіше зустрічаються венозні виразки, зумовлені хронічною венозною недостатністю внаслідок варикозу вен або посттромботичної хвороби. Артеріальні виразки виникають на тлі облітеруючих захворювань артеріального русла.
За етіологічним чинником 50-70% виразок є венозного походження, 10-15% – артеріального та 15-30% – змішаного [3]. Змішані трофічні виразки виникають в результаті впливу кількох етіологічних чинників на процес виразкоутворення.
В діагностиці захворювань, що призводять до розвитку трофічних виразок нижніх кінцівок, надзвичайно важливо визначити стан місцевого кровотоку та оксигенації. З цією метою застосовують ультразвукове ангіосканування, ультразвукову доплерографію, рентген-контрастну ангіографію, визначення плече-гомілкового індексу, транскутанне визначення напруження кисню в тканинах тощо.
Ультразвукове ангіосканування вен нижніх кінцівок вважається золотим стандартом діагностики при венозних трофічних виразках. Це дослідження дає вичерпну інформацію про стан поверхневих, глибоких і перфорантних вен, а також їх клапанного апарату. На підставі результатів цього дослідження можна виконати картування неспроможних вен, визначити необхідність оперативного лікування та його об’єм. Вирішальним чинником розвитку трофічних виразок є статична і динамічна венозна гіпертензія, зумовлена клапанною недостатністю. Без її усунення застосування консервативних методів лікування не матиме бажаних результатів. Тому радикальним методом лікування венозної гіпертензії вважається хірургічне лікування.
Іншою важливою лікувальною складовою венозних виразок є компресійна терапія, яку проводять за допомогою медичного трикотажу. У разі наявності венозного рефлюксу компресія додатково забезпечує значне зменшення ретроградного кровотоку, усунення патологічної венозної ємності, зменшення набряку, поліпшує мікроциркуляцію. Доцільно призначати консервативне лікування веноактивними препаратами. Серед усіх наявних на сьогодні венотоніків (простий діосмін, рутозид, гідроксиетилрутозид, екстракт мускусу, гінкго білоба тощо) лише оригінальна мікроіонізована очищена фракція флавоноїдів характеризується сильною обґрунтованістю рекомендацій та найвищим ступенем доказовості (1В) у лікуванні венозних виразок.
Формування артеріальних виразок відбувається в результаті тяжкої ішемії тканини кінцівки, особливо в дистальних її відділах. Основною причиною ураження магістральних артерій кінцівки є облітеруючий атеросклероз. Клініка облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок досить інформативна. Характерними є скарги на відчуття похолодання кінцівки, підвищену втомлюваність при ходьбі, наявність постійного симптому «переміжної кульгавості».
У комплекс обстеження входять ультразвукове визначення різниці тиску на різних рівнях артерій нижніх кінцівок і плечової артерії; дуплексне дослідження аорто-клубово-стегново-підколінного сегмента; контрастна рентгено-ангіографія перерахованих сегментів кінцівки.
У випадку артеріальної виразки доцільно проводити реконструктивні втручання, ендоваскулярні втручання, консервативну терапію, спрямовану на усунення місцевої гіпоксії.
Досить часто у пацієнтів з трофічними виразками спостерігається поєднання венозної та артеріальної недостатності (змішані виразки). Зрозуміло, що лікування змішаних виразок має бути спрямоване на корекцію всіх ланок патогенезу, які призводять до формування виразки.
Ефективною опцією місцевого лікування трофічних виразок є shave-терапія, яка демонструє високу ефективність незалежно від етіології виразки. Принцип методу полягає в висіченні трофічної виразки спеціальним інструментом до здорових тканин. Після цього проводиться забір тонкого шкірного клаптя (0,3 мм) з іншої ділянки з його подальшою пересадкою на підготовлену рану. Загоєння складних трофічних виразок у такий спосіб відбувається протягом 2-3 тижнів.
При застосуванні цієї методики частка випадків успішного лікування венозних виразок може сягати 80% [4]. На жаль, методика shave-терапії поки що не набула значного поширення у нашій країні, оскільки багато центрів, що займаються зазначеною проблемою, не мають досвіду її проведення.
Системний аналіз, проведений в 2016 році, чітко вказує на те, що артеріальні та венозні виразки (а також виразки різного походження: діабетичні, травматичні тощо) можуть успішно лікуватися за допомогою аутодермопластики.
Особливо актуальним питанням є підхід до лікування виразок у тому випадку, коли корекція кровотоку є неможливою. Доцільність застосування компресійної терапії, яка демонструє гарний ефект при венозних виразках, у разі змішаних та артеріальних виразок є сумнівною. Але це стосується передусім постійної компресії, яка дійсно може призводити до погіршення артеріального кровоплину, особливо при порушенні прохідності артерій нижньої кінцівки. В той же час певні техніки компресії демонструють гарний результат навіть при вираженій ішемії.
H. Partsch запропонував у лікуванні венозних та змішаних виразок використовувати специфічну переміжну пневматичну компресію [5]. Зазначена методика полягає у швидкому підвищені тиску в манжеті до рівня 130 мм рт. ст., що змінюється подовженою фазою розслаблення.
Як не дивно, але метод пневматичної компресії успішно застосовують навіть у пацієнтів з критичною ішемією. За даними судинного хірурга W.A. Tawficк і співавт. (2013), застосування біомеханічних пристроїв для створення послідовної компресії у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок призвело до значного покращення оксигенації тканин [6]. Так, середній артеріальний тиск на великому пальці стопи ураженої кінцівки зріс з 19,9 до 35,42 мм рт. ст. При цьому середнє значення швидкості кровотоку в підколінній артерії збільшилося з 35,44 до 55,91 см/с. В результаті протягом 5 років спостереження лише у 6% хворих довелося виконати ампутацію нижньої кінцівки. У 63,5% пацієнтів захворювання протікало без виражених клінічних ускладнень.
Далі доповідач навів цікавий клінічний випадок лікування виразки нижньої кінцівки з власної клінічної практики.
Пацієнт 1952 року народження, людина творчої професії, в анамнезі паління та вживання алкоголю. В 2004 р. було встановлено діагноз: «Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок». З цього часу було проведено кілька оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок:
2004 – стегново-підколінне (до ІІІ сегмента) аутовенозне шунтування зліва;
2008 – тромбоендартеректомія із поверхневої стегнової артерії справа;
2010 – стегново-підколінне (до ІІІ сегмента) аутовенозне шунтування справа;
2012 – аутологічна реконструкція проксимального анастомозу справа з причини стенозу (взята велика підшкірна вена діаметром 3 мм);
2014-2015 – неодноразове стаціонарне консервативне лікування з приводу трофічних розладів та ішемії спокою обох нижніх кінцівок. Від подальших реконструктивних оперативних втручань хворий відмовляється, не дивлячись на наявність показів до їх виконання та можливості проведення.
У лютому 2015 пацієнта госпіталізували з приводу ішемії спокою та трофічних розладів на обох нижніх кінцівках. Дані КТ-ангіографії та дуплексного сканування глибоких вен свідчать про виражений рефлекс по підколінній вені. При поступленні хворого в стаціонар відмічалися виражені трофічні розлади, а саме: виразки великих розмірів на тильній поверхні правої стопи та на внутрішній поверхні лівої стопи.
Для загоєння виразок було вирішено провести shave-терапію. Передопераційна підготовка включала постановку перидурального катетера, внутрішньовенну інфузію Актовегіну та низькомолекулярний гепарин (еноксапарин) для профілактики венозного тромбоемболізму. Перелічені препарати були призначені не випадково.
Низькомолекулярні гепарини призначаються не лише з метою тромбопрофілактики. Доведено, що вони покращують загоєння виразок. Зокрема, M. Kalani і співавт. (2003) при проведенні рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження продемонстрували, що призначення дальтепарину прискорює загоєння хронічних виразок стопи та некрозів у хворих на цукровий діабет з оклюзією периферичних артерій [7].
Необхідність корекції місцевої гіпоксії робить доцільним призначення препаратів, здатних покращувати транспорт кисню до клітин. До таких препаратів належить Актовегін, на тлі прийому якого зростає поглинання кисню тканинами та покращується його утилізація, підвищується стійкість до гіпоксії. Також відомо, що препарат чинить інсуліноподібну дію – збільшує надходження глюкози до клітини, активує процеси її аеробного та анаеробного окислення, посилює обмін високоенергетичних фосфатів (АТФ, АДФ, фосфокреатиніну) [8].
Ефективність Актогвегіну щодо загоєння виразок було неодноразово доведено у рандомізованих дослідженнях. Показовим є мультицентрове рандомізоване дослідження з подвійним осліпленням L. Biland і співавт., в якому взяли участь хворі на хронічну венозну недостатність із трофічними виразками [9].
Тривалість лікування становила від 28 до 42 днів. Найкращі результати терапії було отримано в групах із застосуванням ін’єкційної форми Актовегіну, де загоєння чи виражене покращення спостерігалось у 40-48% пацієнтів. Найгірші результати терапії відмічались у групі плацебо. Автори зробили висновок, що застосування препарату Актовегін у складі комплексної терапії суттєво покращує результати лікування хворих з трофічними виразками венозного походження.
Таким чином, після виконання описаної вище передопераційної підготовки хворому було виконано shave-терапію. За словами доповідача, прикладання до очищеної поверхні виразки серветки, змоченої слабким розчином адреналіну, перед її закриттям шкірним клаптем суттєво зменшує крововтрату за рахунок судинного спазму та створює сприятливі умови для подальшого загоєння шкірного лоскута (що, власне, і було виконано в цьому клінічному випадку).
Після виписки пацієнт продовжив прийом таблетованого Актовегіну. Через місяць відбулося повне загоєння шкірного лоскута по внутрішній поверхні стопи та загоєння на 80% лоскута по зовнішній поверхні стопи.
Таким чином, обґрунтоване застосування консервативної терапії та хірургічних методик дозволяє досягти гарних результатів заживлення виразки. Саме така тактика дає змогу зберегти кінцівку у тому випадку, коли реконструктивні судинні втручання виконати неможливо або пацієнт відмовляється від їх проведення.
Підготував В’ячеслав Килимчук
Список літератури знаходиться в редакції.
UA/AVG/0317/0017
За підтримки ТОВ «Такеда Україна»